RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT

TAHUN ANGGARAN 2018

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA

Unit : HCU

Exsisting Volume
Model/
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Kebetuh
Merk Tahun
Volume Kondisi Merk/model an
Perolehan
Modal
1 Kursi kursi lipat citose m2 2 rusak citose m2 2014 5
CREATIVE
2 Pulse Oxymetry Finger Oxymetry PC-66 1

3 Trolley Emergency 1
Lampu pemeriksaan
4 (Examination Lamp) 1

5 Nebulizer 1

6 Hecting set 1

7 X ray film viewer kecil 1

Philips,
8 Patient Monitor Hanleight 1
B-broun,
9 Infusion Pump Fresinius 1
 Exsisting Volume
Model/
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Kebetuh
Merk an

Exsisting
Model/
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Volume
Merk Tahun
Volume Kondisi Merk/model Perolehan
 Exsisting Volume
Model/
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Kebetuh
Merk an

Total Keb

Diketahui Oleh :
Pejabat Tanda
No Nama
Berwenang Tangan
Kepala Satuan
1
Pelaksana
Ka.SubBag TU/
2
Ka.Sie
Satuan Kisaran Harga Total Harga

unit Rp 500,000 Rp 2,500,000

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Satuan Kisaran Harga Total Harga
Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Satuan Kisaran Harga Total Harga

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Satuan Kisaran Harga Total Harga
Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Total Kebutuhan Anggaran

Jakarta, .
Penanggung Jawab

Nama

NIP
 RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT
TAHUN ANGGARAN 2018
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA

Unit : HCU

Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model

Barang/jasa

MONITOR BED + Philips 2 Kurang Baik

MANSET PEDIATRIC UTAS UM-300,
HENTLEIGH
COMPACT
1 1000

kaca film untuk

jendela 6X3 M
2
MEJA KERJA
PERAWAT (ADA
3 LACI)

KURSI BERODA
(MOBILE) kecil
4
LEMARI DINDING 3
PINTU (NEMPEL DI
DINDING)
5

TROLLEY
EMERGENCY ADA
LACI (RODA KARET)
6

BRIKET UNTUK
MONITOR
7

8 BRANKAR

9 WASKOM MANDI

TROLLEY WASKOM
MANDI
10
GORDEN PEMISAH
BAHAN ANTI
DARAH
11

12 SPREI
13 BAJU PASIEN
GELAS UKUR URINE
2000
14

15 SELIMUT

16 WASLAP

17 foto viewer

18 SET GV
GELAS UKUR URINE
19 2000 CC

20 SARUNG BANTAL

21 infuse pump
22 cpr board
REGULATOR UDARA
23 TEKAN

24 KESET

25 KULKAS
WASTAFEL DAN
KERAN MEDIS
26

27 PRINTER

28 presure bag

29 EXHAUST

Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model
stetoskop anak dan
30 dewasa

31 MORTIR
BENGKOK/PIALA
32 GINJAL

33 MONITOR SENTRAL

34 syringe pump

35 pispot plastik
 36 termometer digital

37 pintu geser

38 partisi kaca

39

To

Diketahui Oleh :
Pejabat Tanda
No Nama
Berwenang Tangan
Kepala Satuan
1
Pelaksana
Ka.SubBag TU/
2
Ka.Sie

Disetujui oleh :
Pejabat Tanda
No Nama Diterima oleh :
Berwenang Tangan
1 Ka.SubBag TU Disetujui oleh :

2 Direktur

Petunjuk pengisian
Kolom Nama
Barang/jasa : Di isi dengan nama barang/jasa yang dibutuhkan
Kolom Spesifikasi : Di isi dengan spesifikasi keterangan barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Model/merk : Di isi dengan model/merk barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Volume : Di isi dengan jumlah volume barang yang dibutuhkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Satuan : Di isi dengan satuan volume barang dari kolom nama barang/jasa

Kolom Kisaran Harga : Di isi dengan kisaran harga barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Total Harga : Total harga dari volume x kisaran harga
Kolom Sumber
Anggaran : Di isi oleh bagian perencanaan
ARANG UNIT
2018
AH JAGAKARSA

hal.1

ng
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan Sumber
Tahun Anggaran
Perolehan

2014 1

Rp -

3
Rp -

1
Rp -

2
Rp -

1
Rp -

Rp -

1
Rp -
1 Rp -
4 Rp -

2
Rp -

5
Rp -
20 Rp -
 20 Rp -

1
Rp -
20 Rp -
200 Rp -
1 Rp -
1 Rp -

1
Rp -
20 Rp -
2 Rp -
1 Rp -
1
Rp -
12 Rp -
1 Rp -

1
Rp -
1 Rp -
1 Rp -
1 Rp -

Rp -

Paraf Kasie

hal. 2
ng
Sumber
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan
Tahun Anggaran
Perolehan

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Total Kebutuhan Anggaran

Jakarta, .
Penanggung Jawab

Nama

NIP

terima oleh :
 setujui oleh :

m nama barang/jasa

ma barang/jasa
--> Di isi tahun

Keterngan
 --> Jika permintaan hanya 1
halaman tidak perlu verifikasi paraf
kasie, akan tetapi langsung diisi
dengan format tanda tangan
dihal.2

Keterngan
--> Di isi tanggal pembuatan

--> Jika RKBU lebih dari 2 hal, hal

ke dua sd satu hal sebelum hal
terakhir format tanda tangan diisi
dengan verifikasi paraf kasie seperti
dihal.1
 RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT
TAHUN ANGGARAN 2018
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA

