PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARIJATAH KULON
Jl. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telepon. ( 0333 ) 632118
email: pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

PERJANJIAN KERJA SAMA

KEPALA PUSKESMAS PARIJATAH KULON
KABUPATEN BANYUWANGI
DENGAN
PT BIO CEHK
TENTANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DI PUSKESMAS PARIJATAH KULON
NO; 445/ /429.114.19/ 2017

Pada hari Kamis tanggal Dua Puluh Enam bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. SULISTYOWATI
NIP : 19700927 200701 2 016
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : UPTD Puskesmas Parijatah Kulon
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : SALEHUDIN
Alamat : Jln. Diponegoro No. 31 Genteng
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak, yaitu PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sadar dan tanpa
paksaan maupun tekanan dari pihak manapun, sepakat untuk mengadakan suatu ikatan
perjanjian kerja sama dengan ketentuan sebagai berikut :

BAB I
KETENTUAN UMUM
PASAL 1
Dalam perjanjian kerja sama ini yang dimaksud dengan :
a. UPTD Puskesmas Parijatah Kulon, sebagai PIHAK PERTAMA merupakan unsur
pelaksana pelayanan pembelian bahan laboratorium di UPTD Puskesmas Parijatah
Kulon
b. PT BIO CEHK sebagai PIHAK KEDUA, merupakan salah satu Instansi mandiri yang
melayani pembelian bahan laboratorium di UPTD Puskesmas Parijatah Kulon
 BAB II
DASAR dan TUJUAN
PASAL 1
Kerja sama ini didasarkan pada :
a. Kebutuhan bersama dalam rangka memberikan keuntungan dan kelancaran
pelayanan UPTD Puskesmas Parijatah Kulon tentang kegiatan pembelian bahan
laboratorium.

PASAL 2
Kerja sama ini bertujuan :
a. Untuk memudahkan pelayanan UPTD Puskesmas Parijatah Kulon tentang kegiatan
alat laboratorium.

BAB III
TANGGUNG JAWAB
PASAL 3
1. Tugas PIHAK PERTAMA, memberikan ketentuan persyaratan pelayanan pembelian
bahan laboratorium.
2. Tugas PIHAK KEDUA, memberikan pelayanan pembelian bahan laboratorium
dengan mutu yang berkualitas dan terjamin

BAB IV
HAK dan KEWAJIBAN
PASAL 4
1. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan hasil pelayanan pembelian bahan
laboratorium dengan mutu berkualitas dan terjamin.
2. PIHAK KEDUA berhak menentukan daftar harga sesuai dengan pembelian barang.
3. PIHAK KEDUA berhak memberikan perubahan harga sesuai dengan kenaikan dan
penurunan harga barang.

PASAL 5
1. PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar sesuai dengan daftar harga barang yang
telah disepakati
2. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pelayanan pembelian dengan mutu
berkualitas dan terjamin.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pemberitahuan daftar harga apabila
berubah.
 BAB V
KETENTUAN LAIN dan ATURAN PERUBAHAN
PASAL 6
Apabila terjadi hal hal yang tidak sesuai dengan kerja sama ini maka diselesaikan
dengan cara musyawarah kekeluargaan untuk mencapai kesepakatan.

PASAL 7
1. Dalam rangka mengevaluasi kerja sama ini, kedua belah pihak akan mengadakan
evaluasi sedikitnya 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.
2. Perjanjian ini berlaku untuk kurun waktu 1 (satu) tahun sejak di tanda tangani nya
kesepakatan ini dan dapat di ubah dan diperpanjang atas kesepakatan bersama.

BAB VI
PENUTUP
1. Bilamana terjadi dan atau kekeliruan dalam perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat
untuk meninjau kembali perjanjian ini.
2. Surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari Kamis tanggal Dua Puluh
Enam bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas dibuat rangkap 2 (dua) asli oleh
masing-masing pihak bermaterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama.

Ditetapkan di Parijatah Kulon

Pada Tanggal, 26 Januari 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas PT BIO CEHK
Parijatah Kulon

SALEHUDIN
dr. SULISTYOWATI
NIP.197009272007012016