Lampiran II : Peraturan Gubernur Jawa Timur

Nomor : 71
Tanggal : 13 Oktober 2011

SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : YOUEL TULUS PRASETYO

NIP : 198602102011011014
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk. I (II/d)
JABATAN : Bendahara Penerimaan
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Semarang, 10 Februari 1986
PROGRAM STUDI (S1/S2/S3) : S1 Manajemen
NAMA PTN/PTS : STIE ‘YPPI’ Rembang
ALAMAT RUMAH : Perum. Delima Asri 2 Kav. H Perbon - Tuban
NO TLP / HP : 085335977779
INSTANSI : Dinas Perhubungan Kabupaten Tuban

MENYATAKAN BAHWA, DATA DAN KETERANGAN YANG DIBERIKAN BENAR ;

1. IZIN BELAJAR DITEMPUH DI LUAR JAM KERJA DAN BUKAN HARI SABTU DAN MINGGU.
2. PROGRAM STUDI YANG DITEMPUH BERHUBUNGAN DENGAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI
(DAFTAR URAIAN PEKERJAAN)
3. BUKAN MERUPAKAN KELAS JAUH ATAU KELAS LUAR KOTA KECUALI UNIVERSITAS TERBUKA.
4. PERGURUAN TINGGI TERAKREDITASI SESUAI KETENTUAN KOPERTIS YANG BERLAKU.
5. BERSEDIA MELAPORKAN SECARA BERKALA HASIL STUDI (PER SEMESTER) KEPADA BKD
PROVINSI JAWA TIMUR.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN UNTUK
DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

Tuban, Maret 2017

MENGETAHUI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

KASUBID/KASUBAG/KASI

( ) ( )
 Lampiran II : Peraturan Gubernur Jawa Timur
Nomor : 71
Tanggal : 13 Oktober 2011

CONTOH
SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : Ir. SUHARNO.

NIP : 19640705 199603 1 003.
PANGKAT/GOL : Penata Tk. I ( III/d ).
JABATAN : Kasi Lalu lintas Bidang Darat
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Lumajang, 5 Juli 1964.
PROGRAM STUDI (S1/S2/S3) : S2 (Magister teknik Sipil).
NAMA PTN/PTS : Universitas 17 Agustus 1945 (Untag) Surabaya.
ALAMAT RUMAH : Jl. Dewi Sartika Barat I/ G012 Waru.
NO TLP / HP : 081615111191
INSTANSI : Dinas Perhubungan dan LLAJ Prov. Jatim.

MENYATAKAN BAHWA, DATA DAN KETERANGAN YANG DIBERIKAN BENAR ;

1. IZIN BELAJAR DITEMPUH DI LUAR JAM KERJA DAN BUKAN HARI SABTU DAN MINGGU.
2. PROGRAM STUDI YANG DITEMPUH BERHUBUNGAN DENGAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI
(DAFTAR URAIAN PEKERJAAN)
3. BUKAN MERUPAKAN KELAS JAUH ATAU KELAS LUAR KOTA KECUALI UNIVERSITAS TERBUKA.
4. PERGURUAN TINGGI TERAKREDITASI SESUAI KETENTUAN KOPERTIS YANG BERLAKU.
5. BERSEDIA MELAPORKAN SECARA BERKALA HASIL STUDI (PER SEMESTER) KEPADA BKD
PROVINSI JAWA TIMUR.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN UNTUK
DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

..........................................., ................................... 2013

MENGETAHUI, YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

KASUBID/KASUBAG/KASI

( ) ( )