11/28/2015 STANDARPELAYANANRUMAHSAKITKARSDANJCI:September2015

STANDARPELAYANANRUMAHSAKITKARSDANJCI telusuri

14thSeptember SOPMINIMALYANGHARUSDISIAPKANMASINGBAB
AKREDITASIRS
Saudarasaudarayangsayahormati,postingankaliinitentangSOPyangperlupadamasingmasingBABdalam
elemenpenilaianakreditasiversiKARS2012,selamatberakreditasi

DAFTARDOKUMENAKREDITASIRUMAHSAKIT

BabStandarAkreditasi Kebijakan/Panduan SPO Danlainlain

a. IdentifikasiPasien SPOpemasangangelang
b. Komunikasiyangefektifdalampemberian SPOkomunikasiviatelepon
informasidanedukasi
SPOseleksi DaftarobatobatNORUM
SPOpengadaan Daftar obat elektrolit
SPOpenyimpanan konsentrat
SPOpemesanan/peresepan
SPOpencatatan(transcribe)
c. PelayananFarmasitentangobatobathigh
SPOpendistribusian
alert
SPOpersiapan(preparing)
SASARAN KESELAMATAN
SPOpenyaluran(dispensing)
PASIEN
SPOpemberian
SPOpendokumentasian
SPOpemantauan(monitoring)
d. PelayananBedahtentangSurgicalSafety Daftarkeselamatanbedah
Checklist
e. HandHygiene SPOcucitangan
SPOpemasangangelangrisikopasienjatuh Rekam medis : pengkajian
risikopasienjatuh
f. RisikoPasienJatuh
Daftar obat dengan efek
mengantuk

a. Pelayanankerohanian SPOpelayanankerohanian Formulir permintaan

pelayanankerohanian
SPO memberikan perlindungan terhadap
kebutuhanprivasipasien
b. Perlindunganterhadap: SPO memberikan perlindungan terhadap harta
Kebutuhanprivasi bendamilikpasien
Hartabenda SPO memberikan perlindungan terhadap
Kekerasanfisik kekerasanfisik
Anakanak,individuyangcacat SPO memberikan perlindungan terhadap
Lanjutusia kelompokberisikoseperti:anakanak,individu
Kerahasiaaninformasitentangpasien yangcacat&lanjutusia
SPO memberikan perlindungan terhadap
kerahasiaaninformasitentangpasien
c. Caramemperolehsecondopiniondidalam SPOpemberiansecondopiniondidalamataudi
HAKPASIEN&KELUARGA
ataudiluarRS luarRS
d. Pemberianbantuanhidupdasar SPOpemberianbantuanhidupdasar
Formulir penolakan
e. Penolakan:
SPOpenolakanresusitasi/BHD resusitasi
Resusitasi/BHD
SPOpenolakantindakanataupengobatan Formulir penolakan
Tindakanataupengobatan
tindakanataupengobatan
SPOpengkajiannyeri Rekam medis : pengkajian
f. Asesmen&manajemennyeri
SPOmanajemennyeri nyeri
g. Pelayanantahapterminal SPOpelayanantahapterminal
SPOpenyelesaiankeluhan Surveikepuasanpelayanan
h. Penyelesaian terhadap keluhan pasien &
Laporan penyelesaian
keluarga
keluhanpasien&keluarga
i. Pemberianinformasitentangpelayanan& SPOpemberianinformasipelayanan Formulir persetujuan &
pengambilankeputusan penolakanpelayanan

SPOpemberianinformasi&edukasi
a. Komunikasi yang efektif dalam
SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga
memberikaninformasi&edukasi
terhadapmateriedukasi
Formulirpemberianedukasi
(individual/kolaboratif)
b. Bahanmateriedukasi
Buku registrasi edukasi
pasien
Rekammedis:

http://hendriaputra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 1/12
11/28/2015 STANDARPELAYANANRUMAHSAKITKARSDANJCI:September2015
1. Keyakinan
2. Kemampuanmembaca,
tingkat pendidikan,
bahasayangdigunakan
c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & SPOasesmenkebutuhanedukasipasiendan
keluarga keluarga 3. Hambatan emosional &
PENDIDIKAN PASIEN &
motivasi
KELUARGA
4. Keterbatasan fisik &
kognitif
5. Kesedian pasien untuk
menerimainformasi
SK Direktur tentang
d. PembentukanpanitiaPKRS pembentukan panitia
PKRS
e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan SPOpemberianedukasi Bahanmateriedukasi
panitiaPKRS
Pre/posttest
Daftarhadir
f. Programpelatihanstaftentangkomunikasi
Sertifikasi
yangefektif
Laporankegiatan

a. PeningkatanmutuRS SPOpeningkatanmutuRS Penetapan indikator &

SPOkeselamatanpasien evaluasi insiden
keselamatanpasien
b. Keselamatanpasien Formulir laporan insiden
keselamatanpasien
Bukti penyediaan alat/
teknologi untuk
PENINGKATAN MUTU &
meningkatkan mutu &
KESELAMATANPASIEN c. Standarpelayanankedokteran keselamatanpasien
Bukti orientasi karyaan
baru
Laporan RCA tentang
adanya insiden
keselamatanpasien
LaporanbulananKTD

SK Direktur tentang
a. PembentukanTimPONEKRS
pembentukanTimPONEK
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan
TimPONEKRS
c. Pelayanan Kesehatan Maternal &