Unit : HCU

Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model

ART
1 Baterai A Sepasang Alkaline 4 BAIK Alkaline

2 Baterai AA Sepasang Alkaline 6 BAIK Alkaline

3 Baterai AAA Sepasang Alkaline 4 BAIK Alkaline

4 Senter 1 BAIK ABC

Tissue Facial (Muka)
5 Refill isi 250 Sheet Paseo 0 BAIK Paseo

Tissue Towel Kotak /

6 Tisu Toilet Kotak Tessa 5 BAIK Tessa

7 Handsoap Refil Detol 2 BAIK Detol

Sunlight Refill Kecil

8 @85ml sunlight BAIK sunlight

Pengharum Ruangan
Spray / Stella Air Stella Air
9 matic Matic BAIK Stella Air Matic

10 Kamper isi 5 Swallow BAIK Swallow

Baterai Termometer
11 @Pcs Alkaline BAIK Alkaline

12 Aqua Galon Aqua BAIK Aqua

13 Bayclin Bayclean BAIK Bayclean

14 HIT Spray HIT Spray BAIK HIT Spray

15 Stella Gantung Sachet Stella BAIK Stella

16 Cermin Sedang Lion Star BAIK Lion Star

17 Termometer Ruangan Corona Omron

 pengharum Ruangan
Spray / Stella Air Stella Air Stella Air
18 otomatis Otomatis BAIK Otomatis
Emergency
19 lampu emergency Light Delta

20 Detol instant sanitizer Detol BAIK Detol

Poly Medical, Poly Medical,

21 Trolly Tindakan mak BAIK mak

lemari tempel di
22 dinding 4 set/4 pintu BAIK Olympic
handel sanitizer
23 tempat tidur BAIK Krisbow

Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model
 To

Diketahui Oleh :
Pejabat Tanda
No Nama
Berwenang Tangan
Kepala Satuan
1
Pelaksana
Ka.SubBag TU/
2
Ka.Sie

Disetujui oleh :
Pejabat Tanda
No Nama Diterima oleh :
Berwenang Tangan
1 Ka.SubBag TU Disetujui oleh :
2 Direktur

Petunjuk pengisian
Kolom Nama
Barang/jasa : Di isi dengan nama barang/jasa yang dibutuhkan
Kolom Spesifikasi : Di isi dengan spesifikasi keterangan barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Model/merk : Di isi dengan model/merk barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Volume : Di isi dengan jumlah volume barang yang dibutuhkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Satuan : Di isi dengan satuan volume barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Kisaran Harga : Di isi dengan kisaran harga barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Total Harga : Total harga dari volume x kisaran harga
Kolom Sumber
Anggaran : Di isi oleh bagian perencanaan
ARANG UNIT
2018
AH JAGAKARSA

hal.1

ng
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan Sumber
Tahun Anggaran
Perolehan

2016 24 Pasang Rp 10,000.00 Rp 240,000

2016 24 Pasang Rp 10,000.00 Rp 240,000

24
2016 Pasang Rp 13,000 Rp 312,000

2016 1 PCS Rp 30,000 Rp 30,000

50
2016 Pack Rp 9,500 Rp 475,000

250
2016 Pack Rp 21,000.00 Rp 5,250,000

48
2016 Sachet Rp 16,500.00 Rp 792,000

12
2016 sachet Rp 2,500 Rp 30,000

36
2016 Botol Rp 25,000 Rp 900,000

24
2016 Pack Rp 13,500.00 Rp 324,000

12
2016 pcs Rp 20,000.00 Rp 240,000

48
2016 Galon Rp 17,000 Rp 816,000

12
2016 Botol Rp 18,000 Rp 216,000

24
2016 Botol Rp 26,000 Rp 624,000

36
2016 Sachet Rp 9,000 Rp 324,000

2016 1 Pcs Rp 25,000 Rp 25,000

1
2016 Pcs Rp -
 2
2016 buah Rp 79,000 Rp 158,000

2016 4 pcs Rp 325,000 Rp 1,300,000

24
2016 botol Rp 34,000 Rp 816,000

1
2016 Rp 420,000 Rp 420,000

4
2016 Rp 1,150,000 Rp 4,600,000
3
2016 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Paraf Kasie

hal. 2

ng Sumber
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan Anggaran
Tahun
Perolehan
Rp -

Rp -
Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Total Kebutuhan Anggaran

Jakarta, .

Penanggung Jawab

Nama
NIP

terima oleh :
setujui oleh :

m nama barang/jasa

ma barang/jasa
--> Di isi tahun

Keterngan
 --> Jika permintaan hanya 1
halaman tidak perlu verifikasi paraf
kasie, akan tetapi langsung diisi
dengan format tanda tangan
dihal.2

Keterngan
--> Di isi tanggal pembuatan
--> Jika RKBU lebih dari 2 hal, hal
ke dua sd satu hal sebelum hal
terakhir format tanda tangan diisi
dengan verifikasi paraf kasie seperti
dihal.1
 RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT
TAHUN ANGGARAN 2018
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA

Unit : HCU

Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model

ATK

Amplop Putih Besar

1 Uk. 110x230 mm Garda 2 baik Garda

Binder Clip sedang

2 @isi 12 no. 111 Kenko 7 baik Kenko

3 Bindex Box File Bindex 0 baik Bindex

Buisness File / Map
4 Sneil Data Flex 3 baik Data Flex

5 Buku Expedisi Sukhoi 2 baik Sukhoi

Buku Folio AA 200

6 (Garda) Garda 4 baik Garda
Buku Kwarto / Kwarto
7 Book (Garda) Garda 2 baik Garda

