Form Bang.

1f

SURAT PERSETUJUAN TETANGGA

Yang bertandatangan dibawah ini kami para tetangga dekat dari saudara
………………………...... yang alamat / letak bangunannya di Jalan……………………………
Kelurahan…………....………… Kecamatan………....…………… Kota Kediri.
Dengan ini kami menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Kami tidak keberatan atas rencana pendirian bangunan berlantai ……
(……………………) adapun fungsi / kegunaan sesuai dengan yang diterangkan kepada
kami yaitu ………………………………………………………………………………………………….
Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh
kesadaran, dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Adapun surat persetujuan ini
digunakan sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
dan Izin Gangguan (HO).
Yang membuat pernyataan
Posisi rumah Nama Tanda tangan
Sebelah Utara 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Sebelah Timur 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Sebelah Selatan 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Sebelah Barat 1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.

………..………….,……………………………
Pemilik Bangunan
Materai
Rp.6000,-
_________________
(Nama terang)
MENGETAHUI :
Camat : Kepala Kelurahan :
…………………………………………… ………………………………………..

___________________________________ ____________________________________