PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar

IKATAN KERJASAMA
ANTARA
APOTEK ANUGERAH DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA
TENTANG PENGADAAN OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI PASIEN PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SUMBAWA

Nomor Pihak Pertama :

Nomor Pihak Kedua :

Pada hari Minggu tanggal satu Januari dua ribu tujuh belas (01-01-2017) di Sumbawa Besar, yang bertanda tangan di bawah ini :

I. dr. SELVI : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa Berdasarkan

Surat Keputusan Bupati Sumbawa Nomor 1869 Tahun 2013
tanggal 31 Desember 2013, dari dan oleh karena itu
bertindak dan untuk atas nama Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa yang berkedudukan di Jalan Garuda Nomor 5
Sumbawa Besar Selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA

II. AMELA, S.Si., Apt : Selaku Direksi Apotek Anugerah yang beralamat di Jalan
Hasanuddin No. 3 Sumbawa, yang selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama tentang pengadaan obat dan bahan medis habis pakai dan
Bahan Medis habis Pakai bagi Pasien pada Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa dengan ketentuan sebagaimana tercantum
dalam pasal-pasal berikut ini :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

1. Resep Dokter adalah resep dari Dokter PIHAK PERTAMA

2. Pasien PIHAK PERTAMA adalah pasien yang dilayani di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa
3. Copy resep obat dan bahan medis habis pakai pasien PIHAK PERTAMA adalah salinan resep yang memakai blanko copy
resep obat dan bahan medis habis pakai yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan resep dokter dan
distempel oleh Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA
4. Pelayanan resep adalah pelayanan resep dokter yang telah dibubuhi tanda tangan dan stempel dari Dokter Rumah Sakit
Umum Daerah Sumbawa
5. Formularium obat dan bahan medis habis pakai Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa adalah perumusan daftar
komponen obat dan bahan medis habis pakai yang efektif dan aman untuk digunakan dalam penyelenggaraan
Pemeliharaan Kesehatan, yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA sebagai acuan bagi Dokter dalam memberikan obat
dan bahan medis habis pakai kepada pasien PIHAK PERTAMA
6. Daftar harga obat dan bahan medis habis pakai adalah daftar harga-harga obat dan bahan medis habis pakai PIHAK
KEDUA dengan harga sesuai harga jual apotik, dan tidak melebihi HET (Harga Eceran Tertinggi), sesuai perturan
 Kepmenkes RI No. 623/Menkes/SK/III/2011,atau sesuai Keputusan Bupati Sumbawa Nomor: 1829 Tahun 2013 tentang
Penetapan Standar Satuan Harga Pemerintah Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2014 .
7. PIHAK KEDUA bersedia memberikan harga obat dan bahan medis habis pakai tidak melebihi batasan harga sesuai ayat
(6) , bilamana terbukti harga obat dan bahan medis habis pakainya melebihi maka bersedia dipotong/mengembalikan
kelebihan tersebut.
8. PIHAK KEDUA melaksanakan Pengadaan obat dan bahan medis habis pakai bagi pasien PIHAK PERTAMA hanya
berdasarkan copy resep sesuai ayat (3) pasal ini atau berdasarkan surat permintaan PIHAK PERTAMA.
9. PIHAK KEDUA dalam pengadaan obat dan bahan medis habis pakai melalui jalur sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku, pelanggaran atas ketentuan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
10. Pengambilan obat dan bahan medis habis pakai berdasarkan copy resep dari PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA
wajib melihat kelengkapan berupa foto copy kartu BPJS pasien atau foto copy rekomendasi Dinas Sosial dan copy resep
yang distempel oleh Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA menyampaikan daftar harga obat yang disepakati pada awal penandatanganan perjanjian dengan PIHAK
PERTAMA sebagaimana pada lampiran.
2. PIHAK KEDUA wajib menyampaikan satu bulan sebelumnya Daftar Harga obat dan bahan medis habis pakai kepada
PIHAK PERTAMA setiap terjadi perubahan harga obat dan bahan medis habis pakai disertai alasan / dasar terjadinya
perubahan harga obat dan bahan medis habis pakai.
3. PIHAK KEDUA wajib menulis harga obat dan bahan medis habis pakai pada tanda terima sebelum ditanda tangani oleh
penerima obat dan bahan medis habis pakai.
4. PIHAK KEDUA wajib memberikan obat dan bahan medis habis pakai sesuai yang tercantum pada copy resep obat dan
bahan medis habis pakai pasien PIHAK PERTAMA.

5. PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan mengurangi / menambah atau mengganti obat dan bahan medis habis pakai yang
tertulis dalam resep obat dan bahan medis habis pakai pasien PIHAK PERTAMA dalam bentuk apapun tanpa konfirmasi
dengan Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA.
6. PIHAK KEDUA tidak melayani atau memberi obat dan bahan medis habis pakai kepada pasien PIHAK PERTAMA tanpa
menggunakan Copy Resep Dokter sesuai pasal 1 ayat 3 dalam perjanjian ini.
7. Realisasi Biaya pengambilan obat dan bahan medis habis pakai pasien PIHAK PERTAMA pada bulan tersebut wajib

dilaporkan PIHAK KEDUA paling lambat 7 (tujuh) hari bulan berikutnya.

8. Dalam melakukan pengawasan pelayanan resep pasien PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA wajib meneliti orang yang
menerima obat dan bahan medis habis pakai tersebut (Nama dan Penerima obat dan bahan medis habis pakai wajib
dicantumkan dalam tanda terima).

Pasal 3
KETENTUAN PELAKSANAAN TUGAS PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA harus selalu membuka pelayanan terhadap PIHAK PERTAMA setiap hari .
2. PIHAK KEDUA dalam menyelenggarakan pelayanan apotek harus menjaga mutu layanannya sesuai dengan standar
pelayanan dan pedoman yang berlaku.
3. PIHAK KEDUA dalam melaksanakan tugasnya selalu meneliti resep pasien PIHAK PERTAMA dan bila tidak memahami
resep pasien PIHAK KEDUA dapat melakukan konfirmasi langsung kepada Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA.
4. PIHAK KEDUA menerima bukti tanda terima obat dan bahan medis habis pakai dari pasien PIHAK PERTAMA.
5. Dalam melaksanakan tugas yang dimaksud dalam perjanjian ini Apoteker PIHAK KEDUA wajib melakukan pengawasan
sendiri.
6. Apabila terjadi penggantian Apoteker PIHAK KEDUA karena suatu dan lain hal, maka PIHAK KEDUA segera
menyampaikan / menginformasikan pengganti Apoteker yang baru ke PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
KETENTUAN MEMBERI OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

1. Dalam hal pemberian obat dan bahan medis habis pakai kepada pasien PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA harus mentaati
daftar obat dan bahan medis habis pakai / alat kesehatan yang tidak ditanggung oleh PIHAK PERTAMA (daftar obat dan
bahan medis habis pakai terlampir).
2. Pemberian obat dan bahan medis habis pakai kepada pasien PIHAK PERTAMA jumlah dan jenisnya harus sesuai dengan
yang tercantum dalam Resep Dokter.
3. Apabila obat dan bahan medis habis pakai atau alat kesehatan yang diberikan kepada pasien PIHAK PERTAMA terdapat

kekurangan dalam hal jumlah atau ukuran tidak sesuai dengan resep dokter, maka PIHAK KEDUA dapat memberi BON
obat dan bahan medis habis pakai atau alat kesehatan sisa yang akan dilengkapi paling lambat 2 (dua) hari kemudian.
4. Apabila jenis obat dan bahan medis habis pakai tidak tersedia di Apotik PIHAK KEDUA, maka segera menghubungi
Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
PEMBAYARAN TAGIHAN

1. Setiap bulan,PIHAK KEDUA membuat tagihan pembayaran kepada PIHAK PERTAMA atas jumlah pengadaan obat dan
bahan medis habis pakai yang diberikan kepada PIHAK PERTAMA dengan melampirkan :
a. Kuitansi bermaterai cukup (6000)
b. Faktur
c. Surat Pesanan Barang
d. Berita acara Pemeriksaan Barang

e. Berita acara Penerimaan Barang

f. Data Pasien yang dilayani
Untuk nilai pembayaran di bawah Rp 50.000.000 (lima puluh juta rupiah),dan menambahkan berkas-berkas berikut untuk
nilai pembayaran di atas Rp 50.000.000 yaitu:
a.Surat Perjanjian Kerja
b.Berita acara Pembayaran

c.Lampiran Berita Acara Pembayaran

d.Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
e.Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
2. PIHAK PERTAMA akan melaksanakan pembayaran berdasarkan jumlah tagihan yang dibuat oleh PIHAK KEDUA sesuai
ayat 1 pasal ini dan akan memotong sebesar 11,5% (PPN dan PPh) dari total tagihan dengan cara mentransfer ke
Danamon dengan Nomor Rekenig 0019740372 atas nama Amela, .

