CONTOH

TELAAHAN STAF

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAY DENTE
Jalan Raya Way Dente RT. 01 RW. 06 Kampung Way Dente
Email: pkmwaydente@gmail.com – Kode Pos 34596
DENTE TELADAS

TELAAHAN STAF

Kepada : ...........................................................................
Dari : ...........................................................................
Tanggal : ...........................................................................
Nomor : ...........................................................................
Sifat : ...........................................................................
Lampiran : ...........................................................................
Hal : .....................................................................

I. Persoalan :
…………………………………………………
………………………………………………
…
II. Praanggapan :
…………………………………………………
………………………………………………
…
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi :
…………………………………………………
………………………………………………
…
IV. Analisis :
…………………………………………………
………………………………………………
…
V. Kesimpulan :
…………………………………………………
………………………………………………
…
VI. Saran Tindakan :
…………………………………………………
………………………………………………
…

Kepala UPTD Puskesmas Way Dente,

ENIYATI, S.ST, M.Kes
NIP. 197103161991012002