8 Buku Tulis 0 Sidu

9 Folio A3 Paper One 0 Joyco

10 Gunting kecil Kenko Joyko 1 baik Kenko Joyko

Isi Staples Kecil No. 10
11 isi 20 box max 5 baik max

Label Tom & Jerry

12 No.121 T&J 5 baik T&J

13 Pensil Faber Castle 2b Faber Castle 5 baik Faber Castle

Post It / Label Set

14 @Pack (Pronto 653) Pronto 653 3 baik Pronto 653

Post It / Label Set

Warna Warni @Pack
15 Pronto Cube Pronto Cube 1 baik Pronto Cube

16 Pulpen Hitam Standar Standar 1 baik Standar

17 Kertas HVS A4 0 Paper one

18 Tipe-Ex Kenko Kenko Joyko 5 baik Kenko Joyko

 19 Trigonal Clip No. 3 Kenko Joyko 5 baik Kenko Joyko

20 Cutter Besar Kenko Joyko 1 baik Kenko

21 Pulpen Warna Biru Standar 1 baik Standar

Spidol Kecil Snowman

22 Hitam snowman 2 baik snowman

23 Pulpen 4 Warna joyko 1 baik joyko

24 Bak Stample joyko 1 baik artline

25 Stabilo Kuning joyko 5 baik joyko

26 Buku Folio AA 100 Garda 1 baik Garda

Label Tom & Jerry
27 No.127 T&J 3 baik T&J

Label Tom & Jerry

28 No.109 T&J 3 baik T&J

Amplop coklat @pack

29 kecil Garda 1 baik Garda

30 Karbon @lembar sailing boat 1 pack sailing boat

Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model

31 Solasi Besar lion lion

Spidol permanent
artline 70 (White
32 Board) artline 3 baik artline

Tinta stemple warna

33 ungu piramid 1 baik joyko

34 Cap stempel RS

35 pembolong besar Kenko

Printer Epson
36 printer L355

37 stiker sign here joyko 2 baik joyko

38 double tip joyko 1 baik joyko

clear holder (biasa) clear sleeve
39 clear sleeve F4 F4 1 baik clear sleeve F4
 Binder Clip sedang
40 @isi 12 no. 155 1 baik kenko

41 cap verifikasi

42 rak kertas olympic

43 penggaris kecil 30 cm joyko 1 joyko

To

Diketahui Oleh :
Pejabat Tanda
No Nama
Berwenang Tangan
Kepala Satuan
1
Pelaksana
Ka.SubBag TU/
2
Ka.Sie

Disetujui oleh :
Pejabat Tanda
No Nama Diterima oleh :
Berwenang Tangan
1 Ka.SubBag TU

2 Direktur Disetujui oleh :

Petunjuk pengisian
Kolom Nama
Barang/jasa : Di isi dengan nama barang/jasa yang dibutuhkan
Kolom Spesifikasi : Di isi dengan spesifikasi keterangan barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Model/merk : Di isi dengan model/merk barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Volume : Di isi dengan jumlah volume barang yang dibutuhkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Satuan : Di isi dengan satuan volume barang dari kolom nama barang/jasa

Kolom Kisaran Harga : Di isi dengan kisaran harga barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Total Harga : Total harga dari volume x kisaran harga
Kolom Sumber
Anggaran : Di isi oleh bagian perencanaan
ARANG UNIT
2018
AH JAGAKARSA

hal.1

ng
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan Sumber
Tahun Anggaran
Perolehan

untuk hasil lab, dan

12 penyerahan surat BLUD
2016 pack Rp 23,000 Rp 276,000 sakit

12 untuk menyimpan file

2016 pack Rp 15,000 Rp 180,000
penyimpanan file dan
15 buku laporan hcu
2016 buah Rp 30,000 Rp 450,000

24
2016 pcs Rp 7,500 Rp 180,000

2016
15 buku Rp 25,000 Rp 375,000

15
2016 buku Rp 25,000 Rp 375,000

12
2016 buku Rp 13,000 Rp 156,000

2016 24 buku Rp 19,000 Rp 456,000

12 rim Rp 74,000 Rp 888,000

2016 3 pcs Rp 10,000 Rp 30,000

24
2016 pack Rp 4,500 Rp 108,000

24
2016 Rp 5,625.00 Rp 135,000

24
2016 pcs Rp 3,625 Rp 87,000

24
2016 Pack Rp 13,500.00 Rp 324,000

24
2016 Pack Rp 16,500 Rp 396,000

24
2016 box Rp 1,750 Rp 42,000
12 rim Rp 40,250 Rp 483,000

2016 12 pcs Rp 5,000 Rp 60,000

 2016 6 pack Rp 2,875 Rp 17,250

2016 5 pcs Rp 16,000 Rp 80,000

2016 12 lusin Rp 1,750 Rp 21,000

12
2016 pcs Rp 4,667 Rp 56,004

2016 12 pack Rp 49,000 Rp 588,000

2016 2 pcs Rp 25,000 Rp 50,000

2016 10 pcs Rp 3,500 Rp 35,000

2016 24 buku Rp 19,375 Rp 465,000

12
2016 pack Rp 5,625 Rp 67,500

12
2016 pack Rp 5,625 Rp 67,500

12
2016 pack Rp 21,250 Rp 255,000

2016 12 pack Rp 25,000 Rp 300,000

Paraf Kasie

hal. 2
ng
Sumber
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan
Tahun Anggaran
Perolehan

12 buah Rp 6,500 Rp 78,000

2016 12 pcs Rp 4,667 Rp 56,004

2016 4 pcs Rp 8,000 Rp 32,000

2 pcs Rp -

3 pcs Rp 50,000 Rp 150,000

1 buah Rp 2,500,000 Rp 2,500,000

12 pack Rp -

12 pcs Rp -

12 Rp -
 2016 12 pack Rp 8,000 Rp 96,000

1 pcs Rp -

2 set Rp 1,216,000 Rp 2,432,000

3 pcs Rp 1,875 Rp 5,625

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Total Kebutuhan Anggaran

Jakarta, .
Penanggung Jawab

Nama

NIP

terima oleh :

setujui oleh :
 m nama barang/jasa

ma barang/jasa
--> Di isi tahun

Keterngan
 --> Jika permintaan hanya 1
halaman tidak perlu verifikasi paraf
kasie, akan tetapi langsung diisi
dengan format tanda tangan
dihal.2

