Dokumen - Tips Dwi Utama Lebak Sarixls

FORM - A
Nomor : 22/PEN/DW/VIII/2010 4 Agustus 2010

Lampiran : 1 (satu) bendel
Kepada Yth :
Panitia Pengadaan Jasa Konstruksi dan Konsultasi
Perum Jasa Tirta I
Jl. Surabaya No. 2A
Di
MALANG
Perihal : Penawaran Harga Borongan
Dengan hormat,
Sesuai dengan Surat Permintaan Penawaran Harga ( SPPH ) No.

1027.02/SPPH/Pan/Konstr./VII/2010 tanggal 26 Juli 2010 perihal permintaan penawaran
harga borongan pekerjaan Perbaikan Check Dam Lebaksari 9, lokasi di Ds. Lebaksari, Kec.
Pujon - Kab. Malang, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Suhardjo, BA
Jabatan : Direktur
Yang bertindak untuk atas nama :
Perusahaan : CV. Dwi Utama

Alamat : Dadaprejo RT. 3 Rw. 1, Kec. Junrejo - Batu
Telp./fax : 0341-463568
NPWP : 01.523.564.1-628.000
PKP : PEM-00809/WPJ.12/KP.0903/2008
Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti pelelangan pekerjaan tersebut di atas.
Setelah mempelajari secara seksama dokumen pelelangan berikut addendum - addendum-

nya dan penjelasan pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Panitia Pengadaan Jasa
Konstruksi pada tanggal 26 Juli 2010, dengan ini kami mengajukan penawaran harga
borongan dengan nilai sebesar Rp. 875.000.000,00 ( delapan ratus tujuh puluh lima juta
rupiah ) dengan ketentuan bahwa :
1. Harga penawaran tersebut termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPn) sebesar 10 %
(sepuluh persen) dan Pajak Penghasilan (PPh).
2. Harga penawaran tersebut mengikat sampai dengan tanggal 2 September 2010 atau 30
( tiga puluh ) hari terhitung mulai tanggal penawaran ini.
3. Harga satuan (unit price) untuk masing - masing item pekerjaan di dalam penawaran ini
merupakan harga yang mengikat (fixed).
4. Pekerjaan tersebut akan dapat kami selesaikan dalam jangka waktu 90 (sembilan puluh)
hari kalender dengan kualitas pekerjaan seperti yang ditetapkan dalam dokumen lelang.
FORM - A
Apabila kami ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan tersebut, maka kami akan sanggup :
1. Mengikuti semua peraturan dan keputusan - keputusan Pemberi Pekerjaan yang

ditetapkan sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan tersebut di atas.
2. Menyediakan bahan , peralatan dan tenaga kerja yang diperlukan untuk menyele -
saikan pekerjaan tersebut.
Sehubungan dengan penawaran kami tersebut, bersama ini kami serahkan jaminan
penawaran sebesar Rp. 26.431.400,00 ( dua puluh enam juta empat ratus tiga puluh satu ribu
empat ratus rupiah ) atas nama Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur dengan nomor :
48R00789 1717 tanggal 30 Juli 2010 yang mempunyai masa berlaku selama 30 ( tiga
puluh ) hari kalender sampai dengan tanggal 2 September 2010.
Bersama ini kami sampaikan pula lampiran pelengkap / pendukung penawaran sebagai
berikut :
a. Rincian penawaran Harga Borongan ( Form- B )
b. Analisa harga satuan ( Form - C )
c. Daftar harga satuan barang ( Form - D )
d. Daftar harga satuan upah ( Form - E )
e. Metode pelaksanaan pekerjaan ( Form - F )
f. Jadual pelaksanaan pekerjaan ( Form - G )
g. Struktur organisasi pelaksanaan pekerjaan ( Form - H )
h. Surat pernyataan pengalaman personil inti ( Form - I )
i. Daftar peralatan yang disediakan ( Form - K )
j. Surat pernyataan penyediaan peralatan untuk peralatan yang di sewa ( Form - L )
k. Rekaman surat jaminan penawaran ( contoh seperti Form - M )
l. Perhitungan sisa kemampuan nyata ( SKN ) ( Form - N1 dan N2 )
Rekaman ( Foto Copy ) Surat Referensi Bank, NPWP, PKP, SBU, Anggota Asosiasi
m.
Jasa Konstruksi atau yang sejenisnya dan IUJK
Demikian kami sampaikan dan terima kasih atas perhatian Saudara.
Hormat kami,
CV. DWI UTAMA
( SUHARDJO, BA )
Direktur
FORM - H
Lampiran Surat Penawaran
Nomor : 22/PEN/DW/VIII/2010
Tanggal : 4 Agustus 2010
STRUKTUR ORGANISASI PELAKSANAAN PEKERJAAN
Pekerjaan : Perbaikan Chek Dam Lebaksari 9

