RUMAH SAKIT UMUM AT MEDIKA

KOTA PALOPO
Alamat : Jln. Andi Djemma No. 6 Kota Palopo
| Telp. (0471) 21596 | Fax. (0471) 23008 326077 |

FORMULIR USULAN PENCANTUMAN NAMA OBAT NON FORNAS

DALAM FORMULARIUM RUMAH SAKIT

1. Nama generik : __________________________________________

2. Nama dagang : __________________________________________
3. Bentuk sediaan dan kekuatan : ________________________________
4. Alasan pengusulan (berdasarkan efektifitas dan keamanan) :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. Referensi yang mendukung / Evidence Based Medicine (fotokopi naskah terlampir ) :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________

Palopo,

Yang mengusulkan,

( )

Catatan : Formulir ini harus diisi dengan lengkap dan dikirimkan kepada :
Ketua Panitia Farmasi dan Terapi RSU AT Medika Palopo.