Keterngan
--> Di isi tanggal pembuatan

--> Jika RKBU lebih dari 2 hal, hal

ke dua sd satu hal sebelum hal
terakhir format tanda tangan diisi
dengan verifikasi paraf kasie seperti
dihal.1
 RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT
TAHUN ANGGARAN 2018
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA

Unit : HCU

Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model

Cetakan

1 Form Laboratorium 2 baik

Surat Keterangan
2 Sakit @Buku 1 baik

form pmi (permintaan

3 darah) 1 baik

Form Persetujuan /
Penolakan Tindakan
4 Dokter 2 baik

Form Catatan
Perkembangan Pasien
5 Terintegrasi 1 baik

6 Flow Shift HCU 50 baik

Surat Rujukan @buku

7 isi 50 set 1 baik

Surat Kontrol @buku

8 Isi 100 lembar 1 baik
lembar Konsultasi
9 @buku 3 baik

10 form radiologi 2 baik

11 form transfer pasien 1 baik

12 form resep 3 baik

13 kertas A4 0
 Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model
Diketahui Oleh :
Pejabat Tanda
No Nama
Berwenang Tangan
Kepala Satuan
1
Pelaksana
Ka.SubBag TU/
2
Ka.Sie

Disetujui oleh :
Pejabat Tanda
No Nama Diterima oleh :
Berwenang Tangan
1 Ka.SubBag TU
2 Direktur Disetujui oleh :

Petunjuk pengisian
Kolom Nama
Barang/jasa : Di isi dengan nama barang/jasa yang dibutuhkan
Kolom Spesifikasi : Di isi dengan spesifikasi keterangan barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Model/merk : Di isi dengan model/merk barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Volume : Di isi dengan jumlah volume barang yang dibutuhkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Satuan : Di isi dengan satuan volume barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Kisaran Harga : Di isi dengan kisaran harga barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Total Harga : Total harga dari volume x kisaran harga
Kolom Sumber
Anggaran : Di isi oleh bagian perencanaan
BARANG UNIT
N 2018
RAH JAGAKARSA

hal.1

ng
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan Sumber
Tahun Anggaran
Perolehan

2016 24 buku Rp 50,000 Rp 1,200,000

2016 24 buku Rp 35,000 Rp 840,000

2016 100 buku Rp 50,000 Rp 5,000,000

2016 100 lembar Rp -

2016 5 rim Rp 50,000 Rp 250,000

2016 500 lembar Rp 50,000 Rp 25,000,000

2016 50 buku Rp 50,000 Rp 2,500,000

2016 50 buku Rp 50,000 Rp 2,500,000

2016 12 buku Rp 50,000 Rp 600,000

2016 24 buku Rp 50,000 Rp 1,200,000

2016 1 rim Rp 50,000 Rp 50,000

2016 24 buku Rp 50,000 Rp 1,200,000

6 rim Rp 50,000 Rp 300,000

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Paraf Kasie

hal. 2

ng Sumber
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan Anggaran
Tahun
Perolehan
Rp -

Rp -
Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Total Kebutuhan Anggaran

Jakarta, .

Penanggung Jawab

Nama
NIP

terima oleh :

setujui oleh :

m nama barang/jasa

ma barang/jasa
--> Di isi tahun

Keterngan
 --> Jika permintaan hanya 1
halaman tidak perlu verifikasi paraf
kasie, akan tetapi langsung diisi
dengan format tanda tangan
dihal.2

Keterngan
--> Di isi tanggal pembuatan
--> Jika RKBU lebih dari 2 hal, hal
ke dua sd satu hal sebelum hal
terakhir format tanda tangan diisi
dengan verifikasi paraf kasie seperti
dihal.1
 RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT
TAHUN ANGGARAN 2018
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA

Unit : HCU

Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model

Obat

Amiodaron injeksi
1 150 mg 3 ml
Asam
Traneksamat
2 Injeksi 100Mg/ Ml

3 Asering
Asetylsisteine 200
4 Mg Kaplet
Atropin Injeksi I.M
/ I.V / S.K 0,25
5 Mg /Ml ( Sulfat )

Budesonid
Respules / Cairan
Inhaler
6 0,25Mg/Ml

Clopidogrel 75 Mg
7 Tab

Deksametason Inj.
8 5Mg/Ml (I.V./I.M.)

Diazepam Inj
9 5Mg/ Ml

Diazepam Lar.
10 Rektal 5 Mg

Difenhidramin
Injeksi I.M 10
11 Mg/Ml
 Digoksin injeksi
12 0,25 mg ml

Dobutamin injeksi
13 50 mg mL

Dopamin injeksi
14 40 mg ml

Efedrin inj 50
15 mg/ml
Epinefrin
(Adrenalin) injeksi
16 i.v s.k. i.m 1 mg ml

Fenobarbital
Injeksi Im/ Iv 50
17 Mg/ Ml

Furosemid Injeksi
18 I.V./I.M. 10 Mg/Ml

19 Gelafusal

20 Glukosa 10%

21 Glukosa 40%

Glukosa Larutan
22 Infus 5% Steril

Heparin
5000iu,nicotinic
acid benzylester
23 250mg

Isosorbid Dinitrat
injeksi i.v 10 mg
24 10 ml

Issosorbit
Dinitrate (Isdn) 5
25 Mg Tab

Kalsium Glukonat
26 Inj 100 Mg/ Ml
 Ketorolac Injeksi
27 30 Mg/Ml

Lidocain Injeksi
28 2%
Lidokain jeli 2
29 persen

Magnesium Sulfat
30 Inj.(Iv) 40%

Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model

Midazolam inj 5
31 mg/ml (i.v.) 10 ml

Morphin 10 Mg
32 Inj/1 Ml

Na Metamizole
33 1G/ 2Ml/ Antrain

Norepinefrin
34 injeksi 1 mg ml

Petidin Injeksi
I.M/S.K/I.V Lambat
35 50 Mg/Ml (Hcl)

Povidon Iodida
36 Larutan 10%

Ringer Laktat
37 Larutan Infus

Salbutamol
38 Nebules 2.5 Mg
 Sodium
Bicarbonate
39 Iv.8,4%

Terbutalin Sulfat
40 0.5 Mg/ Ml Inj.

