RUMAH SAKIT

PERMATA KELUARGA
LIPPO CIKARANG

Poliklinik : Cikarang,……………………..
Dokter :
No. SIP :
Riwayat Alergi Obat : Tidak Ya obat …………….

R/

Nama Pasien :
No. Regist :
No. MR :
Tanggal Lahir :
Umur :
Berat Badan (Untuk Anak) :

Diisi oleh Instalasi Farmasi

Input Pantent Racikan Etiket serah

TELAAH RESEP

NO ASPEK TELAAH BERI TANDA

(V) = YA (X) = TIDAK
1 Kejelasan tulisan
2 Benar nama pasien
3 Benar nama obat
4 Benar dosis obat
5 Benar waktu dan frekuensi pemberian
6 Benar rute dan cara pemberian
7 Ada duplikasi obat
8 Polifarmasi
9 Interaksi obat yang mungkin terjadi

Persetujuan Perubahan Resep

Petugas farmasi Disetujui (jam)

Alamat pasien & No.telp yang dapat dihubungi