BAB IV

PEMBAHASAN

A. MAPPING CARE PLAN

35
 36

B. WOC
 37

C. INTERVENSI

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :

tidak efektif b/d Gangguan Setelah dilakukan asuhan Observasi :
- Monitor TTV
transport O2 selamaketidakefekti
- Monitor AGD, ukuran pupil,
DS : fan perfusi jaringan ketajaman, kesimetrisan dan
- Keluarga pasien cerebral teratasi dengan reaksi
mengatakan pasien - Monitor adanya diplopia,
kriteria hasil:
terjatuh dari kamar mandi pandangan kabur, nyeri kepala
- Keluarga pasien 1. Tekanan systole dan - Monitor level kebingungan dan
mengatakan mulut pasien
mencong dan pasien sulit diastole dalam rentang orientasi
berbicara setelah jatuh dari - Monitor tonus otot pergerakan
yang diharapkan
kamar mandi - Monitor tekanan intrkranial dan
- Keluarga pasien 2. Tidak ada respon nerologis
mengatakan mata pasien
sulit untuk dibuka setelah ortostatikhipertensi - Monitor status cairan
jatuh dari kamar mandi 3. Komunikasi jelas Nurse :
- Catat perubahan pasien dalam
DO : 4. Menunjukkan merespon stimulus
- Perdarahan konsentrasi dan orientasi - Tinggikan kepala 0-45o
intraventrikuler yang tergantung pada konsisi pasien
5. Pupil seimbang dan
mengisi ventrikel 4
dan order medis
- Infark serebri didaerah reaktif
ganglia basalis kiri dan
substansia alba ventrikuler 6. Bebas dari aktivitas Edakasi :
lateralis bilateral kejang Informasikan kepada keluarga pasien
- Infak lama didaerah
mengenai kodisi pasien untuk
substansia alba 7. Tidak mengalami nyeri
periventrikuler lateralis meminimalisir terjadinya injury
kiri dan cornu anterior kepala
- Atrofi serebri senilis Colaborasi :
Colaborasi dengan dokter mengenai
pemberian obat Kalnex, Citicolin,
Manitol, Mecobalamin
 38

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi
Hasil

Gangguan presepsi NOC : NIC :

sensori penglihatan b/d Setelah dilakukan Observasi :
- Monitor TTV
ganggua pada asuhan selama
- Monitor adanya diplopia,
penerima sensori gangguan presepsi pandangan kabur, nyeri
DS : sensori teratasi dengan kepala
- Monitor perubahan pasien
- Keluarga pasien kriteria hasil:
dalam merespon stimulus
mengatakan mulut 1. Tidak ada
pasien mencong dan Nurse :
pasien sulit berbicara masalah - Catat perubahan pasien
setelah jatuh dari dalam merespon stimulus
penglihantan
kamar mandi - Kaji respon neurologi (12
- Keluarga pasien 2. Respon pupil nervus sistem)
mengatakan mata normal - Letakan barangditempat
pasien sulit untuk
3. Pergerakan bola yang mudah dijangkau
dibuka setelah jatuh
dari kamar mandi mata normal Edakasi :
DO : 4. Terhindar dari Informasikan kepada keluarga
- Penurunan fungsi resiko injury pasien mengenai kodisi pasien
penglihatan kana dan untuk meminimalisir terjadinya
kiri injury
- Mata sebelah kanan
tidak bisa dibuka
Colaborasi :
- Respon pupil
anisokor Colaborasi dengan dokter
- Mata kanan dan kiri mengenai pemberian obat
sering berair Kalnex, Citicolin, Manitol,
- Sclera ikterik Mecobalamin
 39

D. IMPLEMENTASI & EVALUASI

1. HARI KE-1

DIAGNOSIS : Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d Gangguan transport O2

Implementasi Evaluasi
Observasi : Subjective :
- Memonitor TTV keluarga pasien mengatakan mata pasien
- Memonitor AGD, ukuran pupil,
masih sulit dibuka
ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
- Memonitor adanya diplopia, keluarg pasien mengatakan pasien masih
pandangan kabur, nyeri kepala belum bisa melihat dengan jelas
- Memonitor level kebingungan dan keluarga pasien mengatakan pasien masih
orientasi belum bisa berbicara dengan jelas
- Memonitor tonus otot pergerakan
Objective :
- Memonitor tekanan intrkranial dan
respon nerologis disorientasi tempat dan watu
- Memonitor status cairan pandangan kabur
Nurse : saat diminta mengikuti jadi tanpa
- Mencatat perubahan pasien dalam
menggerakan kepala pasien tidak dapt
merespon stimulus
- Meninggikan kepala 0-45o mengikutinya
tergantung pada konsisi pasien dan saat dirangsang dengan cahaya respon
order medis pupil anisokot
kekuatan otot
Edakasi :
333 333
Menginformasikan kepada keluarga
pasien mengenai kodisi pasien untuk 333 333
meminimalisir terjadinya injury TD : 190/110 mmHg
Analisa :
Colaborasi :
Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral belum
Colaborasi dengan dokter mengenai
tertasi
pemberian obat Kalnex, Citicolin,
Manitol, Mecobalamin
Plening :
Intervensi dilanjutkan
 40