Neonatus
d. PenyelenggaraanPONEK24jamdiRS
e. Rawatgabungibu&bayi
f. InisiasimenyusuidinidanASIeksklusif
g. PerawatanmetodekanggurupadaBBLR
[https://www.blogger.com/null]
h. RumahSakitsayangibubayi

i. PelaksanaanrujukanPONEK SPOrujukan MoUUPKrujukan

SK Direktur tentang
j. PembentukanTimHIV/AIDSRS pembentukan Tim
HIV/AIDS
k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan
TimHIV/AIDS
SPOpelayananVCT
SPOpelayananART
MILLENIUM DEVELOPMENT l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA SPOpelayananPMTCT
GOALS dengan faktor risiko IDU dan penunjang di SPOpelayananinfeksioportunistik
RS SPOpelayananODHAdenganrisikoIDU
SPOpelayananpenunjang

m. PelaksanaanrujukanHIV.AIDS SPOrujukan MoUUPKrujukan

SK Direktur tentang
n. PembentukanTimDOTSRS pembentukan Tim DOTS
RS
o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan
TimDOTSRS
p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi
DOTS
SPOpenerimaanpasienTB
SPO pembentukan jejaring eksternal & internal
q. PenerapanDOTSdiRS RS
SPOpenyediaanobatantiTB
SPOpencatatanpasienTB

http://hendriaputra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 2/12
11/28/2015 STANDARPELAYANANRUMAHSAKITKARSDANJCI:September2015
SPOpelacakankasusmangkir
r. PelaksanaanrujukanDOTS SPOrujukan MoUUPKrujukan
s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV
Sertifikasi
AIDS/DOTS Laporankegiatan

a. Skrining/triase SPOskriningpasien
b. Pendaftaran pasien rawat jalan &
SPOpendaftaranpasienrawatjalan
penerimaanpasienrawatinap SPOpenerimaanpasienrawatinap
c. Identifikasipasien SPOpemasangangelangidentifikasipasien
d. Penundaanpelayananataupengobatan SPOpenundaanpelayananataupengobatan
SPOtransferpasien checklistkriteriatransfer
e. Transfer(intra/interRS)
MoUUPKrujukan
AKSES KE PELAYANAN & SPOpemulanganpasien checklist discharge
f. Rencanapemulanganpasien
KONTINUITASPELAYANAN planning
g. Pelaksanaanpraktikkedokteran SPOpelaksanaanpraktikkedokteran
h. Pemberianinformasipelayanan SPOpemberianinformasipelayanan
i. TransportasiRS SPOpemeliharaantransportasiRS Buktipemeliharaan
Pre/posttest
j. ProgramDiklat:
Daftarhadir
Skrining/triase
Sertifikasi
Transferpasien
Laporankegiatan

a. Asesmenpasien: SPOAsesmengizi
Asesmengizi SPOAsesmennyeri
Asesmennyeri SPOAsesmenrisikojatuh
Asesmenrisikojatuh SPOAsesmenpasientahapterminal
Asesmenpasientahapterminal SPOAsesmenrencanapemulanganpasien
Asesmenrencanapemulanganpasien SPOAsesmenulang
Asesmenulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan

laboratorium
c. Pedomanpengorganisasianlab. Uraianjabatan
SPOpenggunaanAPD Penetapan hasil kritis &
SPOpenangananbahaninfeksi ambangnilaikritis
SPOpembuanganbahaninfeksi Daftarinventarisalat
SPOidentifikasirisikokeselamatan Buktikalibrasialat
SPOpelaporanhasil Daftarreagensiaesensial
SPOpelaporanhasiltestdiagnostikyangkritis Penetapan rentang nilai
SPOpengadaanperalatanlaboratorium rujukan
SPOpemeliharaan MoUlaboratoriumluar
SPOpenggunaan daftar para ahli dalam
SPOpenyediaanreagensiaesensial bidang diagnostik
d. Pedomanpelayananlaboratorium SPOpenyimpananreagensia spesialistik
SPOdistribusireagensia Jadwal para ahli dalam
SPOpengetesanreagensia bidang diagnostik
SPOpenerimaanspesimen spesialistik
SPOidentifikasispesimen
SPOpengambilanspesimen
ASESMENPASIEN SPOpengirimanspesimen
SPOpembuanganspesimen
SPOpengawetanspesimen
SPOpencatatanspesimen
SPOkontrolmutu
e. Programkerjaunit: Daftarhadir
Keselamatan&keamananlaboratorium Pre/posttest
PengenalanB3yangbarudikenali Sertifikasi
PelatihanstaftentangK3
f. KebijakanRStentangpelayananradiologi
g. Pedomanpengorganisasianradiologi
SPOpenggunaanAPD Daftarinventarisalat
SPOpenangananbahaninfeksi Buktikalibrasialat
SPOpembuanganbahaninfeksi Daftarreagensia
SPOidentifikasirisikokeselamatan MoUradiologiluar
SPOpelaporanhasil Daftar nama para ahli
SPOpengadaanperalatanradiologi dalam bidang diagnostik
SPOpemeliharaan spesialistik
h. Pedomanpelayananradiologi
SPOpenggunaan Jadwal para ahli dalam
SPOpenyediaanreagensia,Xray bidang diagnostik
SPOpenyimpananreagensia,Xray spesialistik
SPOdistribusireagensia,Xray
SPOpemerliharaanreagensia,Xray
SPOpenyimpanan
SPOkontrolmutu
i. Programkerjaunit

http://hendriaputra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 3/12
11/28/2015 STANDARPELAYANANRUMAHSAKITKARSDANJCI:September2015