41 Tramadol Injeksi
Asam Asetil
Salisilat Tab 80 Mg
42 (Aspilet)

Fenthanil
43 0.05mg/ml, 2ml

44 KCL 7.4%

45 Aminofusin PAED

Chlorperamid
46 10MG/Ml

47 Nacl 0,9% 25ml

Nikardipine Inj
48 10mg

49 Manitol Fima 20%

Adenosin Tri
50 Posfat 20MG/2Ml

Ibuprofen Supp
51 125MG

Parasetamol Supp
52 250mg

Ipratropium
bromida inh
0.5mg dan
salbutamol 2.5mg
53 (Combivent)
54 Rapid Insulin

55 Nitrogliserin Inj
 56
57
58

Diketahui Oleh :
Pejabat Tanda
No Nama
Berwenang Tangan
Kepala Satuan
1
Pelaksana
Ka.SubBag TU/
2
Ka.Sie

Disetujui oleh :
Pejabat Tanda
No Nama Diterima oleh :
Berwenang Tangan
1 Ka.SubBag TU
2 Direktur Disetujui oleh :

Petunjuk pengisian
Kolom Nama
Barang/jasa : Di isi dengan nama barang/jasa yang dibutuhkan
Kolom Spesifikasi : Di isi dengan spesifikasi keterangan barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Model/merk : Di isi dengan model/merk barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Volume : Di isi dengan jumlah volume barang yang dibutuhkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Satuan : Di isi dengan satuan volume barang dari kolom nama barang/jasa

Kolom Kisaran Harga : Di isi dengan kisaran harga barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Total Harga : Total harga dari volume x kisaran harga
Kolom Sumber
Anggaran : Di isi oleh bagian perencanaan
ARANG UNIT
2018
AH JAGAKARSA

hal.1

ng
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan Sumber
Tahun Anggaran
Perolehan

9,000
BLUD
36 Rp 324,000
2,500
BLUD
36 Rp 90,000
11,000
BLUD
36 Rp 396,000
600
BLUD
100 Rp 60,000
1,600
BLUD
240 Rp 384,000
15,000

BLUD

36 Rp 540,000
4,593
BLUD
36 Rp 165,330
1,800
BLUD

60 Rp 108,000
25,000
BLUD
36 Rp 900,000
15,000
BLUD
36 Rp 540,000
1,200
BLUD

60 Rp 72,000
 11,000
BLUD
24 Rp 264,000
13,350
BLUD

60 Rp 801,000
7,000
BLUD
60 Rp 420,000
12,000
BLUD
24 Rp 288,000
4,050
BLUD
240 Rp 972,000
2,000
BLUD
36 Rp 72,000
2,500
BLUD
60 Rp 150,000
86,020 BLUD
60 Rp 5,161,200
8,500 BLUD
60 Rp 510,000
13,000 BLUD
120 Rp 1,560,000
7,500
BLUD
60 Rp 450,000
30,642

BLUD

24 Rp 735,408
16,500
BLUD

36 Rp 594,000
72
BLUD
60 Rp 4,320
11,000
BLUD

36 Rp 396,000
 1,795
BLUD
24 Rp 43,068
1,500
BLUD
60 Rp 90,000
22,000 BLUD
36 Rp 792,000
4,226
BLUD
60 Rp 253,530

Paraf Kasie

hal. 2
ng
Sumber
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan
Tahun Anggaran
Perolehan
10,000
BLUD
24 Rp 240,000
6,037
BLUD
24 Rp 144,888
9,296
BLUD
24 Rp 223,092
26,000
BLUD
60 Rp 1,560,000
11,312
BLUD
24 Rp 271,476
9,232
BLUD
60 Rp 553,920
8,500
BLUD
60 Rp 510,000
10,000
BLUD
36 Rp 360,000
 5,756
BLUD
60 Rp 345,360
13,651
BLUD
24 Rp 327,612
2,000
BLUD
36 Rp 72,000
200
BLUD
36 Rp 7,200
44,000
BLUD
24 Rp 1,056,000
5,000 BLUD
60 Rp 300,000
60,000 BLUD
12 Rp 720,000

BLUD
60 Rp -
13,000
BLUD
120 Rp 1,560,000
33,000
BLUD
60 Rp 1,980,000
49,000
BLUD
24 Rp 1,176,000
50,000
BLUD
20 Rp 1,000,000
10,000
BLUD
36 Rp 360,000
22,000
BLUD
36 Rp 792,000
8,000

BLUD

36 Rp 288,000
12
95,000 Rp BLUD
1,140,000
786,500 BLUD
36 Rp 28,314,000
 Rp -
Rp -
59

Jakarta, .
Penanggung Jawab

Nama

NIP

terima oleh :

setujui oleh :

m nama barang/jasa

ma barang/jasa
--> Di isi tahun

Keterngan
 --> Jika permintaan hanya 1
halaman tidak perlu verifikasi paraf
kasie, akan tetapi langsung diisi
dengan format tanda tangan
dihal.2

Keterngan
 RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT
TAHUN ANGGARAN 2018
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA

Unit : HCU

Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi

Bahan Habis Pakai Kesehatan (BHP)

