1. Nama Pasien
2. Jenis Kelamin
3. Tanggal Lahir
4. No. Rekam Medik
5. Diagnosa Masuk, Tanggal Masuk & Jam Masuk Rumah Sakit
6. Penyakit Utama
7. Penyakit Penyerta
8. Komplikasi
9. Tindakan
10. Berat Badan
11. Tinggi Badan
12. Tanggal & Jam Keluar Rumah Sakit
13. Lama Rawat
14. Rencana Rawat
15. Ruang Rawat/Kelas
16. Rujukan
III. Isi Clinical Pathway
A. Baris
1. Asesmen awal
a. Asesmen Awal Medis
b. Asesmen Awal Keperawatan
2. Laboratorium
3. Radiologi/imaging
4. Konsultasi
5. Asesmen Lanjutan
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
d. Asesmen Farmasi
6. Diagnosis
a. Diagnosis Medis
b. Diagnosis Keperawatan
c. Diagnosis Gizi
7. Discharge Planning
8. Edukasi Terintegrasi
a. Edukasi/Informasi Medis
b. Edukasi Gizi
c. Edukasi Keperawatan
d. Edukasi Farmasi
e. Pengisian Formulir Informasi dan Edukasi Terintegrasi
9. Terapi/Medikamentosa
a. Injeksi
b. Cairan Infus
c. Obat Oral
d. Obat anestesi.
10. Tata Laksana/Intervensi
a. Tata Laksana/Intervensi Medis
b. Tata Laksana/Intervensi Keperawatan
c. Tata Laksana/Intervensi Gizi
d. Tata Laksana/Intervensi Farmasi
11. Monitoring dan Evaluasi
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan
c. Gizi
d. Farmasi
12. Mobilisasi/Rehabilitasi
a. Medis
b. Keperawatan
c. FisioterapI
13. Outcome/Hasil
a. Medis
b. Keperawatan
c. Gizi
d. Farmasi
14. Kriteria Pulang
15. Rencana Pulang/Edukasi Pelayanan Lanjutan
Variant.
B. Kolom
1. Kegiatan
2. Uraian Kegiatan
3. Hari Penyakit dan Hari Rawat (Hari/Jam)
4. Keterangan
No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : …………. Rencana Rawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANG
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD Pasien masuk melalui
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis Pasien masuk melalui
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Perawat Primer: Dilanjutkan dengan as
Kondisi umum, tingkat kesadaran, psiko, sosial, spir
tanda-tanda vital, riwayat alergi, budaya
skrining gizi, nyeri, status fungsional:
bartel index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya.
HB, HT, WBC, TROMBOCYT, CT,
2. LABORATORIUM BT
Varian
3. RADIOLOGI/IMAGING THORAX AP
PENYAKIT DALAM
4. KONSULTASI
ANESTHESI
5. ASESMEN LANJUTAN
a. DIAGNOSIS MEDIS
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS Penjelasan Diagnosis Oleh semua pembe
berdasarkan kebutuha
Rencana terapi berdasarkan Discharge
Meningkatkan kepatu
meminum/menggunak
Di DTT Keluarga/Pasi
Informed Consent
Diet pra dan pasca bedah. Makan
b. EDUKASI & KONSELING GIZI cair, saring, lunak, biasa secara
bertahap setelah operasi
1. Kemampuan melakukan ADL
secara mandiri
2. Manajemen nyeri
c. EDUKASI KEPERAWATAN
3. Tanda-tanda infeksi
Informasi Obat
d. EDUKASI FARMASI
Konseling Obat
PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN
Lembar Edukasi Terintegrasi
EDUKASI TERINTEGRASI
RL
c. CAIRAN INFUS
Varian
Parasetamol 10 - 15 mg /Kg BB
/kali /oral
d. OBAT ORAL
Varian
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
a. TATA LAKSANA/INTERVENSI
MEDIS
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. NIC: 1400 manajemen Nyeri Mengacu pada NIC
b. NIC: 6040 Terapi Relaksasi
c. NIC: 3740 Pengobatan Demam
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
Demam Hilang
a. MEDIS
Nyeri abdomen hilang/berkurang
b. KEPERAWATAN a. NOC : 1605 Kontrol Nyeri Mengacu pada NOC
Varian
VARIAN
_____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi
(____________________) (__________________) (______________)
Keterangan :
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan