Formulir I

FORMULIR PENGISIAN PIK REMAJA ON LINE

Nama Kelompok PIK REMAJA :

Basis : Sekolah/Keagamaan/Organisasi Pemuda

Nama lembaga Pembina :

Alamat Lembaga :

Jalan / nomor / RT / RW :

Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten :

Provinsi :

Fax / Telpon :

Email :

Sumber Daya Manusia

1. Pembina : Orang

2. Ketua : Orang

3. Penanggung jawab Administrasi : Orang

4. Penanggung Jawab Program / Kegiatan : Orang

5. Pendidik sebaya terlatih : Orang

6. Pendidik seabaya tidak terlatih : Orang

7. Konselor sebaya terlatih : Orang

8. Konselor sebaya tidak terlatih : Orang

1
Materi KRR :

1. Seksualitas : Buku

2. Napza : Buku

3. HIV dan AIDS : Buku

4. Pendewasan Usia Perkawinan : Buku

5. Keterampilan hidup : Buku

6. AVA (Audio Visual Aid) : Buku

7. Panduan : Buku

Materi lainnya :

Sarana :

1. Ruang Khusus :

2. Papan nama :

3. Perpustakaan :

Sarana Lainnya :

Kepala OPDKB/ Kepala Sekolah/ .

NIP

2
 PROFIL PIK REMAJA / KUALITAS PIK REMAJA

NO CIRI CIRI TAHAPAN PIK REMAJA ADA TIDAK

Materi dan Isi pesan ( assets ) yang diberikan

1 TRIAD KRR dan Penundaan Usia Perkawinan (PUP)

2 Pendalaman materi TRIAD KRR dan Penundaan Usia

Perkawinan (PUP)

3 Pemahaman terhadap hak-hak reproduksi

4 Kecakapan hidup ( life skills )

5 Keterampilan advokasi

Kegiatan yang dilakukan

1 Kegiatan dilakukan di tempat PIK KRR

2 Bentuk aktifitas bersifat penyadaran ( KIE ) di tempat PIK

KRR

3 Menggunakan media cetak dan elektronik

4 Menggunakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan

formulir panduan PIK KRR

5 Kegiatan dilakukan diluar PIK KRR

6 Bentuk aktifitas bersifat penyadaran ( KIE ) di luar PIK KRR

a. Sosialisasi dan dialog interaktif KRR melalui radio / TV

b. Press Gathering

c. Pemberian informasi KRR oleh pendidik sebaya kepada

remaja ( seperti di pasar, jalanan , sekolah, masjid, gereja,

vihara, banjar dll )

d. Seminar KRR

3
 e. Road show ke sekolah, masjid gereja, vihara, banjar dll

f. Promosi KRR melalui TV, Radio, Surat kabar, majalah.

g. Pemberian informasi KRR dalam momentum strategi

(pentas seni, hari-hari nasional dan daerah, hari keluarag

nasional, hari remaja, hari anti narkoba, hari AIDS, kemah

bhakti paramuka, gerakan penghijauan)

h. Diskusi anti kekerasan dalam rumah tangga

i. Sosialisasi KRR bagi calon pengantin

j. Pemberian informasi KRR melalui mobil unit penerangan

7 Melakukan konseling KRR melalui sms, telpon, tatap muka

dan surat menyurat

8 Melakukan advokasi dan promosi PIK KRR untuk

mengembangkan jaringan pelayanan

9 Melakukan kegiatan-kegiatan yang dapat menarik minat

remaja

a. Pendampingan kepada remaja penyalaggunaan NAPZA,

hamil di luar nikah dan HIV Positif

b. Bedah Film

c. Pelatihan penyiapan karir (membuat lamaran pekerjaan,

kursus, bahasa inggris, brosing internet dll.

d. Lintas alam / out bound

e. Bimbingan Belajar (siswa SLTP dan SLTA)

f. Pendataan remaja yang mengalami resiko Triad KRR

(kehamilan yang tidak diinginkan, penyalahgunaan

NAPZA, HIV positif)

4
 g. Studi banding

h. Kegiatan ekonomi produktif( peternakan, pertanian,

menjahit, warung gaul, sembako, rental computer,

pemberian les privat, pembuatan pin sablon dll )

i. Olah raga (jalan santai, gerak jalan, bola volley basket,

senam) dan kesenian (music, drama, paduan suara, teater)

j. Presentasi pengalaman kegiatan KRR pada PIK KRR yang

baru dibentuk.

k. Aneka lomba ( pidato, drum band, lukis karaoke, karikatur,

seni islami, cerdas cermat, bedah kasus)

l. Kajian Islam

m. Pemberian penghargaan kepada pendidik sebaya dan

konselor sebaya

n. Jambore PIK KRR

o. Pelayanan pemeriksaan gigi dan konsultasi kecantikan

p. Integrasi kegiatan PIK KRR dengan pelayanan dasar

q. Pengelola PIK KRR mempunyai akses dan jaringan internet

(jaringan tidak harus di dalam PIK KRR) atau PIK KRR

telah memiliki jaringan internet sendiri

Dukungan dan Jaringan ( resources ) yang dimiliki

1 Ruangan khusus dan ruangan pertemuan

2 Memiliki papan nama

3 Struktur Organisasi

a. Pembina

b. Ketua

5
 c. Penanggungjawab administrasi

d. Penangungjawab program / kegiatan

4 Pendidik sebaya yang bisa diakses

5 Lokasi yang mudah diakses

6 Konselor sebaya yang dapat diakses

7 Jaringan kemitraan pelayanan medis dan non medis

8 Hotline / SMS konseling

9 Perpustakaan

10 Jaringan dengan :

a. Kelompok Remaja Sebaya

b. Orang Tua

c. Guru-guru sekolah

d. PIK KRR lainnya

11 Organisasi induk pembina PIK KRR

Pembina PIK REMAJA... . Ketua PIK REMAJA ... .

Kepala Sekolah ... .

NIP