FORMULIR PENDAFTARAN

DE LITERASI
SEKOLAH LITERASI INDONESIA
MAKMAL PENDIDIKAN DOMPET DHUAFA

Nama Lengkap : ........................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................................................

Jenis Kelamin :L/P

Instansi/ Sekolah : ........................................................................................................

Alamat Instansi/ Sekolah : ........................................................................................................

........................................................................................................

............................................................kode Pos :..............................

Alamat E-mail : ........................................................................................................

No. Telp/HP : .......................................................................................................

Perlombaan yang diikuti ** : Budaya Literasi Sekolah

Literasi Siswa

Literasi Guru

Pegiat Literasi Masyarakat

Sayembara MARS SLI

saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa karya yang saya buat adalah hasil karya
sendiri (bukan plagiat), dan informasi yang saya tulis tersebut adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan .

..................,........................2017

Ttd

(Nama Lengkap peserta)

*cantumkan alamat lengkap instansi/sekolah

**beri tanda centang pada kolom yang tersedia