Anda di halaman 1dari 1

NAMA PASIEN :……………………………………………….

NAMA PASIEN :……………………………………………….

TANGGAL LAHIR :………………………………………..............


TANGGAL LAHIR :………………………………………..............

NO.RM :……………………………………………….
NO.RM :……………………………………………….

CAIRAN INFUS :…………………………………


CAIRAN INFUS :…………………………………

BOTOL KE :…………………………………
BOTOL KE :…………………………………

RUANG :………………………………..
RUANG :………………………………..

OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ………..…JUMLAH :………...


OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ………..…JUMLAH :………...

TANGGAL PEMBERIAN : …………..…JAM :…………..


TANGGAL PEMBERIAN : …………..…JAM :…………..

DIBERIKAN OLEH :…………………………...........


DIBERIKAN OLEH :…………………………...........

DI CEK OLEH : ……………………………….


DI CEK OLEH : ……………………………….

NAMA PASIEN :………………………………………………. NAMA PASIEN :……………………………………………….

TANGGAL LAHIR :……………………………………….............. TANGGAL LAHIR :………………………………………..............

NO.RM :………………………………………………. NO.RM :……………………………………………….

CAIRAN INFUS :………………………………… CAIRAN INFUS :…………………………………

BOTOL KE :………………………………… BOTOL KE :…………………………………

RUANG :……………………………….. RUANG :………………………………..

OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ………..…JUMLAH :………... OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ………..…JUMLAH :………...

TANGGAL PEMBERIAN : …………..…JAM :………….. TANGGAL PEMBERIAN : …………..…JAM :…………..

DIBERIKAN OLEH :…………………………........... DIBERIKAN OLEH :…………………………...........

DI CEK OLEH : ………………………………. DI CEK OLEH : ……………………………….

NAMA PASIEN :……………………………………………….


NAMA PASIEN :……………………………………………….

TANGGAL LAHIR :………………………………………..............


TANGGAL LAHIR :………………………………………..............

NO.RM :……………………………………………….
NO.RM :……………………………………………….

CAIRAN INFUS :…………………………………


CAIRAN INFUS :…………………………………

BOTOL KE :…………………………………
BOTOL KE :…………………………………

RUANG :………………………………..
RUANG :………………………………..

OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ………..…JUMLAH :………...


OBAT YANG DI TAMBAHKAN : ………..…JUMLAH :………...

TANGGAL PEMBERIAN : …………..…JAM :…………..


TANGGAL PEMBERIAN : …………..…JAM :…………..

DIBERIKAN OLEH :…………………………...........


DIBERIKAN OLEH :…………………………...........

DI CEK OLEH : ……………………………….


DI CEK OLEH : ……………………………….

Anda mungkin juga menyukai