a. Pelayanankedokteran&keperawatan
b. Pelayanankasusemergensi SPOkasusemergensi
c. Pelayananresusitasi SPOresusitasi
d. Pelayanandarah SPOpemberiankomponendarah
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
BHD
e. Pelayananpasienrisikotinggidengan: SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
PeralatanBHD penyakitmenularatauimmunosuppressed
Penyakit menular atau immuno SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
suppressed dialisis
Peralatandialisis SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
PELAYANANPASIEN
Peralatanpengikat(restraint) pengikat
Ketergantunganbantuan SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
Pengobatankemoterapi ketergantunganbantuan
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan
kemoterapi
f. Manajemennyeri SPOmanajemennyeri
SPOpenyiapan
SPOpenyimpanan
g. Pelayanangizi
SPOpendistribusian
SPOpenyajian
h. Pelayanantahapterminal SPOpelayanantahapterminal
SPOpemberiansedasiringan
a. Pelayanansedasi SPOpemberiansedasimoderat
SPOpemberiansedasidalam
SPOasesmenpraanestesi Formulirmonitoringselama
PELAYANAN ANESTESI &
SPOpengawasanselamaanestesi anestesi
BEDAH b. Pelayanananestesi
SPOpengawasanselamapaskaanestesi Formulir monitoring paska
anestesi
c. Pelayananbedah SPOpelayananbedah

a. KebijakanRStentangpelayananfarmasi
b. Pedomanpengorganisasianfarmasi
c. Pedomanpelayananfarmasi:
PenggunaanobatdiRS
Cara identifikasi dan penyimpanan obat
yangdibawaolehpasien
Cara penyimpanan yang tepat bagi
produknutrisi
Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk
keperluaninvestigasidansejenisnya
Cara obat sample disimpan dan
dikendalikan
Penggunaan obat yang diketahui
kadaluwarsaatauketinggalanjaman
MANAJEMEN PENGGUNAAN
Pemusnahan obat yang diketahui
OBAT
kadaluwarsaatauketinggalanjaman
Peresepan, pemesanan dan pencatatan
obatyangamandirumahsakit
Prosedur mengatur tindakan yang terkait
denganpenulisanresepdanpemesanan
yangtidakterbaca
Mengidentifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat dalam
statuspasiendanyangharusdilaporkan
kerumahsakit
d. Programkerjaunit:pelatihanaseptik
SPOpenggunaanobatdiRS DaftarstokobatRS
SPOidentifikasiobat Laporan narkotik,
SPOpenyimpananobatyangdibawapulang psikotropik
SPOpenyimpananproduknutrisi MOUdgpihakluar
SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk form usulan obat baru,
keperluaninvestigasidansejenisnya daftarobatbaru
SPOobatsampledisimpandandikendalikan Bukti permintaan yang
SPO penggunaan obat yang diketahui tidaktersediadiRS
kadaluwarsaatauketinggalanjaman Berita acara pemusnahan
SPO pemusnahan obat yang diketahui obat kadaluarsa,
kadaluwarsaatauketinggalanjaman penarikan obat
SPOperesepan,pemesanan kadaluarsa
SPOpencatatanobatdirumahsakit. Lihatresep/FPO
SPO penanggulangan penulisan resep dan LaporanIKP/KTD
pemesananyangtidakterbaca LaporanKNC
SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan
yang harus dicatat dalam status pasien dan
yangharusdilaporkankerumahsakit
Pre/posttest
Daftarhadir
Sertifikasi
Laporankegiatan

a. Komunikasi yang efektif dalam

SPOpemberianinformasi Dokumen informasi
pemberianinformasi&edukasi lengkap tentang RS
(Leaflet,website)

b. Pedomanpengorganisasianrekammedis
SPOpelaporandatacakupanRS LaporanDatacakupan
MANAJEMEN KOMUNIKASI & SPOpenyimpanan(retensi)berkasRM Daftar singkatan yang
INFORMASI SPO perlindungan RM dari kehilangan & tidakbolehdigunakan
c. Pedomanpelayananrekammedis
kerusakan
SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan
tidaksah
d. Programkerjaunit:pelatihanmanajemen Pre/posttes,daftarhadir
informasi Sertifikasi

http://hendriaputra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 4/12
11/28/2015 STANDARPELAYANANRUMAHSAKITKARSDANJCI:September2015
a. PedomanSDM: SPOpenerimaanstaf STR,SIK, SIP & ijazah
Penerimaanstaf SPOpengangkatan yangsudahdilegalisir
Persyaratanjabatan Usulan penambahan &
Uraianjabatan pengangkatanstaf
Polaketenagaan
b. Penilaiankinerjaprofesional SPOpenilaiankinerja Hasil penilaian kinerja

auditmedis
Hasilrapatkomitemedis
c. Pedomanpengorganisasianunit
d. Verifikasikredensialstaf SPOverifikasikredensialstaf DaftarnamastafRS
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN
Bukti verifikasi kredensial
STAF
staf dari tempat
pendidikanterakhir
e. Programkerja: Daftarhadir
RencanaKerja&Anggaran Sertifikasi
Penempatanstaf Laporankegiatan
Orientasistaf
Pelatihancardiaclifesupport
Jadwal vaksinasi &
f. Pemberianvaksinasi&imunisasistaf
imunisasi
g. MCUstaf Jadwal&hasilMCUstaf

