Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN

Nama anak : Tanggal Lahir: Usia:

KPSP USIA : Tanggal Pemeriksaan: Pemeriksa:


1 2 3 4 5
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
6 7 8 9 10
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
HASIL Jenis keterlambatan :

S M P Intervensi:

9-10 7-8 <6

KPSP USIA : Tanggal Pemeriksaan: Pemeriksa:


1 2 3 4 5
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
6 7 8 9 10
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
HASIL Jenis keterlambatan :

S M P Intervensi:

9-10 7-8 <6

KPSP USIA : Tanggal Pemeriksaan: Pemeriksa:


TD
1 2 3 4 5
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
6 7 8 9 10
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
HASIL Jenis keterlambatan :

S M P Intervensi:

9-10 7-8 <6

KPSP USIA : Tanggal Pemeriksaan: Pemeriksa:


1 2 3 4 5
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
6 7 8 9 10
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
HASIL Jenis keterlambatan :

S M P Intervensi:

9-10 7-8 <6