Lokasi : Ds. Lebaksari - Kec. Pujon - Kab. Malang
Wahyu Ardhi Bramanto, ST

Project Manager
Wahyu Ardiansyah
Site Manager
Suroso Nuradji Tedy Giharto Wijianto Purnomo

Juru Ukur Pelaksana Administrasi Teknik
Toha Ila Wahyuni

Logistik Administrasi Pembukuan
04 Agustus 2010
CV. DWI UTAMA
( SUHARDJO, BA )
Direktur
FORM - I
DAFTAR PERSONIL INTI YANG DISEDIAKAN

No. Macam Personil Posisi / Penugasan F/P
1. Wahyu Ardhi Bramanto, ST Project Manager F
2. Wahyu Ardiansyah Site Manager F
3. Tedy Giharto Pelaksana F
4. Wijianto Purnomo Administrasi Teknik F
5. Suroso Nuradji Juru Ukur F
6. Toha Logistik F
7. Ila Wahyuni Administrasi Pembukuan F
04 Agustus 2010
CV. DWI UTAMA
( SUHARDJO, BA )
Direktur
FORM - J
SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN PERSONIL INTI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Wahyu Ardhi Bramanto, ST

Alamat : Jl. Martorejo No. 130 Dadapreko - Junrejo - Batu
Tempat & Tanggal Lahir : 19 Juni 1981
Pendidikan Terakhir : Sarjana Teknik
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah berpengalaman dalam
bidang pelaksanaan / pengawasan pekerjaan berikut ini :
Selama
No. Macam Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Tahun
( bulan )
Ngukir - Kec. Junrejo -

1. Sabo Dam Ngukir 6 2007
Kota Batu
Bendung, saluran Sumber Sumber Suko -

2. 3 2008
Suko Lumajang
Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenar - benarnya dan bilaman ternyata tidak
benar adanya, kami bersedia untuk dikenakan tuntutan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
04 Agustus 2010
CV. DWI UTAMA Yang menyatakan
( SUHARDJO, BA ) ( W.A. BRAMANTO, ST )

Direktur
FORM - J
SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN PERSONIL INTI

Nama : Tedi Giharto

Alamat : Jl. Raya Dermo No. 56 Mulyoagung - Malang
Tempat & Tanggal Lahir : Malang, 28 Desember 1969
Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Teknik
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah berpengalaman dalam
bidang pelaksanaan / pengawasan pekerjaan berikut ini :
Selama
No. Macam Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Tahun
( bulan )
Ngukir - Kec. Junrejo -

1. Sabo Dam Ngukir 6 2007
Kota Batu
Bendung, saluran Sumber Sumber Suko -

2. 3 2008
Suko Lumajang
benar adanya, kami bersedia untuk dikenakan tuntutan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
04 Agustus 2010
CV. DWI UTAMA Yang menyatakan
( SUHARDJO, BA ) ( TEDI GIHARTO )

Direktur
FORM - K
DAFTAR PERALATAN YANG DISEDIAKAN

Status
No. Jenis Peralatan Kapasitas Tahun Jumlah
( M/S )
1. Meja Gambar - 1996 2 bh M
2. Komputer - 2001 2 bh M
3. Beton Molen 0.5 m3 1999 2 bh M
4. Truck 4 ton 1997 1 bh M
5. Pick up 800 kg 1996 2 bh M
6. Pompa air - 1998 2 bh M
7. Stamper - 1998 2 bh M
8. Generator - 2000 3 bh M
9. Las Listrik - 2004 1 bh M

10. Teodolit - 1996 1 bh M
11. Alat Kayu - 2001 6 bh M
12. Vibrator - 2001 1 bh M
13. Sepeda Motor - 1996 5 bh M
14 Teodolit - 1995 1 buah M
15 Alat Pelancip / pisau besar - 2008 2 buah M
16 Bodem 5 Kg 2005 5 buah M
17 Keranjang - 2010 10 buah M
04 Agustus 2010
CV. DWI UTAMA
( SUHARDJO, BA )
Direktur
FORM - L
SURAT PERNYATAAN PENYEDIAAN PERALATAN

