SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TETANGGA

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Alamat :

No.KTP :
2. Nama :
Alamat :

No.KTP :
3. Nama :
Alamat :

No.KTP :
4. Nama :
Alamat :

No.KTP :
5. Nama :
Alamat :

No.KTP :

Menyatakan bahwa sesungguhnya kami benar – benar tidak keberatan adanya pendirian,Renovasi,
perluasan bangunan/bangunnan peruntukan : (....................................................................................)
Sepanjang tidak mengganggu lingkungan yang dilakukan oleh :
Nama :
Alamat KTP :

Lokasi Bangunan :

Demikian surat keterangan persetujuan tetangga ini dibuat dengan sebenar benarnya, untuk
dipergunakan sebagai salah satu syarat pengajuan izin mendirikan bangunan.

DEPOK,.....................................................
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Ketua RT Ketua RW
1.

2.

3.

Kepala Kelurahan Bedahan 4.

5.