SK Direktur tentag
a. PembentukanpanitiaPPI
pembentukanpanitiaPPI
b. Pedomanpengorganisasian&pelayanan SPOidentifikasirisikoinfeksi Asesmenrisikoinfeksi
panitiaPPI: SPOidentifikasiperalatanyangkadaluwarsa sertifikatpelatihanPPI
Identifikasirisikoinfeksi SPOidentifikasiperalatan dan material single Laporan hasil pemetaan
Identifikasiperalatanyangkadaluwarsa useyangdireuse kuman dan resistensi
Peralatan dan material singleuse yang SPOpembuanganbendatajamdanjarum antibiotika
direuse SPOpenangananpasienyangsudahdiketahui Hasilpemeriksaanair
PENCEGAHAN &
Pembuanganbendatajamdanjarum ataudidugainfeksimenularharusdiisolasi Laporan kultur kuman,
PENGENDALIANINFEKSI
Pasienyangsudahdiketahuiataudiduga SPOpemisahanantarapasiendenganpenyakit analisaoutbreak
infeksimenularharusdiisolasi menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, checklistpemakaianalat
Pemisahan antara pasien dengan yang rentan karena immunosuppressed atau MoU dengan RS pemilik
penyakit menular, dari pasien lain yang laindanstaf incinerator
berisiko tinggi, yang rentan karena SPOmengelolapasiendenganinfeksiairborne
immunosuppressedataulaindanstaf
Cara mengelola pasien dengan infeksi
airborne
c. Handhygiene SPOcucitangan
d. Programkerja:
Pelatihancucitangan
Dokumenkredensial
a. SKSOTK Dokumen perjanjian
kontrak
b. SKpemiliktentangrenstra&RKA Persyaratan jabatan dan
dokumenpendukung
Laporan bulanan kpd
c. SKpendelegasiankewenangan dewanpengawas
Dokumen bukti proses
penetapanmisiRS
d. Hospitalbylaws
Bukti pelaksanaan rapat
koordinasi dengan tokoh
e. SKdirektur&pejabatstrukturallainnya masyarakat
Undanganrapatdinkes
Rapat & notulen rapat
f. Mutu&keselamatanpasien
dengan pemangku
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN kepentingan
SPOpengadaanalat&obatRS
&PENGARAHAN g. FasilitasRS Profil RS dan brosur RS
sertadokumenbukti
SPOpenilaiankinerjaprofesional Buktidokumenpengadaan
h. Penilaiankinerjaprofesional fasilitas RS dan daftar
alat&obatstandar
Daftardokterkerjasama
i. StrukturorganisasiRS&unitkerja
Komite Medis dalam
dokumen kontrak terkait
j. SKetikapegawaiRS pelayananklinis
Para manajer dalam
dokumen kontrak terkait
k. SKpanitiaetikRS
pelayananklinis
Auditkinerja
l. SKijinRS
Laporanindikatormutu

a. FasilitasRS

http://hendriaputra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 5/12
11/28/2015 STANDARPELAYANANRUMAHSAKITKARSDANJCI:September2015

b. Keselamatan&keamanankerja SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang &

semuaareayangberisikokeamanannya

c. K3konstruksi
d. Bahan&limbahberbahaya
e. AlatPelindungDiri
f. Penanggulangan kebakaran,
kewaspadaanbencana&evaluasi
g. LaranganmerokokdiRS
MANAJEMEN FASILITAS & h. Pengadaanalatmedis
KESELAMATAN i. Pemeliharaanalatmedis
j. Penarikanalatmedis
k. Sistemutiliti
l. Programmanajemenrisiko:
Keselamatan&keamanan
Bahanberbahaya
Manajemenemergensi
Pengamanankebakaran
Peralatanmedis
Sistemutilitas
PenggunaanAPD
m. Pelatihanmanajemenrisiko
SPOidentifikasifasilitasfisik hasilpemeriksaanfasilitas
fisik
SPOidentifikasiB3 DaftarinventarisB3
SPOpenangananB3
SPOpenyimpananB3
SPOpenggunaanB3
SPOpemasanganlabelB3
SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan,
paparan&insidenlainnya
SPOpembuanganlimbahberbahaya
SPOpenggunaanAPD
SPOpenanggulangankebakaran&bencana
Pemberitahuan larangan
merokok(stiker,banner,dll)
SPOpengadaanalatmedis Daftarinventaris
SPOpemeliharaan/kalibrasialat Buktipemeliharaan/kalibrasi
SPOpenarikanalat Beritaacarapenarikan
SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan Daftarareaberisikoterjadi
air&listrik gangguanair&listrik
SPO penggunaan sumber (air minum && listrik Daftarsumber(airminum
alternatif) &listrik)alternatif
SPOidentifikasiventilasi Bukti pemeliharaan air
SPOidentifikasigasmedis minum, listrik, ventilasi,
SPOidentifikasisistemkunci gas medis dan
SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, kunci
gasmedisdansistemkunci
Daftarhadir
Pre/posttest
Sertifikasi

Diposkan14thSeptemberolehHendriaPutra

0 Tambahkankomentar

DokumenakreditasiRSuntukPokjaatauBabTataKeloladan
8thSeptember
Kepemimpinan(TKP)
Postingan ini berisi tentang dokumen yang dibutuhkan pada Pokja atau Bab Tata Kelola dan Kepemimpinan (TKP)
sesuaistandarakreditasiRSversiKARS2012,selamatberakreditasi,Bravo!

STANDAR EP DOKUMEN TIPE

DOKUMEN
TKP1 1 Strukturtatakelolarumahsakitdijelaskandalamdokumentertulis, danmereka yang Document
bertanggungjawabuntuktatakeloladanpelaksanaannyadiidentifikasiberdasarkanjabatanataunama.