DIAGNOSIS : Gangguan presepsi sensori penglihatan b/d ganggua pada

penerima sensori
IMPLEMENTASI EVALUASI
Observasi : Subjective :
- Monitor TTV Keluarga pasien mengatakan
- Monitor adanya diplopia, pandangan
pasien belum bisa melihat
kabur, nyeri kepala
dengan jelas
- Monitor perubahan pasien dalam
merespon stimulus keluarga pasien mengatakan
Nurse : mata pasien masih sulit dibuka
- Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
Objective :
- Kaji respon neurologi (12 nervus
sistem) tanda-tanda vital
- Letakan barang ditempat yang mudah TD : 190/110 mmHg
dijangkau RR : 22 x/i
N : 99 x/i
Edakasi :
S : 37,3 oc
Informasikan kepada keluarga pasien
mengenai kodisi pasien untuk hasil pemeriksaan 12 saraf
meminimalisir terjadinya injury cranial terjadi gangguan pada
nervus optikus, okulomotorius,
Colaborasi :
troklear, abdusen
Colaborasi dengan dokter mengenai
aktivitas sehari-hari pasien
pemberian obat Kalnex, Citicolin, Manitol,
dibantu oleh keluarga dan
Mecobalamin
perawat
Analisa :
Gangguan presefsi sensori belum
teratasi

Plening :
Intervensi dilanjutkan
 41

2. HARI KE-2

DIAGNOSIS : Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d Gangguan transport O2

Implementasi Evaluasi
Observasi : Subjective :
- Memonitor TTV keluarga pasien mengatakan mata pasien
- Memonitor AGD, ukuran pupil,
masih sulit dibuka
ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
- Memonitor adanya diplopia, keluarg pasien mengatakan pasien masih
pandangan kabur, nyeri kepala belum bisa melihat dengan jelas
- Memonitor level kebingungan dan keluarga pasien mengatakan pasien masih
orientasi belum bisa berbicara dengan jelas
- Memonitor tonus otot pergerakan
Objective :
- Memonitor tekanan intrkranial dan
respon nerologis disorientasi tempat dan watu
- Memonitor status cairan pandangan kabur
Nurse : saat diminta mengikuti jadi tanpa
- Mencatat perubahan pasien dalam
menggerakan kepala pasien tidak dapt
merespon stimulus
- Meninggikan kepala 0-45o mengikutinya
tergantung pada konsisi pasien dan saat dirangsang dengan cahaya respon
order medis pupil anisokot
kekuatan otot
Edakasi :
333 333
Menginformasikan kepada keluarga
pasien mengenai kodisi pasien untuk 333 333
meminimalisir terjadinya injury TD : 200/110 mmHg
Analisa :
Colaborasi :
Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral belum
Colaborasi dengan dokter mengenai
tertasi
pemberian obat Kalnex, Citicolin,
Manitol, Mecobalamin
Plening :
Intervensi dilanjutkan
 42

DIAGNOSIS : Gangguan presepsi sensori penglihatan b/d ganggua pada

penerima sensori
IMPLEMENTASI EVALUASI
Observasi : Subjective :
- Monitor TTV Keluarga pasien mengatakan
- Monitor adanya diplopia, pandangan
pasien belum bisa melihat
kabur, nyeri kepala
dengan jelas
- Monitor perubahan pasien dalam
merespon stimulus keluarga pasien mengatakan
Nurse : mata pasien masih sulit dibuka
- Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
Objective :
- Kaji respon neurologi (12 nervus
sistem) tanda-tanda vital
- Letakan barangditempat yang mudah TD : 200/110 mmHg
dijangkau RR : 200 x/i
N : 105 x/i
Edakasi :
S : 36,8 oc
Informasikan kepada keluarga pasien
mengenai kodisi pasien untuk hasil pemeriksaan 12 saraf
meminimalisir terjadinya injury cranial terjadi gangguan pada
nervus optikus, okulomotorius,
Colaborasi :
troklear, abdusen
Colaborasi dengan dokter mengenai
aktivitas sehari-hari pasien
pemberian obat Kalnex, Citicolin, Manitol,
dibantu oleh keluarga dan
Mecobalamin
perawat
Analisa :
Gangguan presefsi sensori belum
teratasi

Plening :
Intervensi dilanjutkan
 43

3. HARI KE-3

DIAGNOSIS : Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d Gangguan transport O2

