PEMERINTAHAN KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMPO
Jl. Purwoharjo No. 130 Tampo Telp: 0333-396905 Cluring - Banyuwangi 68482
Email : puskesmastampo@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor: 441/490/ 429.114.30/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hj. TATIEK SETYANINGSIH SST.M.MKes.

NIP/NRP/Nomor : 19690651.199103.2.014
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan
proses sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Tampo, 9 November 2017

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tampo

Hj.TATIEK SETYANINGSIH SST.M.MKes.

NIP. 19690651.199103.2.014