3. Pembayaran tagihan dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan terhitung sejak
tagihan diterima oleh PIHAK PERTAMA dan telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini
serta disesuaikan dengan dana yang tersedia.

Pasal 6
SANKSI
1. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memenuhi kewajiban / ketentuan tersebut dalam pasal 1 atau pasal 2 atau pasal 3
atau pasal 4 perjanjian kerjasama ini (wanprestasi), PIHAK PERTAMA dapat memberikan teguran / peringatan tertulis
kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA setelah mendapat surat teguran / peringatan yang pertama dan belum melaksanakan ketentuan-
ketentuan yang harus dilakukan, maka dalam jangka 14 (empat belas) hari terhitung dari diterimanya surat teguran /
peringatan tertulis kedua atau terakhir kepada PIHAK KEDUA.
3. Apabila PIHAK KEDUA belum dapat melaksanakan ketentuan yang harus dilakukan dalam jangka waktu paling lambat 14
(empat belas) hari terhitung dari diterimanya surat teguran / peringatan tertulis kedua atau terakhir kepada PIHAK
KEDUA, PIHAK PERTAMA berhak memutuskan perjanjian kerjasama ini secara sepihak dan tidak memberikan ganti rugi
dalam bentuk apapun.

Pasal 7
JANGKA WAKTU DAN PERSELISIHAN

1. Masing-masing pihak sepakat, bahwa perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal ditanda tangani perjanjian ini sampai
dengan tanggal 31 Desember 2017 dan apabila tidak ada salah satu pihak menyampaikan secara tertulis 1 (satu) bulan

sebelum ingin mengakhiri kerja sama, maka kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang surat perjanjian
kerjasama ini selama 1 (satu) tahun berikutnya.
2. Apabila terjadi perselisihan atas pelaksanaan perjanjian kerja sama ini,PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untk
menyelesaikan dengan musyawarah.
3. Bilamana musyawarah sebagaimana dimaksud ayat 2 (dua) Pasal ini tidak menghasilkan kata sepakat dalam
menyelesaikan perselisihan,maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan semua sengketa yang timbul melalui

Pengadilan Negeri di Sumbawa.

4. Apabila dikemudian hari ada ketentuan lain tentang pelayanan kesehatan dari Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa
maka Perjanjian Kerjasama ini dapat ditinjau kembali.

Pasal 8
SEBAB KAHAR (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan Sebab Kahar (Force Majeure) dalam perjanjian ini adalah suatu keadan tidak dapat
dilaksanakannya perjanjian ini sebagai akibat langsung dari semua kejadian diluar dugaan dan kemampuan / kekuasaan
PIHAK KEDUA dan / atau PIHAK PERTAMA untuk mengatasinya, yang langsung mengenai pekerjaan seperti :

a. Bencana alam (gempa bumi, badai / topan , banjir, tsunami , gunung meletus), kebakaran dan sebagainya sehingga
tidak memungkinkan untuk melaksanakan pekerjaan.
b. Huru-hara, pemogokan, perang blockade, pemberontakan / maker, epidemi yang langsung menimbulkan kerugian
pada pekerjaan, yang bukan kesalahan PIHAK KEDUA dan mengancam keamanan dan keselamatan kerja.
2. Hal-hal / peristiwa-peristiwa lain diluar yang dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini, tidak dapat dikategorikan sebagai Sebab
Kahar ( Force Majeure) kecuali apabila ditetapkan oleh Pemerintah Daerah setempat atau Pemerintah Pusat atau instansi

yang berwenang.
3. Dalam hal terjadinya Sebab Kahar (Force Majeure), maka pihak yang bersangkutan wajib memberitahukan secara tertulis
kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitung sejak terjadinya peristiwa
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini, disertai surat keterangan / pernyataan terjadinya Sebab Kahar (Force
Mejuere) yang dikeluarkan atau disahkan oleh Pemerintah Pusat / Pemerintah Daerah setempat minimal tingkat II atau
dari instansi yang berwenang untuk memberi keterangan mengenai peristiwa tersebut.
 4. Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) Pasal ini pihak yang bersangkutan tidak
memberitahukan peristiwa Sebab Kahar (Force Majeure) tersebut kepada pihak lainnya, maka peristiwa Sebab Kahar

(Force Majeure) dimaksud dianggap tidak pernah terjadi.