2 Tanggungjawabdanakuntabilitastatakeloladijelaskandalamdokumentersebut. Document

3 Dokumentersebutmenjelaskanbagaimanakinerjapengeloladanparamanajerakandievaluasidankriteria Document
yangterkait.

TKP1.2 2 Apabilawewenangpersetujuandidelegasikan, Policy and

haltersebutdijabarkandalamkebijakandanprosedurtatakelola Procedure

TKP3.2 1 Perawatandanlayanan yang akandiberikandijabarkandalamrencanarencanarumahsakit Plans

[https://www.blogger.com/null]

TKP3.3 2 Rumahsakitmemilikideskripsitertulismengenaijenisdanruanglingkuplayanan yang Document

disediakanmelaluiperjanjiankontrak
TKP5.1 2 Dokumendepartemenatauinstalasimenjelaskanlayanan yang dimilikisaatinidan yang Document
direncanakanolehtiapdepartemenatauinstalasi.
http://hendriaputra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 6/12
11/28/2015 STANDARPELAYANANRUMAHSAKITKARSDANJCI:September2015

3 Kebijakandanprosedurtiapdepartemenatauinstalasimengaturpengadaanlayanantersebut. Policy and

Procedure

4 Kebijakandanprosedurtiapdepartemenatauinstalasimembahaspengetahuandanketerampilanstaf Policy and

yangdiperlukanuntukmelakukanasesmendanmemenuhikebutuhanpasien. Procedure

TKP5.3 1 Kepaladepartemenmenyusunkriteriauntukpendidikan, keterampilan, pengetahuandanpengalaman Criteria

yangdiperlukanbagistafprofesionaldepartemen

TKP5.4 1 Kepaladepartementelahmenyelenggarakan program orientasi yang Program

terdokumentasiuntukstafdepartemen
TKP6 2 Pemimpinmembentukkerangkakerjauntukmanajemenetikarumahsakit Framework

TKP6.1 3 Rumahsakitmenyediakankebijakankebijakanpenerimaan, transfer, danpemulanganpasien yang Policy

jelas.

Diposkan8thSeptemberolehHendriaPutra

0 Tambahkankomentar

DokumenakreditasiRSyangdibutuhkanuntukPokjaatauBab
8thSeptember
SasaranKeselamatanPasien(SKP)
Postingan ini berisi tentang dokumen yang dibutuhkan dalam Pokja atau Bab Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
sesuaistandarakreditasiKARSversi2012,selamatberakreditasi,Bravo!

STANDAR EP DOKUMEN TIPE

DOKUMEN

SKP1 5 Kebijakandanprosedurmengupayakantercapainyakonsistensidalamsegalasituasidanlokasi Policy and

Procedure

SKP2 4 Kebijakandanprosedurdisusun agar verifikasitepattidaknyakomunikasilisandan via Policy and

telepondijalankansecarakonsisten Procedure

SKP3 1 Kebijakandan/atauprosedurdisusununtukmengatasimasalahidentifikasi, lokasi, pemberian label, Policy and

danpenyimpananobatyangpatutdiwaspadai Procedure

SKP4 4 Kebijakandanprosedurdisusunsedemikiansehinggasemua proses Policy and

seragamsehinggadapatdipastikanlokasibenar, prosedurbenar, danpasienjugabenar Procedure
termasukprosedurmedisdangigiyangdilakukantidakdiruangoperasi

SKP5 3 Kebijakandan/atauprosedur yang dikembangkan yang mendukungsecaraterusmeneruspen Policy and

[https://www.blogger.com/null] guranganinfeksiterkaitdenganperawatankesehatan Procedure

SKP6 4 Kebijakandan/atauprosedurmengarahpadapengurangansecarakontinyurisikopasiencederaakibatjatuh Policy and

dirumahsakit. Procedure

Diposkan8thSeptemberolehHendriaPutra

0 Tambahkankomentar

DokumenakreditasiRSyangdibutuhkanpadaPokjaatauBab
8thSeptember
ProgramPengendalianInfeksi(PPI)
Postingan ini berisi tentang dokumen yang dibutuhkan untuk Pokja atau Bab Program Pengendalian Infeksi (PPI)
sesuaistandarakreditasiKARSversi2012,selamatberakreditasi,Bravo!

STANDAR EP DOKUMEN TIPEDOKUMEN

PPI5 5 Program tersebutdipanduolehkebijakandanprosedur yang PolicyandProcedure

tepat(untukmengurangirisikoinfeksi/hospitalassociatedinfections)

PPI6 4 Rumahsakitmelakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun RiskAssessment
danhasilasesmendidokumentasikan
PPI7 1 Rumahsakittelah mengidentifikasiprosesprosesyangterkaitdengan risiko Processes
infeksi

3 Rumahsakitmengidentifikasi risiko mana PolicyandProcedure

yangmembutuhkankebijakandanatau prosedur, edukasistaf,
perubahanpraktikdankegiatanlainnyauntukmendukungpenurunanrisiko
PPI7.1.1 1 Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan PolicyandProcedure

http://hendriaputra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 7/12
11/28/2015 STANDARPELAYANANRUMAHSAKITKARSDANJCI:September2015
perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang
mengidentifikasiprosespengelolaanperalatan/suppliesyangkadaluwarsa

2 Untuk peralatan dan material singleuse yang direuse, ada kebijakan Policy
termasukuntukitema)sampaie)diMaksuddanTujuan:
a)peralatandanmateriyangtidakakanpernahdipakaiulang
b) jumlahpemakaianulangmaksimumuntuktiapperalatandanmateri yang
dipakaiulang
c) jeniskerusakanakibatpemakaiandankeretakan, antara lain, yang
menunjukkanbahwaperalatantersebut tidakdapatdigunakanlagi
d) prosespembersihanuntuktiapperalatan yang
dimulaisegerasetelahpemakaiandanmengikutiprotokolyangjelasdan
e) prosesuntukpengumpulan, analisis, danpemakaian data
pencegahandanpengendalianinfeksi yang
berkaitandenganperalatandanmateriyangdipakaiulang

PPI7.3 3 Pembuanganbendatajamdanjarumkonsistendengankebijakanpencegahan Policy

danpengendalianinfeksirumahsakit

PPI8 1 Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di Policy
isolasisesuaikebijakanrumahsakitdanpedomanyangdirekomendasikan.

