KELUARGA SADAR GIZI (KADARZI)

No. Dokumen : /DT/II/2017

No. Revisi : 00
DAFTAR
Tanggal Terbit : 15 FEBRUARI 2017
UPTD TILIK
PUSKESMAS Halaman :1
SEPAUK

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah Petugas menetukan dan mencatat data sasaran
rumah tangga yang dikunjungi pada formulir?

2 Apakah Petugas memberikan informasi maksud dan tujuan

pendataan KADARZI?

3 Apakah Petugas melakukan pengamatan dan mengajukan

daftar pertanyaan indikator KADARZI?

4 Apakah Petugas mencatat/memberi tanda pada formulir?

5 Apakah Petugas memberi pesan dasar yang diperlukan

sesuai dengan hasil kunjungan

6 Apakah Petugas mengumpulkan formulir survey

KADARZI pada petugas giz?i

7 Apakah Petugas gizi melakukan entry data dan merekap

hasil survey KADARZI kemudian membuat
laporan hasil survey KADARZI?

CR = %
Sepauk,
Pelaksana/Auditor

(.........)
 KELUARGA SADAR GIZI (KADARZI)

No. Dokumen : /DT/II/2017

No. Revisi : 00
DAFTAR
Tanggal Terbit : 15 FEBRUARI 2017
UPTD TILIK
PUSKESMAS Halaman :1
SEPAUK
 KELUARGA SADAR GIZI (KADARZI)

No. Dokumen : /DT/II/2017

No. Revisi : 00
DAFTAR
Tanggal Terbit : 15 FEBRUARI 2017
UPTD TILIK
PUSKESMAS Halaman :1
SEPAUK