INSTRUMEN MONITORING EVALUASI TAHUN 2014

PUSKESMAS : PARIJATAH KULON

TANGGAL : 12 AGUSTUS 2014

# Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) #

1. Apakah Puskesmas sudah membentuk Tim PPI ?

a. Sudah ....A....Puskesm
as
b. Belum ........Puskesmas

2. Bila Puskesmas sudah membentuk Tim PPI, apa mempunyai SK Ka Puskesmas ?

.A.......Puskesm
a. Sudah
as

b. Belum ........Puskesmas

3. Apakah Puskesmas mempunyai Susunan Tim PPI ?

a. Ada, terdiri : Ketua,Sekretaris,Anggota dan ada Tupoksi ....A....Puskesm

as
b. Tidak ada ........Puskesmas

4. Apakah Tim PPI Puskesmas mempunyai Tupoksi ?

a. Ada ........Puskesmas

b. Tidak ada ....B....Puskesm

as
5. Apakah Tim PPI Puskesmas mempunyai Rencana kerja ?

a. Ada ........Puskesmas

b. Tidak ada .....B...Puskesm

as
6. Apakah Puskesmas sudah membuat SOP PPI ?

a. Sudah : ~ SOP >4 A.Puskesma

s
~ SOP 2-4 ........Puskesmas

........Puskesmas
~ SOP <4
 b. Belum ada ........Puskesmas

7. Apakah Tim PPI Puskesmas sudah di bekali pelatihan tentang PPI ?

a. Sudah : - Dokter,bidan,perawat (3 unsur yang sudah di latih) ........Puskesmas

........Puskesmas
- 2 unsur yang sudah di latih

........Puskesmas
- 1 unsur saja yang sudah di latih

b. Belum .....B...Puskesm
as
8. Apakah Puskesmas mempunyai sarana cuci tangan sesuaai standart :

Wastafel
Air mengalir
SOP 7 langkah cuci tangan
Sabun untuk cuci tangan
Tissue/towel
....A....Puskesm
a. Sesuai standart (semua hal tersebut)
as
b. Kurang sesuai standart (3-5 ) ........Puskesmas

c. Tidak sesuai <3 ........Puskesmas

9. Apakah Puskesmas mempunyai APD (Alat Pelindung Diri ) ?

Sarung tangan
Masker
Kacamata Goggle
Pelindung Wajah
Respirator
Apron
Sepatu tertutup .....A...Puskesma
a. Lengkap s
........Puskesmas
b. Mempunyai 3-6 item diatas

........Puskesmas
c. Mempunyai <3 item diatas

10. Apakah Pusksmas sudah melakukan sterilisasi alat sesuai standart ?

.....A...Puskesma ........Puskesmas
s
 a. Sudah b. Belum

11. Apakah Puskesmas mempunyai instalasi pengelolahan limbah cair/padat yang menjamin
tidak ada terjadinya pencemaran lingkungan ?
...A.....Puskesm ........Puskesmas
a. Ya as b. Tidak

12. Apakah Puskesmas sudah melakukan penatalaksanaan linen (sprei ,sarung bantal dan
guling,handuk,dll) dengan perlakuan khusus :

Di rendam dengan air panas 70 C,minimal 25 menit.

Buang terlibih dahulu kotoran (mis.feses) ke toilet
Petugas yang menangani linen menggunakan APD

a. Ya ....A....Puskesma b. Tidak ........Puskesmas

s

13. Apakah di Puskesmas petugasnya resiko tinggi terinfeksi sudah di lakukan pemeriksaan
berkala minimal setahun sekali (terutama petugas UGD dan Laboratorium ?
........Puskesmas ...B.....Puskesma
a. Ya b. Tidak s

14. Apakah Puskesmas sudah menempel Leaflet / Pamflet tentang Etika Batuk ?

a. Ya ...A.....Puskesma b. Belum ........Puskesmas

s
* RAWAT INAP *

15. Apakah Puskesmas Rawat Inap sudah memisahkan perawatan penyakit menular dan tidak
menular ?

a. Ya ........Puskesmas b. Tidak ........Puskesmas

CATATAN : SETELAH DI ISI HARAP DI EMAIL KEMBALI (yankes_dinkesbwi@yahoo.com) PALING LAMBAT

HARI RABU TANGGAL 13 AGUSTUS 2014
-