Implementasi Evaluasi
Observasi : Subjective :
- Memonitor TTV keluarga pasien mengatakan mata pasien
- Memonitor AGD, ukuran pupil,
masih sulit dibuka
ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
- Memonitor adanya diplopia, keluarg pasien mengatakan pasien masih
pandangan kabur, nyeri kepala belum bisa melihat dengan jelas
- Memonitor level kebingungan dan keluarga pasien mengatakan pasien masih
orientasi belum bisa berbicara dengan jelas
- Memonitor tonus otot pergerakan
Objective :
- Memonitor tekanan intrkranial dan
respon nerologis disorientasi tempat dan watu
- Memonitor status cairan pandangan kabur
Nurse : saat diminta mengikuti jadi tanpa
- Mencatat perubahan pasien dalam
menggerakan kepala pasien tidak dapt
merespon stimulus
- Meninggikan kepala 0-45o mengikutinya
tergantung pada konsisi pasien dan saat dirangsang dengan cahaya respon
order medis pupil anisokot
kekuatan otot
Edakasi :
333 333
Menginformasikan kepada keluarga
pasien mengenai kodisi pasien untuk 333 333
meminimalisir terjadinya injury TD : 170/100 mmHg
Analisa :
Colaborasi :
Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral belum
Colaborasi dengan dokter mengenai
tertasi
pemberian obat Kalnex, Citicolin,
Manitol, Mecobalamin
Plening :
Intervensi dilanjutkan
 44

DIAGNOSIS : Gangguan presepsi sensori penglihatan b/d ganggua pada

penerima sensori
IMPLEMENTASI EVALUASI
Observasi : Subjective :
- Monitor TTV Keluarga pasien mengatakan
- Monitor adanya diplopia, pandangan
pasien belum bisa melihat
kabur, nyeri kepala
dengan jelas
- Monitor perubahan pasien dalam
merespon stimulus keluarga pasien mengatakan
Nurse : mata pasien masih sulit dibuka
- Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
Objective :
- Kaji respon neurologi (12 nervus
sistem) tanda-tanda vital
- Letakan barangditempat yang mudah TD : 170/100 mmHg
dijangkau RR : 20 x/i
N : 98 x/i
Edakasi : o
S : 36.9 c
Informasikan kepada keluarga pasien
mengenai kodisi pasien untuk hasil pemeriksaan 12 saraf
meminimalisir terjadinya injury cranial terjadi gangguan pada
nervus optikus, okulomotorius,
Colaborasi :
troklear, abdusen
Colaborasi dengan dokter mengenai
aktivitas sehari-hari pasien
pemberian obat Kalnex, Citicolin, Manitol,
dibantu oleh keluarga dan
Mecobalamin
perawat
Analisa :
Gangguan presefsi sensori belum
teratasi

Plening :
Intervensi dilanjutkan
 45

4. HARI KE-4

DIAGNOSIS : Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d Gangguan transport O2

Implementasi Evaluasi
Observasi : Subjective :
- Memonitor TTV keluarga pasien mengatakan mata pasien
- Memonitor AGD, ukuran pupil,
masih sulit dibuka
ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
- Memonitor adanya diplopia, keluarg pasien mengatakan pasien masih
pandangan kabur, nyeri kepala belum bisa melihat dengan jelas
- Memonitor level kebingungan dan keluarga pasien mengatakan pasien masih
orientasi belum bisa berbicara dengan jelas
- Memonitor tonus otot pergerakan
Objective :
- Memonitor tekanan intrkranial dan
respon nerologis disorientasi tempat dan watu
- Memonitor status cairan pandangan kabur
Nurse : saat diminta mengikuti jadi tanpa
- Mencatat perubahan pasien dalam
menggerakan kepala pasien tidak dapt
merespon stimulus
- Meninggikan kepala 0-45o mengikutinya
tergantung pada konsisi pasien dan saat dirangsang dengan cahaya respon
order medis pupil anisokot
kekuatan otot
Edakasi :
333 333
Menginformasikan kepada keluarga
pasien mengenai kodisi pasien untuk 333 333
meminimalisir terjadinya injury TD : 170/100 mmHg
Analisa :
Colaborasi :
Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral belum
Colaborasi dengan dokter mengenai
tertasi
pemberian obat Kalnex, Citicolin,
Manitol, Mecobalamin
Plening :
Intervensi dilanjutkan
 46

DIAGNOSIS : Gangguan presepsi sensori penglihatan b/d ganggua pada

penerima sensori
IMPLEMENTASI EVALUASI
Observasi : Subjective :
- Monitor TTV Keluarga pasien mengatakan
- Monitor adanya diplopia, pandangan
pasien belum bisa melihat
kabur, nyeri kepala
dengan jelas
- Monitor perubahan pasien dalam
merespon stimulus keluarga pasien mengatakan
Nurse : mata pasien masih sulit dibuka
- Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
Objective :
- Kaji respon neurologi (12 nervus
sistem) tanda-tanda vital
- Letakan barangditempat yang mudah TD : 170/100 mmHg
dijangkau RR : 21 x/i
N : 93 x/i
Edakasi :
S : 37,0 oc
Informasikan kepada keluarga pasien
mengenai kodisi pasien untuk hasil pemeriksaan 12 saraf
meminimalisir terjadinya injury cranial terjadi gangguan pada
nervus optikus, okulomotorius,
Colaborasi :
troklear, abdusen
Colaborasi dengan dokter mengenai
aktivitas sehari-hari pasien
pemberian obat Kalnex, Citicolin, Manitol,
dibantu oleh keluarga dan
Mecobalamin
perawat
Analisa :
Gangguan presefsi sensori belum
teratasi

Plening :
Intervensi dilanjutkan
47