YAYASAN AT TARBIYAH AL ISLAMIYAH

MADRASAH IBTIDAIYAH ISLAMIYAH PESEN

Alamat : Jl.PUK Sumberrejo Kanor,Desa Pesen Kecamatan Kanor-Bojonegoro

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 037/PENG/IX/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUWARNO

NIP : -

Jabatan : Ketua Yayasan

Unit Organisasi : Yayasan At Tarbiyah Al Islamiyah

Kementerian / Lembaga : Kementerian Agama Kabupaten Bojonegoro Pemerintah Daerah

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa nama pegawai di bawah ini,

Nama : Budy Waluyo

NIP : 198401232005011001

Pangkat/golongan : Penata Muda/ IIIa

terdapat pada Daftar Hadir kerja PNS diperbantukan / dipekerjakan bulan September 2016 tidak
diberikan Uang Makan pada Satuan Kerja Madrasah Ibtidaiyah Islamiyah Pesen.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan se benarnya, apabila di kemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan .

Kanor, 30 September 2016

Yang membuat pernyataan,

SUWARNO
 YAYASAN AT TARBIYAH AL ISLAMIYAH
MADRASAH IBTIDAIYAH ISLAMIYAH PESEN
Alamat : Jl.PUK Sumberrejo Kanor,Desa Pesen Kecamatan Kanor-Bojonegoro

SURAT PERNYATAAN
NOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUWARNO

NIP : -

Jabatan : Ketua Yayasan

Unit Organisasi : Madrasah Ibtidaiyah Islamiyah Pesen

Kernen terian / Lembaga : Kementerian Agama Kabupaten Bojonegoro

Pemerintah Daerah

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa nama pegawai yang terdapat pada Daftar Hadir kerja PNS
diperbantukan / dipekerjakan bulan Juni 2016 tidak diberikan Uang Makan pada Satuan Kerja
Madrasah Ibtidaiyah Islamiyah Pesen.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan .

Kanor, 30 Juni 2016

Yang membuat pernyataan,

SUWARNO