Nama : -
Jabatan : -
Bertindak untuk dan atas nama :
Perusahaan : -
Alamat : -
Telepon/Fax : -
NPWP : -
Sebagai pemilik peralatan dalam daftar terlampir dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya, kami akan menyediakan/menyewakan peralatan tersebut untuk
pelaksanaan pekerjaan seperti tersebut di atas kepada :
Perusahaan : CV. Dwi Utama

Alamat : Dadaprejo RT. 3 Rw. 1, Kec. Junrejo - Batu
Telepon/Fax : 0341-463568
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan bilamana
ternyata tidak benar adanya kami bersedia untuk dikenakan tuntutan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
04 Agustus 2010
Yang menyatakan
CV. DWI UTAMA
( SUHARDJO, BA ) (………………...)
Direktur
FORM - L
LAMPIRAN
SURAT PERNYATAAN PENYEDIAAN PERALATAN

No. Jenis Peralatan Kapasitas Tahun Jumlah Kondisi

- - - - - -
04 Agustus 2010
Yang menyatakan
CV. DWI UTAMA
( SUHARDJO, BA ) ( ________________ )
Direktur
FORM - N1
PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA

1. Perhitungan Modal Kerja (MK)

a. fl : 0.3
b. Kekayaan Bersih (KB) : Rp 1,011,325,500.00
c. MK = fl x KB : Rp 303,397,650.00
2. Perhitungan Kemampuan Keuangan (KK)

a. fp : 7
b. KK = fp x KB : Rp 7,079,278,500.00
3. Perhitungan Sisa Kemempuan Keuangan (SKK)

a. JNP : 0
b. SKK = KK - JNP : Rp 7,079,278,500.00
4. Perhitungan Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP)

a. KP : 3
b. JP : 0
c. SKP = KP - JP : 3
FORM - N2
DATA PROYEK YANG SEDANG DITANGANI

Pelaksanaan Pekerjaan Prestasi Per …. Nilai Kontrak

Nama Proyek / No. Tgl SPK /
No. Keterangan
Macam Pekerjaan Kontrak Mulai Tgl. Rencana Selesai Dalam % Dalam Rp ( Rp )
Jumlah proyek ( JP ) = - buah Jumlah nilai proyek ( JNP ) = Rp. -
04 Agustus 2010
CV. DWI UTAMA
( SUHARDJO, BA )
Direktur
P
Formulir No QP/PJT/28-23b, Status "R5"
FAKTA INTEGRITAS REKANAN
Nama : Suhardjo, BA
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. Dwi Utama
Alamat Perusahaan : Dadaprejo RT. 3 Rw. 1, Kec. Junrejo - Batu
Dalam rangka melaksanakan pengadaan pekerjaan Perbaikan Check Dam Lebaksari 9, Ds.
Lebaksari, Kec. Pujon - Kab. Malang, pada Perusahaan Umum ( PERUM ) Jasa Tirta I,
dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :
1.
Kami akan melaksanakan pengadaan jasa konstruksi sesuai ketentuan yang berlaku di
Perusahaan Umum (Perum) Jasa Tirta I serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku, berdasar prinsip-prinsip itikat baik dan dalam keadaan bebas mandiri atau
tidak dibawah tekanan, maupun pengaruh dari pihak lain (independency);
2. Kami tidak akan melakukan praktek KKN dan akan melaporkan kepada pihak yang
berwajib,berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan
ini.
Demikian pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa

menyembunyikan fakta dan hal material apapun dan dengan demikian kami akan
bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan disini,
demikian pula akan bersedia bertanggungjawab baik secara perdata maupun pidana,
apabila laporan dalam pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Batu, 4 Agustus 2010
Dibuat Oleh
( SUHARDJO, BA )
PROYEK CV. DHARMA UTAMA 2009
NO. DINAS NAMA PROYEK NILAI KONTRAK NO.SPK NO. KONTRAK