1 Alkohol 70% 1 liter

2 Ambubag anak

3 Ambubag dewasa

4 Bak instrument kecil + tutup

5 Blood transfusion set

6 Catheter tip

7 Certofix

8 Elektroda anak

9 Elektroda dewasa

10 ETT 8,0

11 ETT king-king no.7,5

12 ETT king-king no.7

13 ETT no.6

14 ETT no.6,5

15 ETTno.5

16 ETT no 5.5

17 ETT no.4

18 ETT no. 4.5

19 ETT no.3 (portex)

20 ETTno.3,5 (portex

21 Folly catheter no.8

22 Folly catheter no.10

23 Folly catheter no.12

24 Folly catheter no.14

25 Folly catheter no.16

 26 Folly catheter no.18

27 Gelang identitas bayi/anak blue

28 Gelang identitas bayi/anak pink

29 Kancing resiko jatuh kuning

30 Kancing alergi anak merah

Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi

31 Gelang identitas dewasa blue

32 Gelang identitas dewasa pink

33 Gelas ukur 500ml

34 Gelas ukur 2000ml

35 Handscone S powder

36 Handscone M powder

37 Handscon steril no.6

38 Handscon steril no.6,5

39 Handscon steril no.7

40 Handscon steril no.7,5

41 Handscon steril no.6

42 Infus set mikro

43 Infus set makro

44 Intubation stylet 6FR

45 Intubation stylet 10FR

46 Intubation stylet 14FR

47 Kassa roll besar

Kapas 500gr
48
Kassa gulung 5cm
49
Kassa steril 16x16 cm
50

51 Manset anak
52 Manset Dewasa

53 Medifix line intravix

54 Masker karet

55 Masker tali

56 Micropore 0.5inc

57 Micropore 1 inc

58 Micropore 2 inc

59 Masker non rebreathing dewasa

60 Masker non rebreathing anak

61 Masker rebreathing dewasa

62 Masker rebreathing anak

63 Masker Nebulizer anak

64 Masker Nebulizer dewasa

65 Mortar

66 Nasal canule dewasa

67 Nasal canule anak

68 Nasopharingeal airway

69 NGT no.12

70 NGT no.14

71 NGT no.16

72 Oxigen tubing

73 Orofaringeal tube no. 4

74 Orofaringeal tube no. 5

75 Orofaringeal tube no. 6

76 Orofaringeal tube no. 7

77 Orofaringeal tube no. 8

78 Penlight

79 Perfusor Syringe White

80 Perfusor Syringe Black

81 Pispot wanita (bed pan) plastik

82 Pispot pria (urinal) plastik

83 Pot urine
 84 Spalk kecil (anak)

85 Spalk besar (dewasa) 50x10

86 Suction catheter ch.6

87 Suction catheter ch.8

88 Suction catheter ch.10

89 Suction catheter ch.12

90 Spuit 1cc (100pcs)

91 Spuit 3cc (100pcs)

92 Spuit 5cc (100pcs)

93 Spuit 20cc (100pcs)

94 Spuit 50cc (100pcs)

95 Simpel mask dewasa

96 Simpel mask anak

97 Sirkuit disposible adult

98 Sirkuit disposible pediatric

99 Torniquet

100 Iv dressing anak infus 7 x 8,5cm

101 Iv dressing dewasa infus

102 Three way cock

103 Three way buntut

104 Tounge Spatel kayu

105 Termometer air raksa

106 Urine bag 2 liter

107 Termometer digital (infrared)

108 Underpad

109 Venplon No. 18

110 Venplon No. 20

111 Venplon No. 22

112 Venplon No. 24

113 Venplon No. 26

114
Diketahui Oleh :
Tanda
No Pejabat Berwenang Nama
Tangan
1 Kepala Satuan Pelaksana
2 Ka.SubBag TU/ Ka.Sie

Disetujui oleh :
Tanda
No Pejabat Berwenang Nama
Tangan
1 Ka.SubBag TU

2 Direktur

Petunjuk pengisian
Kolom Nama Barang/jasa : Di isi dengan nama barang/jasa yang dibutuhkan
Kolom Spesifikasi : Di isi dengan spesifikasi keterangan barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Model/merk : Di isi dengan model/merk barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Volume : Di isi dengan jumlah volume barang yang dibutuhkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Satuan : Di isi dengan satuan volume barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Kisaran Harga : Di isi dengan kisaran harga barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Total Harga : Total harga dari volume x kisaran harga
Kolom Sumber Anggaran : Di isi oleh bagian perencanaan
AN BARANG UNIT
ARAN 2018
DAERAH JAGAKARSA

hal.1

Exsisting
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan Sumber
Tahun Anggaran
Merk/model Perolehan

24 Rp 2,750 Rp 66,000

2 Rp -

2 Rp -

1 Rp 174,900 Rp 174,900

60 Rp 25,000 Rp 1,500,000

60 Rp 9,500 Rp 570,000

1 Rp 605,000 Rp 605,000

36 Rp 2,600 Rp 93,600

300 Rp 2,600 Rp 780,000

24 Rp 26,700 Rp 640,800

24 Rp 26,700 Rp 640,800

24 Rp 26,700 Rp 640,800

24 Rp 26,700 Rp 640,800

24 Rp 26,700 Rp 640,800

24 Rp 26,700 Rp 640,800

24 Rp 26,700 Rp 640,800

24 Rp 26,700 Rp 640,800

24 Rp 26,700 Rp 640,800

24 Rp 26,700 Rp 640,800

24 Rp 26,700 Rp 640,800

36 Rp 13,200 Rp 475,200

36 Rp 13,200 Rp 475,200

36 Rp 13,200 Rp 475,200

36 Rp 13,200 Rp 475,200

36 Rp 13,200 Rp 475,200
 36 Rp 13,200 Rp 475,200

50 Rp 2,197 Rp 109,850

50 Rp 2,197 Rp 109,850

50 Rp 2,197 Rp 109,850

50 Rp 2,197 Rp 109,850

Paraf Kasie

hal. 2
Exsisting
Sumber
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan
Tahun Anggaran
Merk/model Perolehan