2 Kebijakandanprosedurmengatur pemisahanantarapasiendengan penyakit PolicyandProcedure

menular, dari pasien lain yang berisikotinggi, yang rentan karena
immunosuppressedatausebablaindanstaf.

3 Kebijakandanprosedurmengaturbagaimanaca [https://www.blogger.com/null] PolicyandProcedure

ra mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek
ketikaruanganbertekanannegatiftidaktersedia

PPI9 5 Rumahsakitmengadopsipedoman hand hygiene darisumber yang Guideline

berwenang

PPI11 1 Rumahsakitmengembangkan program pencegahandanpengendalianinfeksi Program

yang mengikut sertakan seluruh staf dan profesional lain, pasien dan
keluarga

Diposkan8thSeptemberolehHendriaPutra

0 Tambahkankomentar

DokumenakreditasiRSyangdibutuhkandalamPokjaatauBab
8thSeptember
PelayananPasien(PP)
Postingan ini berisi tentang dokumen akreditasi RS yang dibutuhkan pada Bab atau Pokja Pelayanan Pasien (PP)
sesuaistandarAkreditasiRSdariKARS2012,selamatberakreditasiRS,Bravo!

STANDAR EP DOKUMEN TIPEDOKUMEN

PP1 2 Kebijakandanprosedurmemandupemberianpelayananyangseragam P [https://www.blogger.com/null] olicy

sesuaidenganundangundangdanperaturanterkait andProcedure

PP2.2 1 Perintah harustertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan Policy

rumahsakit

PP3.1 1 Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur PolicyandProcedure
yangsesuai

PP3.2 1 Penggunaantata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh PolicyandProcedure

rumahsakitdiarahkanolehkebijakandanproseduryangsesuai
PP3.3 1 Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah PolicyandProcedure
diarahkanolehkebijakandanproseduryangsesuai

PP3.4 1 Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang PolicyandProcedure
sesuai.

2 Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan PolicyandProcedure
proseduryangsesuai

PP3.5 1 Asuhanpasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan PolicyandProcedure
proseduryangsesuai

2 Asuhan pasien immunosuppressed diarahkan oleh kebijakan dan PolicyandProcedure

proseduryangsesuai
PP3.6 1 Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang PolicyandProcedure
sesuai

PP3.7 1 Penggunaan peralatan pengekang (restraint) diarahkan oleh kebijakan PolicyandProcedure

danproseduryangsesuai
PP3.8 1 Asuhanpasienyanglemah,lanjutusiadenganketergantunganbantuan PolicyandProcedure

http://hendriaputra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 8/12
11/28/2015 STANDARPELAYANANRUMAHSAKITKARSDANJCI:September2015
diarahkanolehkebijakandanproseduryangsesuai

3 Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan PolicyandProcedure

diarahkanolehkebijakandanproseduryangsesuai

5 Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan PolicyandProcedure

asuhannyadiarahkanolehkebijakandanproseduryangsesuai
PP3.9 1 Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko PolicyandProcedure
tinggilaindiarahkanolehkebijakandanproseduryangsesuai

PP6 2 Pasien dengan nyeri/kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman Guideline

manajemennyeri

Diposkan8thSeptemberolehHendriaPutra

0 Tambahkankomentar

DokumenakreditasiRSyangdibutuhkanuntukPokjaatauBab
8thSeptember
PeningkatanMutudanKeselamatanPasien(PMKP)
Postingan ini berisi tentang dokumen akreditasi RS yang dibutuhkan dalam Pokja atau Bab Peningkatan Mutu dan
KeselamatanPasien(PMKP)sesuaistandarakreditasiKARS2012,selamatberakreditasi,Bravo!

STANDAR EP DOKUMEN TIPE

DOKUMEN

PMPK1 1 Pimpinanrumah sakit berpartisipasi dalam menyusun Plan /

perencanaanprogrampeningkatanmutudankeselamatanpasien Program

PMPK2.1 1 Setiap tahun pimpinan klinis menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus Priority
penggunaanpanduanpraktikklinis,alurklinis/clinicalpathwaysdan/atauprotokol Areas