( RP )
1 Dinas Bina Marga
Pembuangan Drainase Dengkol Kecamatan 602.52/86-D/FJ/421.104/2009 602.51/C-86/FJ/421.104/2009
Kabupaten Malang Singosari 96,500,000 Tanggal 17 September 2009 Tanggal 17 September 2009
2 Dinas Bina Marga
Pembangunan Drainase Wonomulyo / Sekitar 602.52/83-D/FJ/421.104/2009 602.51/C-83/FJ/421.104/2009
Kabupaten Malang Jembatan Amprong Kecamatan Poncokusumo 92,435,000 Tanggal 17 Desember 2009 Tanggal 17 Desember 2009
3 Dinas Cipta Karya
dan Tata Ruang 602/642.2/SPMK-02/422.107/2009 602/642.2/PK-02/422.107/2009
Kota Batu Pembangunan Relokasi SDN Tlekung Jalur TPA 930,200,000 649/PRK/422.102/SPMK/2009
Tanggal 21 Oktober 2009 Tanggal 21 Oktober 2009
4 Dinas Kesehatan Pembangunan Kantin dan Paving Parkir Puskesmas Tanggal 9 September 649/PRK/422.102/K/2009
Kota Batu Sisir 84,771,000 2009
028/SMP/422.102/SPMK/2009 Tanggal 9 Oktober 2009
5 Dinas Kesehatan Tanggal 8 September 028/SMP/422.102/K/2009
Kota Batu Pengadaan Sarana Media Promosi 53,317,000 2009 Tanggal 8 September 2009
6 Dinas Kesehatan Pembangunan Pos Jaga Kantor Dinas Kesehatan 649/PJG/422.102/SPMK/2009 649/PJG/422.102/K/2009
Kota Batu Kota Batu 24,425,000 Tanggal 9 Oktober 2009 Tanggal 9 Oktober 2009
7 Dinas Pengairan 602.1/IV-11BM/SPMK/422.106/2009
dan Bina Marga Tanggal 28 602.1/IV-11BM/PK/422.106/2009
Kota Batu Pemeliharaan Jalan Suropati 323,280,000 Agustus 2009 Tanggal 28 Agustus 2009
8 Dinas Pengairan 602.1/14/apbd/SPMK/422.106/2009
dan Bina Marga Pembanguan Plengsengan Sal. Pembuangan Tanggal 15 602.1/14/apbd/PPP/422.106/2009
Kota Batu Dadaprejo 145,500,000 Oktober 2009 Tanggal 15 Oktober 2009
9 Dinas Pengairan 602.1/V-33BM.P/SPMK/422.106/2009
dan Bina Marga Pembangunan Jalan RW.1 Lingkungan Desa Tanggal 8 Oktober 602.1/V-33BM.P/PK/422.106/2009
Kota Batu Bulukerto 48,600,000 2009 Tanggal 8 Oktober 2009
10 Dinas Pengairan
dan Bina Marga Pembangunan Jalan RW.1 Lingkungan Desa 602.1/V-8BM.P/SPMK/422.106/2009 602.1/V-8BM.P/PK/422.106/2009
Kota Batu Sumberjo 58,620,000 Tanggal 8 Oktober 2009 Tanggal 8 Oktober 2009
11 Dinas Pertanian Rehabilitasi Jaringan Irigasi Desa Sampai Tingkat 520/05/PPK-TP.8.57/422.210/2009 520/04/PPK-TP.8.57/422.210/2009
dan Kehutanan Usaha Tani JITUT Lokasi Sekarputih Paket 1 Desa Tanggal 4 November Tanggal 4 November
Kota Batu Pendem 99,510,000 2009 2009
dan Kehutanan Usaha Tani JITUT Lokasi Ngukir Paket 1 Desa Tanggal 4 November Tanggal 4 November
Kota Batu Pendem 99,330,000 2009 2009
PROYEK CV. DHARMA UTAMA 2009
NO. DINAS NAMA PROYEK NILAI KONTRAK NO.SPK NO. KONTRAK

( RP )
dan Kehutanan Usaha Tani JITUT Lokasi Sekarputih Paket 4 Desa Tanggal 4 November Tanggal 4 November
Kota Batu Pendem 99,538,000 2009 2009
14 Departemen 126,399,047
Agama Kota Batu Pemb. Perpus MAN II Malang
15 Dinas Pertanian
dan Kehutanan
Kota Batu Pembangunan Kawasan Budidaya Air Tawar 79,604,000
16 Departemen
Agama Kota Batu Penyediaan Almari, Meja kursi Siskohat Depag 6,497,500
17 Departemen
Agama Kota Batu Perbaikan halaman kantor Depag Batu 2,500,000
18 Departemen
Agama Kota Batu Perbaikan jendela ruangan dan aula Depag Batu 3,000,000
TOTAL 2,374,026,547
Batu, 26 Juli 2010

