BAD

Registrasi Nasional (Pendaftaran Baru)

Anggota Biasa GAPENSI
Tahun 2017
DAFTAR ISIAN
01.00.00 DATA ADMINISTRASI :

01.01.00 Nama Perusahaan :

01.02.00 Nama Pimpinan Perusahaan :

01.03.00 Alamat Perusahaan :

Telepon/Fax :

Email Perusahaan :

01.04.00 Bentuk Perusahaan : PT/CV/PD/Firma/Koperasi (*)

01.05.00 Akte Pendirian/Akte Perubahan Terakhir

Notaris/Alamat :

Nomor/Tanggal :

01.06.00 Pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM :

Nomor/Tanggal :

Pengadilan Negeri :

Nomor/Tanggal :

01.07.00 Pengumuman dalam Berita Negara

Nomor/Tanggal :

01.08.00 Status Perusahaan : Pusat/Cabang/Perwakilan (*)

01.09.00 Besar Modal Perusahaan : Rp.

Terbilang ( )

01.10.00 Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yang dikeluarkan oleh Pemda setempat

Nomor/Tanggal :

01.11.00 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Nomor /Tanggal dikeluarkan :

17
 Daftar Isian Registrasi Nasional (Pendaftaran Baru) Anggota Biasa GAPENSI Tahun 2017

01.12.00 Nomor Pengusaha Kena Pajak (PKP)

Nomor / Tanggal dikeluarkan :

01.13.00 Nomor Registrasi Badan Usaha (NRBU)

Nomor / Tanggal dikeluarkan :

01.14.00 Keanggotaan dalam Asosiasi / Himpunan lain :

01

02

01.15.00 PERBANKAN

Nasabah dari (lampirkan Referensi dari salah satu Bank ybs)

No. BANK ALAMAT

01.16.00 Klasifikasi/Sub.Klasifikasi dan Kualifikasi yang dimiliki

01 Tahun 2015/2016

Klasifikasi : Sub.Klasifikasi : Kualifikasi :

Klasifikasi : Sub.Klasifikasi : Kualifikasi :

Klasifikasi : Sub.Klasifikasi : Kualifikasi :

Klasifikasi : Sub.Klasifikasi : Kualifikasi :

Klasifikasi : Sub.Klasifikasi : Kualifikasi :

Klasifikasi : Sub.Klasifikasi : Kualifikasi :

Klasifikasi : Sub.Klasifikasi : Kualifikasi :

Klasifikasi : Sub.Klasifikasi : Kualifikasi :

Klasifikasi : Sub.Klasifikasi : Kualifikasi :

18
Daftar Isian Registrasi Nasional (Pendaftaran Baru) Anggota Biasa GAPENSI Tahun 2017

02.Klasifikasi/Sub. Klasifikasi dan Kualifikasi yang dimohonkan (2016 / 2017)

Klasifikasi : B
Sub.Klasifikasi : Kualifikasi :
i
Klasifikasi : d Klasifikasi :
Sub. Kualifikasi :
a
Klasifikasi : n Klasifikasi :
Sub. Kualifikasi :
g
Klasifikasi : Sub. Klasifikasi : Kualifikasi :
:
Klasifikasi : Sub. Klasifikasi : Kualifikasi :
Klasifikasi : Sub. Klasifikasi : Kualifikasi :
Klasifikasi : Sub. Klasifikasi : Kualifikasi :
Klasifikasi : Sub. Klasifikasi : Kualifikasi :
Klasifikasi : Sub. Klasifikasi : Kualifikasi :

Klasifikasi : Sub. Klasifikasi : Kualifikasi :

02.00.00 DAFTAR NAMA DIREKSI dan KOMISARIS :

TGL/BLN/THN
No. NAMA DIREKSI TGL/BLN/THN No. NA M A KOM ISAR IS

03.00.00 DAFTAR PENGALAMAN KERJA PERUSAHAAN (Minimal 2 tahun terakhir)

NAMA PEMBERI NILAI KONTRANTOR UTAMA /

No. TAHUN
PROYEK/LOKASI PEKERJAAN KONTRAK SUB. KONTRAKTOR

04.01.00 PERSONALIA
04.01.00 Jumlah karyawan bulanan :
01 Karyawan tetap :
02 Karyawan tidak tetap :
03 Jumlah Karyawan yang pernah mengikuti
DIKLAT GAPENSI :
DIKLAT Kementerian PU-PR / Kementerian
Tenaga Kerja dan Transmigrasi :
04 Jumlah Karyawan yang memiliki SKT :
05 Jumlah Karyawan yang memiliki SKA :

19
Daftar Isian Registrasi Nasional (Pendaftaran Baru) Anggota Biasa GAPENSI Tahun 2017

05.00.00 DAFTAR PERALATAN

TAHUN
No. JENES ALAT JUMLAH KAPASITAS KETERANGAN
PEMBUATAN

................................................ 2017

PTICV/Firma/PD/Koperasi (*)

Dirut/Direktur/Manager/Ketua/Direksi/Komisaris (*)

Kepada yang bersangkutan diberikan Kartu Tanda Anggota Biasa KTAB) Nomor
Yang diterbitkan oleh BPD GAPENSI Provinsi :..............

Mengesahkan, Menyetujui,
Badan Pimpinan Daerah GAPENSI Provinsi Badan Pimpinan Cabang GAPENSI Kabupaten/Kota

Ketua Umum Ketua

Catalan :
1. Lampirkan rekaman.
2. Jika dianggap perlu ada tambahan keterangan seperti :
Perubahan pemilik dll, dapat dilampirkan dalam lembaran tersendiri.
3. Jika ada perubahan susunan Direksi / Komisaris, harap dilampirkan akte perubahannya.
4. Pengisian kolom 01.13.00 dan 01.16.00 tidak diharuskan bagi anggota yang belum memiliki SBU.
5. Tanda (*) = coret yang tidak perlu.

20