5. Pihak lainnya yang diberitahu Sebab Kahar (Force Majeure) tersebut, dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender
terhitung sejak diterimanya pemberitahuan dimaksud akan memberikan jawaban kepada pihak yang memberitahukan.
6. Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (5) Pasal ini, pihak lainnya tidak memberikan jawaban
kepada pihak yang memberitahukan, maka pihak lainnya tersebut dianggap telah menyetujui bahwa peristiwa yang
diberitahukan oleh pihak lainnya adalah Sebab Kahar (Force Majeure) .

7. Segala akibat yang ditimbulkan oleh Sebab Kahar (Force Majeure) tersebut akan segera diselesaikan bersama oleh PARA
PIHAK atas dasar musyawarah dan mufakat.

Pasal 9
LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran-lampiran yang ada merupakan satu kesatuan dengan pasal-pasal dalam perjanjian ini dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 10
PEMUTUSAN PERJANJIAN

1. Masing-masing pihak sepakat, bahwa apabila salah satu pihak hendak memutuskan Perjanjian ini sebelum jangka
waktuperjanjian dalam pasal 7, maka pihak yang berkepentingan harus mengajukan secara tertulis kepada pihak yang
lain sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sebelumnya kecuali sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 (enam) perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadi pemutusan perjanjian, kedua belah pihak sepakat untuk tidak memberlakukan ketentuan pasal 1266
dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

3. Dalam hal terjadi pemutusan perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal inimaka masing-masing pihak wajib
memenuhi segala kewajiban yang masih terhutang pada salah satu pihak dalam perjanjian ini.

Pasal 11
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, asli dan lembar kedua
dibubuhi materai secukupnya, dan kemudian lampiran ini merupakan bagian yang tidak dapat terpisahkan dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama. Ditandatangani oleh kedua belah pihak di Sumbawa pada, 1 Januari 2017.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

AMELA, S.Si., Apt dr. S E L V I

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar

IKATAN KERJASAMA
ANTARA
APOTEK SINAR MEDIKA DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA
TENTANG PENGADAAN OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI PASIEN PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SUMBAWA

Nomor Pihak Pertama :

Nomor Pihak Kedua :

Pada hari Minggu tanggal satu Januari dua ribu tujuh belas (01-01-2017) di Sumbawa Besar, yang bertanda tangan di bawah ini :

I. dr. SELVI : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa Berdasarkan

Surat Keputusan Bupati Sumbawa Nomor 1869 Tahun 2013
tanggal 31 Desember 2013, dari dan oleh karena itu bertindak
dan untuk atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa
yang berkedudukan di Jalan Garuda Nomor 5 Sumbawa
Besar Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. SITI KHOLIFAH, SE : Selaku Direksi Apotek Sinar Medika yang beralamat di Jalan
Hasanuddin No. 93 Sumbawa, yang selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama tentang pengadaan obat dan bahan medis habis pakai dan
Bahan Medis habis Pakai bagi Pasien pada Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa dengan ketentuan sebagaimana tercantum
dalam pasal-pasal berikut ini :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