CV. DHARMA UTAMA
SUHARDJITO
Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG DAN JASA
PEKERJAAN : REHAB 8 ( DELAPAN ) RKB MTS NEGERI BATU
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUHARDJITO
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. DHARMA UTAMA
dan atas nama
Alamat : Jl. Martorejo 130 Dadaprejo-Kec. Junrejo-Batu
Telepon / Fax : 0341-464250/ 0341-467077
Email : -
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang

akan dilaksanakan oleh Departemen Agama Kota Batu Tahun Anggaran 2010,
maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan
paket pekerjaan Rehab 8 ( delapan ) RKB MTS Negeri Batu sampai selesai.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.
Batu, 26 Juli 2010

CV. DHARMA UTAMA
SUHARDJITO
Direktur
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Nama : SUHARDJITO
Jabatan : Direktur
dan atas nama
Telepon / fax : 0341-464250/ 0341-467077
Email : -
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.

2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen - dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan daftar
hitam perusahaan dalam waktu selama 2 (dua) tahun sanksi pidana sesuai
ketentuan perundang - undangan yang berlaku.
Batu, 26 Juli 2010

CV. DHARMA UTAMA
SUHARDJITO
Direktur
SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM
Nama : SUHARDJITO
Jabatan : Direktur
Dan atas nama
Telepon / Fax : 0341-464250/ 0341-467077
Email : -
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami tidak pernah masuk

dalam daftar hitam di Instansi manapun selama menjalankan usaha.
Surat Pernyataan ini dibuat untuk kelengkapan persyaratan Pelelangan di Lingkungan
Departemen Agama Kota Batu Tahun Anggaran 2010.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.
Batu, 26 Juli 2010

CV. DHARMA UTAMA
SUHARDJITO
Direktur
MODAL KERJA
Surat dukungan keuangan dari Bank :
Nomor : -
Tanggal : -
Nama Bank : -
Nilai : -
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi
yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua)
tahun dan sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Batu, 26 Juli 2010

CV. DHARMA UTAMA
SUHARDJITO
Direktur
asa tanggung
n yang berlaku.
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan paket
pekerjaan : Rehab 8 RKB MTS Negeri Batu pada Departemen Agama Kota Batu
dengan ini menyatakan bahwa saya :
1 . Tidak akan melakukan praktek KKN

2 . Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui
ada indikasi KKn di dalam proses pengadaan ini.
3 . Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan dan profesional dalam arti akan mengarahkan segala kemampuan
dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari
penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini.
4 . Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi,
serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
undangan yang berlaku.
Batu, 26 Juli 2010
1 . Pengguna Jasa :
2 . Panitia Pengadaan : a. …………….
b. …………….
c. ……………..
d. ……………..
e. ……………..
3 . Penyedia Jasa : ……………….. CV. DHARMA UTAMA

( SUHARDJITO )
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
Pengadaan Barang dan Jasa

Proyek /Unit Kerja : Rehab 8 ( delapan ) RKB Madrasah Tsanawiyah Negeri Batu
Tahun Anggaran : 2010
SURAT PERNYATAAN
Nama : SUHARDJITO
Jabatan : Direktur
dan atas nama
Telepon / Fax : 0341-464250/ 0341-467077
Email : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Akte Pendirian oleh Mudofir Hadi SH, No. 86, Tgl. 11 Maret 1986, (sesuai akte
pendirian / perubahannya / surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor akta
pendirian dan tanggalnya)
2. Saya / perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang
dalam pengawasan pengadilan)
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya.
4, Data - data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :
DATA ADMINISTRASI
I . UMUM
1 . Nama (PT / CV / Firma / : CV. DHARMA UTAMA
Koperasi / Perorangan
2 . Status (PT /CV / Firma / : CV.

