FORMAT 1

PENILAIAN DIRI - ANALISIS

Skill Needs

Keterampilan yang dimiliki Keterampilan yang diinginkan

Opportunities Barries

Kesepakatan yang ada Penghalang dalam mencapai keterampilan

Diskusikan hal ini dengan mentor ,kepala ruangan dan pengawas perawat
 FORMAT 2

PENILAIAN DIRI ANALISIS PERAN

Format ini digunakan mentee untuk menganalisis peran apa yang dilakukan mentee dengan baik
dan peran apa yang diinginkan

KLINIK PENDIDIKAN
 FORMAT 3
PERENCANAAN PENGEMBANGAN PERSONAL

Apa Apa yang Bagaimana Kapan ini Bantuan Apa halangan dan
kebutuhan dilakukan mengetahui direncanakan apa yang bagaimana cara
/sasaran untuk saya telah akan selesai? dibutuhkan menanggulanginya
pengembangan pengembangan melakukanya dan
diri? diri dimana
didapatkan

Mengetahui ,
Jambi,.
Mentor Mentee

(..) (.)
 FORMAT 4
CATATAN PERTEMUAN 1 MENTORSHIP*

Nama Mentee :

Nama Mentor :

..

Tempat Praktek :

Tanggal Mulai Mentorship :

Catatan Diskusi Mengenai Kebutuhan Pembelajaran

Komentar Mentor

Komentar Mentee

Tanggal Pertemuan Berikutnya

Pertemuan 2

Pertemuan 3

Pertemuan 4

Pertemuan 5

Pertemuan 6

Pertemuan 7

Pertemuan 8

Rencana Kerja

Apa rencana tindakan yang akan dilakukan untuk memenuhi kebutuhan pembelajaranya ?

Mengetahui,
Jambi,.
Mentor Mentee

(..) (.)

*Dibuat oleh mentee

 FORMAT 5
CATATAN PERTEMUAN MENTORSHIP

Nama Mentee :

Nama Mentor :

Tempat praktek :

Pertemuan ke : Tanggal Pertemuan :

Pertimbangkan penilaian diri yang telah dilakukan sebelumya

Catatan diskusi mengenai kebutuhan pembelajaran

Komentar Mentor :

Komentar Mentee :

Rencana kerja

Apa rencana tindakan yang akan dilakukan untuk memenuhi kebutuhan pembelajaran yang
didiskusikan pada pertemuan ini ?

Mengetahui,
Jambi,

Mentor Mentee

(..) (....)

Dibuat oleh mentee

 FORMAT 6
CATATAN REFLEKSI DARI KEJADIAN BERMAKNA

Tanggal :

Kejadian :
Pengalaman
Deskripsi kejadian ,tempat, siapa yang ada ,apa yang terjadi dan apa yang dilakukan

Refleksi
Apa yang dapat dipelajari ? Bagaimana perasaan saya ?

Tindakan
Apa tindakan yang sekarang perlu saya lakukan ?
Apa perubahan yang dapat saya lakukan untuk perawatan dan pelayanan?
 FORMAT 7
CATATAN PEMBELAJARAN REFLEKTIF

Nama Kejadian ;

Tanggal :

Fasilitator :
Dalam menyelesaikan pembelajaran saya akan:

Faktor yang dapat membantu saya dalam mentransfer pembelajaran ke tempat praktek :

Penghalang saya dalam mentransfer pembelajaran ke tempat praktek :

Saya dapat melewati halangan ini dengan cara :

Apa yang sekarang saya perlu

a.Tahu

b.Lihat

c.Lakukan
 FORMAT 8
EVALUASI HASIL PEMBELAJARAN MENTORSHIP

Nama mentee :
Nama mentor :
Tempat Praktek :
Tanggal Pelaksanaan Mentorship :

1 Mentee melakukan perawatan yang aman dan berkualitas

menggunakan p[roses keperawatan
2 Mentee berkomonikasi secara terapeutik dengan pasien

3 Mentee menunjukan pelasksanaan konsep Caring

4 Mentee berfikir secara kritis dalam memutuskan tindakan

keperwatan
5 Mentee mengimplementasikan proses belajar mengajar

6 Mentee menggunakan bahan dan sumber daya manusia efisien

sehubungan dengan perawatan pasien
7 Mentee memanfaatkan sumber-sumber untuk tujuan etika dan
legal
8 Mentee berkomunikasi secara aktif dan professional

9 Mentee menunjukkan tanggung jawab dan akuntabilitas untuk

kebutuhan pembelajaran professional dan praktek keperawatan
10 Mentee berkolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain dalam
menghadapi tantangan dalam keperawatan
TOTAL

Komentar Mentor :

Keterangan nilai
Jambi,
1. Baik Mentor
2. Cukup
3. Kurang
(..)