PMPK5 2 Rumahsakitpunya proses validasi data secara internal terhadap halhal di huruf a) sampai f) Process
dariMaksuddanTujuan:
a) Mengumpulkanulang data olehpihakkeduayangtidakterlibatdalampengumpulan data

sebelumnya
b) Menggunakan samplestatistiksahih dari catatan, kasusdan data lain. Sample 100 %

hanyadibutuhkanhanyajikajumlahpencatatan,kasusataudatalainnyasangatkeciljumlahnya.
c)Membandingkandataaslidengandatayangdikumpulkanulang
d)Kalkulasiakurasidenganmembagijumlahelemendatayangditemukandengantotaljumlah
dataelemendikalikandengan100.Tingkatakurasi90%adalahpatokanyangbaik.
e) Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya
(misalnyadatatidakjelasdefinisinya)dandilakukantindakankoreksi
f) Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkantingkatakurasiyangdiharapkan
PMPK6 1 Pimpinanrumahsakitmenetapkandefinisidarikejadiansentinelyangmeliputipalingsedikita) sampai Policy
d)yangdimuatdiMaksuddanTujuan: Definition
a) kematiantidakterduga dantidakterkaitdenganperjalananalamiah
penyakitpasienataukondisiyangmendasaripenyakitnya(contoh,bunuhdiri)
b) kehilanganfungsiutama (major) secara permanen
yangtidakterkaitdenganperjalananalamiahpenyakitpasienataukondisiyangmendasaripenyakitn
ya
c)salahlokasi,salahprosedur,salahpasienoperasidan
d)penculikanbayiataubayiyangdipulangkanbersamaorangyangbukanorangtuanya
PMPK8 1 RumahsakitmenetapkandefinisiKNC Policy and
Definition
PMPK11 1 Pimpinan rumahsakitmenerapkankerangkaacuanmanajemenrisiko yang meliputi a) sampai f) Framework
yangdimuatdiMaksuddanTujuan
a)identifikasirisiko
b)menetapkanprioritasrisiko
c)pelaporantentangrisiko
d)manajemenrisiko
e)investigasiKTDdan
f)manajemenklaimyangterkait[https://www.blogger.com/null]

Diposkan8thSeptemberolehHendriaPutra

0 Tambahkankomentar

http://hendriaputra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 9/12
11/28/2015 STANDARPELAYANANRUMAHSAKITKARSDANJCI:September2015

DokumenakreditasiRSyangdibutuhkanuntukPokjaatauBab
8thSeptember
PelayananAnestesidanBedah(PAB)
PostinganiniberisitentangdokumenakreditasiRSyangdibutuhkandalamPokjaatauBabPelayananAnestesidan
Bedah(PAB)sesuaistandarakreditasiRSversiKARS2012,selamatberakreditasi,Bravo!

STANDAR EP DOKUMEN TIPEDOKUMEN

PAB3 1 Kebijakandanproseduryangtepat,menyebutkansedikitnyaelemena)sampaidengan PolicyandProcedure

f),mengarahkanpelayananpasienuntukmenjalanisedasimoderatdandalam.
Kebijakandanprosedursedasimengidentifikasi
a) penerapanrencana, termasuk [https://www.blogger.com/null]
bedapenerapansedasiuntukdewasadanpediatrikataupertimbangankhususlainnya
b) dokumentasi yang
diperlukantimpemberiasuhanuntukbekerjadanberkomunikasisecaraefektif
c)pertimbanganpersetujuankhusus,jikasesuai
d)frekuensidanjenispersyaratanpemantauanpasien
e)kualifikasiatauketerampilankhususstafyangterlibatdalamprosessedasidan
f)ketersediaandanpenggunaanperalatankhusus.

3 Harusadaasesmenprasedasi, sesuaikebijakanrumahsakit, Policy

untukmengevaluasirisikodanketepatansedasibagipasien

6 Dibuatdandidokumentasikriteriauntukpemulihandandischargedarisedasi Criteria
PAB5.3 1 Kebijakandanprosedur mengaturfrekuensi minimum dantipe monitoring Policy
selamatindakananestesidanpolanyaseragamuntukpasien yang serupa yang
menerimatindakananestesiyangsamawaktupemberiananestesi
2 Status fisiologisdimonitorsecaraterusmenerusselamapemberiananestesi, sesuai PolicyandProcedure
kebijakandanprosedur
1 Pasiendimonitorsesuaikebijakanselamaperiodepemulihanpascaanestesi Policy
PAB6

Diposkan8thSeptemberolehHendriaPutra

0 Tambahkankomentar

DokumenakreditasiRSyangdibutuhkanuntukPokjaatauBab
8thSeptember
ManajemenPengelolaanObat(MPO)
Postingan ini berisi tentang dokumen akreditasi RS yang diperlukan untuk Pokja atau Bab Manajemen Pengelolaan
Obat(MPO)sesuaistandarakreditasiRSversiKARS2012,selamatberakreditasi,Bravo!

STANDAR EP DOKUMEN TIPEDOKUMEN

MPO1 1 Ada perencanaanataukebijakanataudokumen lain yang PlanorPolicy
menunjukkanpenggunaanobatdiorganisirdandikeloladiseluruhRS

MPO2 1 AdadaftarobatstokobatRSatauyangtersediadarisumberluar List

MPO3 5 KebijakanRSmenetapkancaraidentifikasidanpenyimpananobat yang Policy

dibawaolehpasien
MPO3.1 1 KebijakanRSmenetapkancaratepatpenyimpananproduknutrisi Policy

2 KebijakanRSmenetapkancara yang tepatpenyimpananobat Policy

obatanradioaktif,untukinvestigasidansejenisnya

3 KebijakanRSmenjabarkancarayang Policy
tepatpenyimpanandanpengendalianobatsampel

MPO3.3 2 Kebijakandanprosedurmengatur obat yang kadaluwarsa atau Policy and

ketinggalanjaman Procedure
3 Kebijakandanprosedurmengaturpemusnahanobat yang Policy and
diketahuikadaluwarsaatauketinggalanjaman Procedure