Koperasi / Perorangan
3 . Alamat ( PT / CV / Firma : Jl. Martorejo 130 Dadaprejo

Koperasi / Perorangan ) Kec. Junrejo-Batu
No. Telepon : 0341-464250
No. Fax : 0341-467077
Email :
II. IJIN USAHA
No. IUJK / SIUP *) : 1.001178.3579.2.00022 tanggal : 10-Mar-08

Masa berlaku ijin usaha : s/d Tgl. 31 Desember 2011
Instansi pemberian ijin usaha : Pemerintah Kota Batu
III. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1 . Akte Pendirian PT / CV
a. Nomor Akte : 086
b. Tanggal : 11 Maret 1986
c. Nama Notaris : Mudofir Hadi SH.
2 . Akte Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
IV. PENGURUS
a. Komisaris (untuk PT)
No. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan
b. Direksi / Penanggung jawab / Pengurus perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan
1. SUHARDJITO 357903 060955 0001 DIREKTUR
2. KUSTIANINGSIH 357903 530359 0000 WK. DIREKTUR

DATA KEUANGAN
I. SUSUNAN PERSERO
No. Nama No. KTP Alamat Persentase
1 . SUHARDJITO 357903 060955 0001 Jl. Martorejo 130 75%

Kec. Junrejo-Batu
2 . KUSTIANINGSIH 357903 530359 0001 Jl. Martorejo 130 25%
Kec. Junrejo-Batu
II. PAJAK
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.425.939.4-628.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir
Nomor :
Tanggal :
3. Laporan bulanan PPN tiga bulan terakhir
Bulan April 2010
Nomor :
Tanggal :
Bulan Mei 2010
Nomor :
Tanggal :
Bulan Juni 2010
Nomor :
Tanggal :
4. Laporan bulanan PPh 21 tiga bulan terakhir
Bulan April 2010
Nomor :
Tanggal :
Bulan Mei 2010
Nomor :
Tanggal :
Bulan Juni 2010
Nomor :
Tanggal :
5. Laporan bulanan PPh 25 tiga bulan terakhir
Bulan April 2010
Nomor :
Tanggal :
Bulan Mei 2010
Nomor :
Tanggal :
Bulan Juni 2010
Nomor :
Tanggal :
Batu, 26 Juli 2010

CV. DHARMA UTAMA
SUHARDJITO
Direktur
CV. DHARMA UTAMA
NERACA
Per tanggal 31 Juni 2010
AKTIVA PASIVA
I. AKTIVA LANCAR IV. HUTANG LANCAR

Utang dagang : Rp. 37,544,000
Kas Rp. 14,600,000 Utang Pajak : Rp. 11,000,000
Bank Rp. 63,969,000 Utang lainnya : Rp. 470,000,000
Piutang : Rp. 244,736,000 Jumlah (d) Rp. 518,544,000
Persediaan barang : Rp. 16,000,000
Pekerjaan dalam proses (termyn) : Rp. 0
Jumlah (a) Rp 339,305,000
II. Aktiva tetap :

Peralatan dan mesin : Rp. 218,000,000 V. HUTANG JANGKA PANJANG (e) Rp. 0
Inventaris : Rp. 48,090,700
Kendaraan : Rp. 446,000,000
Tanah dan Bangunan : Rp. 1,680,000,000
Jumlah (b) Rp 2,392,090,700
III. Aktiva lainnya (c) Rp 0 VI. Kekayaan bersih (a + b + c) - (d + e) Rp. 2,212,851,700
TOTAL AKTIVA Rp. 2,731,395,700 TOTAL PASIVA Rp 2,731,395,700
Batu, 26 Juli 2010

CV. DHARMA UTAMA
SUHARDJITO
Direktur
(1,168,882,344)
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / TNI / POLRI
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : SUHARDJITO
Jabatan : DIREKTUR CV. DHARMA UTAMA
Alamat Perusahaan : JL. MARTOREJO NO. 130 DADAPREJO - JUNREJO - BATU
Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam jabatan tersebut diatas benar - benar
bukan Pegawai Negeri Sipil / TNI / POLRI.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan kami sanggup dituntut
di muka Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Batu, 11 Juni 2010
Dibuat Oleh :
CV. DHARMA UTAMA
SUHARDJITO
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TUNDUK DAN TAAT PADA KETENTUAN PELELANGAN
Nama : SUHARDJITO
Alamat Perusahaan : JL. MARTOREJO NO.130 DADAPREJO
JUNREJO - BATU
Dengan ini menyatakan bahwa kami akan tunduk dan taat pada Ketentuan Pelelangan
Pekerjaan Rehab Gedung 8 RKB yang ada pada Madrasah Aliyah Negeri Malang II Batu
Tahun 2010.
sebagaimana mestinya
Malang, 11 Juni 2010
Dibuat Oleh :
CV. DHARMA UTAMA
SUHARDJITO
Direktur
SURAT KESANGGUPAN MENGIKUTI JAMSOSTEK
Nama : SUHARDJITO
Alamat Perusahaan : JL. MARTOREJO NO.130 DADAPREJO
JUNREJO - BATU
Bahwa dalam kedudukan saya sebagai Direktur CV. DHARMA UTAMA dengan ini
menyatakan bahwa kami sanggup mengikuti program JAMSOSTEK apabila perusahaan
kami ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan Rehab Gedung 8 RKB yang ada pada Madrasah
Aliyah Negeri Malang II Batu Tahun 2010.
sebagaimana mestinya
Malang, 11 Juni 2010
Dibuat Oleh :
CV. DHARMA UTAMA
SUHARDJITO
Direktur
Madrasah