1. Resep Dokter adalah resep dari Dokter PIHAK PERTAMA

2. Pasien PIHAK PERTAMA adalah pasien yang dilayani di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa
3. Copy resep obat dan bahan medis habis pakai pasien PIHAK PERTAMA adalah salinan resep yang memakai blanko copy
resep obat dan bahan medis habis pakai yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan resep dokter dan
distempel oleh Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA
4. Pelayanan resep adalah pelayanan resep dokter yang telah dibubuhi tanda tangan dan stempel dari Dokter Rumah Sakit
Umum Daerah Sumbawa
5. Formularium obat dan bahan medis habis pakai Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa adalah perumusan daftar
komponen obat dan bahan medis habis pakai yang efektif dan aman untuk digunakan dalam penyelenggaraan
Pemeliharaan Kesehatan, yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA sebagai acuan bagi Dokter dalam memberikan obat
dan bahan medis habis pakai kepada pasien PIHAK PERTAMA
6. Daftar harga obat dan bahan medis habis pakai adalah daftar harga-harga obat dan bahan medis habis pakai PIHAK
KEDUA dengan harga sesuai harga jual apotik, dan tidak melebihi HET (Harga Eceran Tertinggi), sesuai perturan
Kepmenkes RI No. 623/Menkes/SK/III/2011,atau sesuai Keputusan Bupati Sumbawa Nomor: 1829 Tahun 2013 tentang
Penetapan Standar Satuan Harga Pemerintah Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2014 .
7. PIHAK KEDUA bersedia memberikan harga obat dan bahan medis habis pakai tidak melebihi batasan harga sesuai ayat
(6) , bilamana terbukti harga obat dan bahan medis habis pakainya melebihi maka bersedia dipotong/mengembalikan
kelebihan tersebut.
8. PIHAK KEDUA melaksanakan Pengadaan obat dan bahan medis habis pakai bagi pasien PIHAK PERTAMA hanya
berdasarkan copy resep sesuai ayat (3) pasal ini atau berdasarkan surat permintaan PIHAK PERTAMA.
9. PIHAK KEDUA dalam pengadaan obat dan bahan medis habis pakai melalui jalur sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku, pelanggaran atas ketentuan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
10. Pengambilan obat dan bahan medis habis pakai berdasarkan copy resep dari PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA
wajib melihat kelengkapan berupa foto copy kartu BPJS pasien atau foto copy rekomendasi Dinas Sosial dan copy resep
yang distempel oleh Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA menyampaikan daftar harga obat yang disepakati pada awal penandatanganan perjanjian dengan PIHAK
PERTAMA sebagaimana pada lampiran.

2. PIHAK KEDUA wajib menyampaikan satu bulan sebelumnya Daftar Harga obat dan bahan medis habis pakai kepada
PIHAK PERTAMA setiap terjadi perubahan harga obat dan bahan medis habis pakai disertai alasan / dasar terjadinya
perubahan harga obat dan bahan medis habis pakai.
3. PIHAK KEDUA wajib menulis harga obat dan bahan medis habis pakai pada tanda terima sebelum ditanda tangani oleh
penerima obat dan bahan medis habis pakai.
4. PIHAK KEDUA wajib memberikan obat dan bahan medis habis pakai sesuai yang tercantum pada copy resep obat dan

bahan medis habis pakai pasien PIHAK PERTAMA.

5. PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan mengurangi / menambah atau mengganti obat dan bahan medis habis pakai yang
tertulis dalam resep obat dan bahan medis habis pakai pasien PIHAK PERTAMA dalam bentuk apapun tanpa konfirmasi
dengan Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA.
6. PIHAK KEDUA tidak melayani atau memberi obat dan bahan medis habis pakai kepada pasien PIHAK PERTAMA tanpa

menggunakan Copy Resep Dokter sesuai pasal 1 ayat 3 dalam perjanjian ini.
7. Realisasi Biaya pengambilan obat dan bahan medis habis pakai pasien PIHAK PERTAMA pada bulan tersebut wajib
dilaporkan PIHAK KEDUA paling lambat 7 (tujuh) hari bulan berikutnya.
8. Dalam melakukan pengawasan pelayanan resep pasien PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA wajib meneliti orang yang
menerima obat dan bahan medis habis pakai tersebut (Nama dan Penerima obat dan bahan medis habis pakai wajib
dicantumkan dalam tanda terima).

Pasal 3
KETENTUAN PELAKSANAAN TUGAS PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA harus selalu membuka pelayanan terhadap PIHAK PERTAMA setiap hari .
2. PIHAK KEDUA dalam menyelenggarakan pelayanan apotek harus menjaga mutu layanannya sesuai dengan standar
pelayanan dan pedoman yang berlaku.
3. PIHAK KEDUA dalam melaksanakan tugasnya selalu meneliti resep pasien PIHAK PERTAMA dan bila tidak memahami
resep pasien PIHAK KEDUA dapat melakukan konfirmasi langsung kepada Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA.
4. PIHAK KEDUA menerima bukti tanda terima obat dan bahan medis habis pakai dari pasien PIHAK PERTAMA.
5. Dalam melaksanakan tugas yang dimaksud dalam perjanjian ini Apoteker PIHAK KEDUA wajib melakukan pengawasan
sendiri.
6. Apabila terjadi penggantian Apoteker PIHAK KEDUA karena suatu dan lain hal, maka PIHAK KEDUA segera
menyampaikan / menginformasikan pengganti Apoteker yang baru ke PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
KETENTUAN MEMBERI OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