100 Rp 2,197 Rp 219,700

100 Rp 2,197 Rp 219,700

1 Rp 165,000 Rp 165,000

1 Rp 110,000 Rp 110,000

24 Rp 24,200 Rp 580,800

24 Rp 24,200 Rp 580,800

24 Rp 15,500 Rp 372,000

24 Rp 15,500 Rp 372,000

24 Rp 15,500 Rp 372,000

24 Rp 15,500 Rp 372,000

24 Rp 15,500 Rp 372,000

120 Rp 370 Rp 44,400

240 Rp 8,710 Rp 2,090,400

5 Rp 67,850 Rp 339,250

5 Rp 71,300 Rp 356,500

5 Rp 70,150 Rp 350,750
12
Rp 137,500 Rp 1,650,000
12
Rp 32,500 Rp 390,000
120
Rp 900 Rp 108,000
60
Rp 26,400 Rp 1,584,000
3
Rp 96,800 Rp 290,400
 3
Rp 96,800 Rp 290,400
1

24
Rp 43,500 Rp 1,044,000
24
Rp 43,500 Rp 1,044,000

24 Rp 8,500 Rp 204,000

24 Rp 27,000 Rp 648,000

24 Rp 55,000 Rp 1,320,000

24 Rp 174,900 Rp 4,197,600

24 Rp 25,000 Rp 600,000

24 Rp 9,500 Rp 228,000

24 Rp 605,000 Rp 14,520,000

5 Rp 2,600 Rp 13,000

60 Rp 2,600 Rp 156,000

1 Rp 82,500 Rp 82,500

24 Rp 18,500 Rp 444,000

24 Rp 14,000 Rp 336,000

12 Rp 27,500 Rp 330,000

24 Rp 17,366 Rp 416,784

24 Rp 17,366 Rp 416,784

24 Rp 17,366 Rp 416,784

24 Rp 55,000 Rp 1,320,000

24 Rp 18,800 Rp 451,200

24 Rp 18,800 Rp 451,200

24 Rp 18,800 Rp 451,200
24
Rp 18,800 Rp 451,200
24
Rp 18,800 Rp 451,200
3
Rp - Rp -
60
Rp 11,500 Rp 690,000
60
Rp 11,500 Rp 690,000
6
Rp 33,000 Rp 198,000
6
Rp 33,000 Rp 198,000
12
Rp 770 Rp 9,240
 60
Rp 10,000 Rp 600,000
60
Rp 10,000 Rp 600,000
60
Rp 6,000 Rp 360,000
60
Rp 6,000 Rp 360,000
60
Rp 6,000 Rp 360,000
60
Rp 6,000 Rp 360,000
3
Rp 145,000 Rp 435,000
3
Rp 99,000 Rp 297,000
3
Rp 135,000 Rp 405,000
2
Rp 112,500 Rp 225,000
2
Rp 225,000 Rp 450,000
48
Rp 28,500 Rp 1,368,000
48
Rp 28,500 Rp 1,368,000
24

24

1
Rp 22,000 Rp 22,000
60
Rp 810 Rp 48,600
60
Rp 1,910 Rp 114,600
60
Rp 23,100 Rp 1,386,000
60
Rp 38,600 Rp 2,316,000
60
Rp 49,500 Rp 2,970,000
2
Rp 15,000 Rp 30,000
60
Rp 32,000 Rp 1,920,000
3
Rp 429,600 Rp 1,288,800
240
Rp 5,500 Rp 1,320,000
60
Rp 25,200 Rp 1,512,000
60
Rp 25,200 Rp 1,512,000
60
Rp 25,200 Rp 1,512,000
60
Rp 25,200 Rp 1,512,000
60
Rp 25,200 Rp 1,512,000
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Total Kebutuhan Anggaran

Jakarta, .
Penanggung Jawab

Nama
NIP

Diterima oleh :

Disetujui oleh :

ginkan dari kolom nama barang/jasa

ri kolom nama barang/jasa
dari kolom nama barang/jasa
barang/jasa
--> Di isi tahun

Keterngan
 --> Jika permintaan hanya 1
halaman tidak perlu verifikasi paraf
kasie, akan tetapi langsung diisi
dengan format tanda tangan
dihal.2

Keterngan
--> Di isi tanggal pembuatan
--> Jika RKBU lebih dari 2 hal, hal
ke dua sd satu hal sebelum hal
terakhir format tanda tangan diisi
dengan verifikasi paraf kasie seperti
dihal.1
 RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT
TAHUN ANGGARAN 2018
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA

Unit : HCU

Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model

Linen
1 Sprei

2 Selimut

3 Sarung bantal

4 Perlak

5 Stik laken

6 Baju pasien

7 Gorden + Rel

8 Gorden pemisah bahan anti darah + rel

9 Waslap
 Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model
 To

Diketahui Oleh :
Pejabat Tanda
No Nama
Berwenang Tangan
Kepala Satuan
1
Pelaksana
Ka.SubBag TU/
2
Ka.Sie

Disetujui oleh :
Pejabat Tanda
No Nama Diterima oleh :
Berwenang Tangan
1 Ka.SubBag TU

2 Direktur Disetujui oleh :

Petunjuk pengisian
Kolom Nama
Barang/jasa : Di isi dengan nama barang/jasa yang dibutuhkan
Kolom Spesifikasi : Di isi dengan spesifikasi keterangan barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Model/merk : Di isi dengan model/merk barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Volume : Di isi dengan jumlah volume barang yang dibutuhkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Satuan : Di isi dengan satuan volume barang dari kolom nama barang/jasa