Dokumen - Tips Dwi Utama Lebak Sarixls

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen - Tips Dwi Utama Lebak Sarixls

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM - A

Nomor : 22/PEN/DW/VIII/2010 4 Agustus 2010

Perihal : Penawaran Harga Borongan

Sesuai dengan Surat Permintaan Penawaran Harga ( SPPH ) No.

Yang bertindak untuk atas nama :

Perusahaan : CV. Dwi Utama

Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti pelelangan pekerjaan tersebut di atas.

Setelah mempelajari secara seksama dokumen pelelangan berikut addendum - addendum-

1. Mengikuti semua peraturan dan keputusan - keputusan Pemberi Pekerjaan yang

Demikian kami sampaikan dan terima kasih atas perhatian Saudara.

CV. DWI UTAMA

STRUKTUR ORGANISASI PELAKSANAAN PEKERJAAN

Pekerjaan : Perbaikan Chek Dam Lebaksari 9

Wahyu Ardhi Bramanto, ST

Suroso Nuradji Tedy Giharto Wijianto Purnomo

Toha Ila Wahyuni

CV. DWI UTAMA

DAFTAR PERSONIL INTI YANG DISEDIAKAN

Pekerjaan : Perbaikan Chek Dam Lebaksari 9

No. Macam Personil Posisi / Penugasan F/P

1. Wahyu Ardhi Bramanto, ST Project Manager F

2. Wahyu Ardiansyah Site Manager F

3. Tedy Giharto Pelaksana F

4. Wijianto Purnomo Administrasi Teknik F

5. Suroso Nuradji Juru Ukur F

7. Ila Wahyuni Administrasi Pembukuan F

CV. DWI UTAMA

SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN PERSONIL INTI

Pekerjaan : Perbaikan Chek Dam Lebaksari 9

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahyu Ardhi Bramanto, ST

Ngukir - Kec. Junrejo -

Bendung, saluran Sumber Sumber Suko -

CV. DWI UTAMA Yang menyatakan

( SUHARDJO, BA ) ( W.A. BRAMANTO, ST )

SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN PERSONIL INTI

Pekerjaan : Perbaikan Chek Dam Lebaksari 9

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tedi Giharto

Ngukir - Kec. Junrejo -

Bendung, saluran Sumber Sumber Suko -

CV. DWI UTAMA Yang menyatakan

( SUHARDJO, BA ) ( TEDI GIHARTO )

DAFTAR PERALATAN YANG DISEDIAKAN

Pekerjaan : Perbaikan Chek Dam Lebaksari 9

9. Las Listrik - 2004 1 bh M

CV. DWI UTAMA

SURAT PERNYATAAN PENYEDIAAN PERALATAN

Pekerjaan : Perbaikan Chek Dam Lebaksari 9

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bertindak untuk dan atas nama :

Perusahaan : CV. Dwi Utama

Pekerjaan : Perbaikan Chek Dam Lebaksari 9

No. Jenis Peralatan Kapasitas Tahun Jumlah Kondisi

PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN NYATA

Pekerjaan : Perbaikan Chek Dam Lebaksari 9

1. Perhitungan Modal Kerja (MK)

2. Perhitungan Kemampuan Keuangan (KK)

3. Perhitungan Sisa Kemempuan Keuangan (SKK)

4. Perhitungan Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP)

DATA PROYEK YANG SEDANG DITANGANI

Pekerjaan : Perbaikan Chek Dam Lebaksari 9