MPO4 1 Kebijakandanprosedur di RSmengaturperesepan, pemesanan dan Policy and

pencatatanobatyangamandiRS Procedure
2 Kebijakandanprosedurmengatur tindakan yang Policy and
harusdilakukanterkaitdenganpenulisanresep dan pemesanan yang Procedure
tidakterbaca

MPO7 3 RSmempunyaikebijakan yang mengidentifikasiefekyang tidak Policy

diharapkan(adverse effect) yang harusdicatatdalam status pasiendan
yangharusdilaporkankeRS
MPO7.1 1 Kesalahanobat(medication) dan KNC Document
ditetapkan/didefinisikanmelaluiproseskerjasama/kolaborasi

http://hendriaputra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 10/12
11/28/2015 STANDARPELAYANANRUMAHSAKITKARSDANJCI:September2015

Diposkan8thSeptemberolehHendriaPutra

0 Tambahkankomentar

DokumenakreditasiRSyangdibutuhkanuntukBabatauPokja
8thSeptember
ManajemenKomunikasidanInformasi(MKI)
Postingan ini berisi tentang dokumen akreditasi yang dibutuhkan pada Bab atau Pokja Manajemen Komunikasi dan
Informasi(MKI)sesuaiakreditasiRSversiKARS2012,selamatberakreditasi,Bravo!

STANDAR EP DOKUMEN TIPEDOKUMEN

MKI7 1 Ada kebijakanuntukmenetapkanparapraktisikesehatan yang Policy
memilikiakseskedatapasien

MKI10 1 Ada kebijakantertulisyang mengatur Policy

privasidankerahasiaaninformasiberdasarkandan sesuai
peraturanperundangundanganyangberlaku.
2 Kebijakan menjabarkan sejauh Policy
manapasienmempunyaiaksesterhadapinformasikesehatanmereka dan
prosesuntukmendapatkanaksesbiladiizinkan

MKI11 1 Rumahsakitmempunyai kebijakantertulisuntukmengatur Policy

keamananinformasi, termasukintegritas data yang
didasarkanpadaataukonsistendenganperaturandanperundangundangan
yangberlaku.

2 Kebijakanmeliputi tingkatkeamananuntuksetiapkategori data Policy

daninformasiyangdiidentifikasi

MKI12 1 Rumahsakitmempunyaikebijakantentang masa waktupenyimpanan Policy

(retensi) berkasrekammedisklinis, dandata serta informasilainnya dari
pasien

MKI18 1 Adakebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk Policy
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling
sedikit item a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan
dilaksanakan.

2 Adaprotokoltertulisyangmenguraikanbagaimanakebijakandanprosedur Protocol
yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan
diimplementasikan

3 Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usang/lama Policy or
setidaknyauntukkurunwaktuyangdipersyaratkanolehperaturanperundanganyangberlaku,sambil Protocol
memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan kebijakan atau protokol
tersebutditerapkan

4 Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur Policy or
yangberedardapatdiidentifikasidanditelusuri,sertadiimplementasikan. Protocol

MKI 1 Merekayangmendapatotorisasiuntukmengisirekammedispasiendiaturdalamkebijakanrumahsakit Policy

19.2
2 Formatdanlokasipengisianditentukandalamkebijakanrumahsakit Policy

5 Mereka yangmempunyaikewenanganuntukakses kerekammedispasien Policy

diidentifikasidalamkebijakanrumahsakit

6 Ada Policy
prosesuntukmenjaminhanyaindividuyangmempunyaikewenanganyangmempunyaiakseskerekammedis
pasien

Diposkan8thSeptemberolehHendriaPutra

1 Lihatkomentar

DokumenakreditasiRSuntukBabatauPokjaManajemen
8thSeptember
FasilitasdanKeselamatan(MFK)
PostinganiniberisitentangdokumenakreditasiRSyangdibutuhkanuntukBabatauPokjaManajemenFasilitasdan
Keselamatan(MFK),selamatberakreditasi,Bravo!

DOKUMEN TIPEDOKUMEN
STANDAR EP

MFK2 1 Terdapatrencanatertulis yang membahas areaarea risiko a) Plans

http://hendriaputra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 11/12
11/28/2015 STANDARPELAYANANRUMAHSAKITKARSDANJCI:September2015
hinggaf)yangtercantumdalammaksuddantujuan:
a)Keselamatandankeamanan(Safetyandsecurity)
b)Bahanberbahaya(Hazardousmaterials)
c)Manajemenemergensi(Emergencies)
d)FireSafety
e)Medicalequipment
f)Utilitysystems

MFK4.1 1 Rumahsakitmendokumentasikan hasilpemeriksaan/inspeksi Document

fasilitasfisikterkinidanakurat

2 Rumahsakitmempunyaiperencanaanuntukmengurangirisikoyang Plan
didapatkandaripemeriksaan/inspeksitersebut
MFK5 1 Rumahsakitmengidentifikasibahan dan limbah berbahaya, List
sertamempunyai daftarterbaru/mutakhir daribahan
berbahayatersebutdirumahsakit

MFK7.2 5 Pemeriksaan, ujicoba dan pemeliharaanperalatan dan Documented

sistemdidokumentasikan Inspections

MFK7.3 1 Rumahsakitmembuat kebijakandan/atau prosedur PolicyandProcedure

untukmelarangmerokok
MFK8.2 2 Kebijakanatau prosedur yang Policy
menetapkanpenggunaanprodukatauperalatan yang dalam proses
penarikankembali

Diposkan8thSeptemberolehHendriaPutra

0 Tambahkankomentar

http://hendriaputra.blogspot.co.id/2015_09_01_archive.html?view=classic&m=1 12/12