Kolom Kisaran Harga : Di isi dengan kisaran harga barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Total Harga : Total harga dari volume x kisaran harga
Kolom Sumber
Anggaran : Di isi oleh bagian perencanaan
ARANG UNIT
2018
AH JAGAKARSA

hal.1

ng
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan Sumber
Tahun Anggaran
Perolehan

10 Rp 105,000 Rp 1,050,000

10 Rp 114,000 Rp 1,140,000

10 Rp 90,000 Rp 900,000

6 Rp 100,000 Rp 600,000

10 Rp 90,000 Rp 900,000

5 Rp 200,000 Rp 1,000,000

3 Rp 594,000 Rp 1,782,000

5 Rp 800,000 Rp 4,000,000

50 Rp 35,000 Rp 1,750,000

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Paraf Kasie

hal. 2
ng
Sumber
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan
Tahun Anggaran
Perolehan

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Total Kebutuhan Anggaran

Jakarta, .
Penanggung Jawab

Nama

NIP

terima oleh :

setujui oleh :

m nama barang/jasa

ma barang/jasa
--> Di isi tahun

Keterngan
 --> Jika permintaan hanya 1
halaman tidak perlu verifikasi paraf
kasie, akan tetapi langsung diisi
dengan format tanda tangan
dihal.2

Keterngan
--> Di isi tanggal pembuatan

--> Jika RKBU lebih dari 2 hal, hal

ke dua sd satu hal sebelum hal
terakhir format tanda tangan diisi
dengan verifikasi paraf kasie seperti
dihal.1
 RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT
TAHUN ANGGARAN 20.
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA

Unit :

Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model

Pelatihan
 Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model
Diketahui Oleh :
Pejabat Tanda
No Nama
Berwenang Tangan
Kepala Satuan
1
Pelaksana
Ka.SubBag TU/
2
Ka.Sie

Disetujui oleh :
Pejabat Tanda
No Nama Diterima oleh :
Berwenang Tangan
1 Ka.SubBag TU

2 Direktur Disetujui oleh :

Petunjuk pengisian
Kolom Nama
Barang/jasa : Di isi dengan nama barang/jasa yang dibutuhkan
Kolom Spesifikasi : Di isi dengan spesifikasi keterangan barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Model/merk : Di isi dengan model/merk barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Volume : Di isi dengan jumlah volume barang yang dibutuhkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Satuan : Di isi dengan satuan volume barang dari kolom nama barang/jasa

Kolom Kisaran Harga : Di isi dengan kisaran harga barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Total Harga : Total harga dari volume x kisaran harga
Kolom Sumber
Anggaran : Di isi oleh bagian perencanaan
Untuk pengajuaan pelatihan sertakan 'GAP KOMPETENSI'
ARANG UNIT
N 20.
AH JAGAKARSA

hal.1

ng
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan Sumber
Tahun Anggaran
Perolehan

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Paraf Kasie

hal. 2
ng
Sumber
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan
Tahun Anggaran
Perolehan

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -
Total Kebutuhan Anggaran

Jakarta, .
Penanggung Jawab

Nama

NIP

terima oleh :

setujui oleh :

m nama barang/jasa

ma barang/jasa
--> Di isi tahun

Keterngan
 --> Jika permintaan hanya 1
halaman tidak perlu verifikasi paraf
kasie, akan tetapi langsung diisi
dengan format tanda tangan
dihal.2

Keterngan
--> Di isi tanggal pembuatan

--> Jika RKBU lebih dari 2 hal, hal

ke dua sd satu hal sebelum hal
terakhir format tanda tangan diisi
dengan verifikasi paraf kasie seperti
dihal.1
 RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT
TAHUN ANGGARAN 20.
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA

Unit :

Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model

Makan Minum Rapat/Kegiatan

 Exsisting
No Nama barang/ Jasa Spesifikasi Model/ Merk
Volume Kondisi Merk/model
 To

Diketahui Oleh :
Pejabat Tanda
No Nama
Berwenang Tangan
Kepala Satuan
1
Pelaksana
Ka.SubBag TU/
2
Ka.Sie

Disetujui oleh :
Pejabat Tanda
No Nama Diterima oleh :
Berwenang Tangan
1 Ka.SubBag TU

2 Direktur Disetujui oleh :

Petunjuk pengisian
Kolom Nama
Barang/jasa : Di isi dengan nama barang/jasa yang dibutuhkan
Kolom Spesifikasi : Di isi dengan spesifikasi keterangan barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Model/merk : Di isi dengan model/merk barang yang diinginkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Volume : Di isi dengan jumlah volume barang yang dibutuhkan dari kolom nama barang/jasa
Kolom Satuan : Di isi dengan satuan volume barang dari kolom nama barang/jasa

Kolom Kisaran Harga : Di isi dengan kisaran harga barang dari kolom nama barang/jasa
Kolom Total Harga : Total harga dari volume x kisaran harga
Kolom Sumber
Anggaran : Di isi oleh bagian perencanaan
ARANG UNIT
N 20.
AH JAGAKARSA

hal.1

ng
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan Sumber
Tahun Anggaran
Perolehan

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Paraf Kasie

hal. 2
ng
Sumber
Volume Satuan Kisaran Harga Total Harga Keterangan
Tahun Anggaran
Perolehan

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
 Rp -

Rp -

Rp -

Rp -

Rp -
Total Kebutuhan Anggaran

Jakarta, .
Penanggung Jawab

Nama

NIP

terima oleh :

setujui oleh :

m nama barang/jasa

ma barang/jasa
--> Di isi tahun

Keterngan
 --> Jika permintaan hanya 1
halaman tidak perlu verifikasi paraf
kasie, akan tetapi langsung diisi
dengan format tanda tangan
dihal.2

Keterngan
--> Di isi tanggal pembuatan

--> Jika RKBU lebih dari 2 hal, hal

ke dua sd satu hal sebelum hal
terakhir format tanda tangan diisi
dengan verifikasi paraf kasie seperti
dihal.1