1. Dalam hal pemberian obat dan bahan medis habis pakai kepada pasien PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA harus mentaati
daftar obat dan bahan medis habis pakai / alat kesehatan yang tidak ditanggung oleh PIHAK PERTAMA (daftar obat dan
bahan medis habis pakai terlampir).
2. Pemberian obat dan bahan medis habis pakai kepada pasien PIHAK PERTAMA jumlah dan jenisnya harus sesuai dengan
yang tercantum dalam Resep Dokter.
3. Apabila obat dan bahan medis habis pakai atau alat kesehatan yang diberikan kepada pasien PIHAK PERTAMA terdapat

kekurangan dalam hal jumlah atau ukuran tidak sesuai dengan resep dokter, maka PIHAK KEDUA dapat memberi BON
obat dan bahan medis habis pakai atau alat kesehatan sisa yang akan dilengkapi paling lambat 2 (dua) hari kemudian.
4. Apabila jenis obat dan bahan medis habis pakai tidak tersedia di Apotik PIHAK KEDUA, maka segera menghubungi
Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
PEMBAYARAN TAGIHAN

1. Setiap bulan,PIHAK KEDUA membuat tagihan pembayaran kepada PIHAK PERTAMA atas jumlah pengadaan obat dan
bahan medis habis pakai yang diberikan kepada PIHAK PERTAMA dengan melampirkan :
a. Kuitansi bermaterai cukup (6000)
b. Faktur
c. Surat Pesanan Barang
d. Berita acara Pemeriksaan Barang
e. Berita acara Penerimaan Barang
f. Data Pasien yang dilayani
Untuk nilai pembayaran di bawah Rp 50.000.000 (lima puluh juta rupiah),dan menambahkan berkas-berkas berikut untuk
nilai pembayaran di atas Rp 50.000.000 yaitu:
a.Surat Perjanjian Kerja
b.Berita acara Pembayaran
c.Lampiran Berita Acara Pembayaran
d.Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
e.Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
2. PIHAK PERTAMA akan melaksanakan pembayaran berdasarkan jumlah tagihan yang dibuat oleh PIHAK KEDUA sesuai
ayat 1 pasal ini dan akan memotong sebesar 11,5% (PPN dan PPh) dari total tagihan dengan cara mentransfer ke BNI
dengan Nomor Rekenig 0191968856 atas nama CV Sinar Medika, .

3. Pembayaran tagihan dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan terhitung sejak
tagihan diterima oleh PIHAK PERTAMA dan telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini
serta disesuaikan dengan dana yang tersedia.
 Pasal 6
SANKSI

1. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memenuhi kewajiban / ketentuan tersebut dalam pasal 1 atau pasal 2 atau pasal 3
atau pasal 4 perjanjian kerjasama ini (wanprestasi), PIHAK PERTAMA dapat memberikan teguran / peringatan tertulis
kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA setelah mendapat surat teguran / peringatan yang pertama dan belum melaksanakan ketentuan-
ketentuan yang harus dilakukan, maka dalam jangka 14 (empat belas) hari terhitung dari diterimanya surat teguran /
peringatan tertulis kedua atau terakhir kepada PIHAK KEDUA.
3. Apabila PIHAK KEDUA belum dapat melaksanakan ketentuan yang harus dilakukan dalam jangka waktu paling lambat 14
(empat belas) hari terhitung dari diterimanya surat teguran / peringatan tertulis kedua atau terakhir kepada PIHAK
KEDUA, PIHAK PERTAMA berhak memutuskan perjanjian kerjasama ini secara sepihak dan tidak memberikan ganti rugi
dalam bentuk apapun.
Pasal 7
JANGKA WAKTU DAN PERSELISIHAN

1. Masing-masing pihak sepakat, bahwa perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal ditanda tangani perjanjian ini sampai

dengan tanggal 31 Desember 2017 dan apabila tidak ada salah satu pihak menyampaikan secara tertulis 1 (satu) bulan
sebelum ingin mengakhiri kerja sama, maka kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang surat perjanjian
kerjasama ini selama 1 (satu) tahun berikutnya.
2. Apabila terjadi perselisihan atas pelaksanaan perjanjian kerja sama ini,PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untk
menyelesaikan dengan musyawarah.
3. Bilamana musyawarah sebagaimana dimaksud ayat 2 (dua) Pasal ini tidak menghasilkan kata sepakat dalam

menyelesaikan perselisihan,maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan semua sengketa yang timbul melalui
Pengadilan Negeri di Sumbawa.
4. Apabila dikemudian hari ada ketentuan lain tentang pelayanan kesehatan dari Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa
maka Perjanjian Kerjasama ini dapat ditinjau kembali.

