PELAYANAN KLINIS

No.Dokumen : /SPO/PDL/I-2017
KABUPATEN Ditetapkan Oleh
AGAM No. Revisi : 0 Kepala Puskesmas
Padang Lua
SOP Tanggal Pembuatan : 2 Januari 2017

Tanggal Efektif : 9 Januari 2019

PUSKESMAS PADANG drg. Novi Yendri
Halaman
LUA : 1- 2 19630326 200003 1 002

1.Pengertian Prosedur ini mengatur standar pelayanan klinis di Puskesmas Padang Luar.
Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai
dengan standar profesi
2.Tujuan Sebagai acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan kepada
pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai standar profesi.
3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Padang Luar Nomor
tanggal 2016 tentang kewajiban klinis dalam meningkatkan
mutu klinis dan keselamatan pasien.
4.Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
5.Peralatan SOP standar profesi.
6.Prosedur 1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifkasi kebutuhan
pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah
ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai
dengan standar profesi dan tau yang meliputi
 Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga,
pekerjaan pasien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama,
nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
 Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup keluhan pasien,
riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi dan tau alergi obat.
 Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang meliputi hasil
pemeriksaan vital sign (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi
badan dan berat badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu
dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan
laboratorium yang menunjang kajian pasien
 Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien beserta kode ICD
X pada kasus 10 besar penyakit.
 Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat yang diberikan, dan
cara pemakain obat.
 Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang
diberikan kepada pasien

1
 PELAYANAN KLINIS
No.Dokumen : /SPO/PDL/I-2017
KABUPATEN Ditetapkan Oleh
AGAM No. Revisi : 0 Kepala Puskesmas
Padang Lua
SOP Tanggal Pembuatan : 2 Januari 2017

Tanggal Efektif : 9 Januari 2019

PUSKESMAS PADANG drg. Novi Yendri
Halaman
LUA : 2- 2 19630326 200003 1 002

 Paraf dan nama petugas.

7. Distribusi Semua Petugas Medis
8.Dokumen SOP standar profesi
Terkait Rekam medis