PEMERINTAH KOTA TIDORE KEPULAUAN

RUMAH SAKIT DAERAH

Jl. Sultan Mansyur No. 11 Tidore Telp. (0921) 3161223 fax (0921) 3161107

FORMULIR MONITORING OBAT BARU DAN KTD

( KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN)

NAMA PASIEN :
NO. RM :
JENIS KELAMIN :
UMUR :
NO. TLP :
ALAMAT :
Nama DPJP: Riwayat Alergi :
Diagnosis :

Tanggal Aturan Pakai & Rute Monitoring /

Terapi Dosis
Pemberian Keterangan

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Tanggal / Waktu
Insiden Kronologi Pelapor
Insiden