Pasal 8
SEBAB KAHAR (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan Sebab Kahar (Force Majeure) dalam perjanjian ini adalah suatu keadan tidak dapat
dilaksanakannya perjanjian ini sebagai akibat langsung dari semua kejadian diluar dugaan dan kemampuan / kekuasaan
PIHAK KEDUA dan / atau PIHAK PERTAMA untuk mengatasinya, yang langsung mengenai pekerjaan seperti :

a. Bencana alam (gempa bumi, badai / topan , banjir, tsunami , gunung meletus), kebakaran dan sebagainya sehingga
tidak memungkinkan untuk melaksanakan pekerjaan.
b. Huru-hara, pemogokan, perang blockade, pemberontakan / maker, epidemi yang langsung menimbulkan kerugian
pada pekerjaan, yang bukan kesalahan PIHAK KEDUA dan mengancam keamanan dan keselamatan kerja.
2. Hal-hal / peristiwa-peristiwa lain diluar yang dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini, tidak dapat dikategorikan sebagai Sebab

Kahar ( Force Majeure) kecuali apabila ditetapkan oleh Pemerintah Daerah setempat atau Pemerintah Pusat atau instansi
yang berwenang.
3. Dalam hal terjadinya Sebab Kahar (Force Majeure), maka pihak yang bersangkutan wajib memberitahukan secara tertulis
kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitung sejak terjadinya peristiwa
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini, disertai surat keterangan / pernyataan terjadinya Sebab Kahar (Force
Mejuere) yang dikeluarkan atau disahkan oleh Pemerintah Pusat / Pemerintah Daerah setempat minimal tingkat II atau

dari instansi yang berwenang untuk memberi keterangan mengenai peristiwa tersebut.
 4. Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) Pasal ini pihak yang bersangkutan tidak
memberitahukan peristiwa Sebab Kahar (Force Majeure) tersebut kepada pihak lainnya, maka peristiwa Sebab Kahar

(Force Majeure) dimaksud dianggap tidak pernah terjadi.

5. Pihak lainnya yang diberitahu Sebab Kahar (Force Majeure) tersebut, dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender
terhitung sejak diterimanya pemberitahuan dimaksud akan memberikan jawaban kepada pihak yang memberitahukan.
6. Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (5) Pasal ini, pihak lainnya tidak memberikan jawaban
kepada pihak yang memberitahukan, maka pihak lainnya tersebut dianggap telah menyetujui bahwa peristiwa yang
diberitahukan oleh pihak lainnya adalah Sebab Kahar (Force Majeure) .

7. Segala akibat yang ditimbulkan oleh Sebab Kahar (Force Majeure) tersebut akan segera diselesaikan bersama oleh PARA
PIHAK atas dasar musyawarah dan mufakat.

Pasal 9
LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran-lampiran yang ada merupakan satu kesatuan dengan pasal-pasal dalam perjanjian ini dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
Pasal 10
PEMUTUSAN PERJANJIAN

1. Masing-masing pihak sepakat, bahwa apabila salah satu pihak hendak memutuskan Perjanjian ini sebelum jangka
waktuperjanjian dalam pasal 7, maka pihak yang berkepentingan harus mengajukan secara tertulis kepada pihak yang
lain sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sebelumnya kecuali sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 (enam) perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadi pemutusan perjanjian, kedua belah pihak sepakat untuk tidak memberlakukan ketentuan pasal 1266
dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.
3. Dalam hal terjadi pemutusan perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal inimaka masing-masing pihak wajib

memenuhi segala kewajiban yang masih terhutang pada salah satu pihak dalam perjanjian ini.

Pasal 11
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, asli dan lembar kedua
dibubuhi materai secukupnya, dan kemudian lampiran ini merupakan bagian yang tidak dapat terpisahkan dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama. Ditandatangani oleh kedua belah pihak di Sumbawa pada, 1 Januari 2017.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SITI KHOLIFAH , SE dr. S E L V I