UNIVERSITAS AIRLANGGA

RUMAH SAKIT

TARIF PELAYANAN KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Universitas Airlangga Mengacu pada Peraturan
Rektor Universitas Airlangga Nomor: 28/H3/PR/2011.

A. TARIF RAWAT JALAN

Karcis Rawat Jalan
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan
1 Karcis kunjungan pertama 20.000
2 Karcis kunjungan berikutnya 15.000
3 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi
4 Kartu Identitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku
untuk semua unit kerja

B. TARIF RAWAT DARURAT

Karcis Rawat Darurat
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan
1 Karcis kunjungan pertama 25.000
2 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi
3 Kartu Identitas Pasien 30.000 Termasuk Rekam Medik berlaku
untuk semua unit kerja

C. TARIF RAWAT INTENSIF

Sewa Ruangan dalam rupiah (di luar sewa alat dan obat-obatan)
No. Sewa Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
III II I VIP VVIP
1. Ruang 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000

D. TARIF RAWAT INAP

Sewa Kamar Rawat Inap
No. Klasifikasi Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan
Kelas
1. Kelas III 6 tempat tidur pasien, 100.000
masing-masing dengan:
- bedhead,
- bedside cabinet,
- nurse call,
- kursi bedside,
- tirai, dan
- sofa.
Kamar mandi dalam,
TV, AC, Free WiFi
1
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT

No. Klasifikasi Fasilitas Tarif (Rp) Keterangan

Kelas
2. Kelas II 4 tempat tidur pasien, 200.000
masing-masing dengan:
- bedhead,
- bedside cabinet,
- nurse call,
- kursi bedside,
- tirai, dan
- sofa.
Kamar mandi dalam, AC,
Washtafel, TV, Free WiFi
3. Kelas I 2 tempat tidur pasien, masing- 300.000
masing dengan:
- bedhead,
- bedside cabinet,
- nurse call,
- kursi bedside,
- tirai, dan
- sofa.
Kamar mandi dalam, AC
Washtafel, TV, Free WiFi
4. Kelas VIP 1 tempat tidur pasien, masing- 500.000
masing dengan:
- bedhead,
- bedside cabinet,
- nurse call,
- kursi bedside,
- sofa, dan
- tirai.
Tempat tidur keluarga,
Kamar mandi dalam, AC,
Washtafel, Telpon, TV, Lemari
pendingin, Free WiFi

5. Kelas VVIP 1 ruang tamu lengkap 700.000

dengan:
- sofa,
- pantry dengan meja,
- makan,
- telpon,
- TV,
- lemari pendingin,
- AC, dan
- free WiFi.
1 Ruang pasien, lengkap
dengan:
- bedhead,
- bedside cabinet,
- nurse call, dan
- tirai.
Tempat tidur keluarga, Kamar
mandi dalam, Washtafel

2
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT

E. TARIF RAWAT SIANG HARI (DAY CARE)

Karcis Kamar Rawat Siang Hari (Day Care)
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan
1 Karcis kunjungan pertama 25.000
2 Karcis kunjungan berikutnya 20.000
3 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi

F. TARIF RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE)

Karcis Kamar Rawat Sehari (One Day Care)
No. Jenis Karcis Tarif (Rp) Keterangan
1 Karcis kunjungan pertama 25.000
2 Karcis kunjungan berikutnya 20.000
3 Konsultasi antar unit kerja 15.000 Sekali konsultasi

G. TARIF PELAYANAN MEDIK

a) Jasa Medik untuk Pasien Umum per hari (Rawat Inap)

No. Jasa Pelayanan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIP
1. Visite Dokter 50.000 75.000 100.000 125.000 150.000
2. Jasa Keperawatan 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000

b) Jasa Medik untuk Pasien Pribadi per hari (Rawat Inap)

No. Jasa Pelayanan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I VIP VVIP
1. Visite Dokter 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000
2. Jasa Keperawatan 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000

H. TARIF PELAYANAN MEDIK OPERATIF

Sewa Kamar Bedah

No. Jenis Tindakan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)

Medik Operatif III II I VIP VVIP
1. Kecil 300.000 350.000 400.000 500.000 600.000
2. Sedang 400.000 450.000 500.000 600.000 700.000
3. Besar 500.000 550.000 600.000 700.000 800.000
4. Khusus 700.000 750.000 800.000 900.000 1.000.000

3
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT

I. Tarif Pelayanan Penunjang Medik

a) Rehabilitasi Medik
Pelayanan unggulan di Unit Rehabilitasi Medik Rumah Sakit Universitas
Airlangga di antaranya sebagai berikut:
Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
No. Jenis Tindakan III/
Rawat Jalan
II I VIP VVIP

1. Laser therapy 40.000 45.000 50.000 55.000 60.000

2. Ergometer 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000
3. Recumbent 30.000 35.000 40.000 45.000 50.000
4. Exercise 75.000 80.000 90.000 100.000 110.000
treadmill
5. Stimulator
dysphagia/ 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000
vitalstim
6. Unweighing
system + gait 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000
trainer
7. Balance system 100.000 125.000 150.000 175.000 200.000
8. Stress test with
100.000 125.000 150.000 175.000 200.000
treadmill
9. Terapi wicara,
35.000 40.000 45.000 50.000 55.000
terapi okupasi

b) Radiologi

b.1 Foto polos

Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
No. Jenis Tindakan III II I VIP VVIP
Film Kecil:1
1 Thorax AP/PA (Anak)* 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
2 Bone Age 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
3 Cadwell 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
4 Mandibula (1 Posisi) 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
5 Orbita AP / PA 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
6 Os Nasal 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
Rhesee
7 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
(Foramen Opticum)
8 Sella Tursica 80.000 90.000 100.000 110.000 120.000
Film Kecil: 2, Sedang: 1

9 BOF (Anak) 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000

10 Babygram 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
11 Basis Cranii 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
12 Clavicula AP 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
13 Frog Leg Position Anak 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
14 Pelvis (Anak ) 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
15 Skull AP / PA 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
16 Skull Lateral / Adenoid 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000

4
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT

Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)

No. Jenis Tindakan III II I VIP VVIP
Thorax *
17 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
(Ukuran Film Sedang)
18 Towne 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
19 Waters 90.000 100.000 110.000 120.000 130.000
2X Exposed

20 Ankle AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000

21 Artic. Cubiti AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000
22 Calcaneus Lat / Tangensial 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000
23 Eisler ( Mandibula ) R/L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000
24 Genu AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000
25 Hip Joint AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000
26 Manus AP / Oblique 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000
27 Mastoid Schuller R + L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000
28 Pedis AP / Oblique 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000
29 Rhese R + L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000
30 Scapula 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000
31 Shoulder Exo / Endo 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000
32 Stenvers R + L 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000
33 Vert. Cervical AP + LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000
Vert. TH/LS AP + LAT
34 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000
(Anak)
35 Vert.Coccygeus (Anak) 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000
36 Wrist Joint AP / LAT 120.000 130.000 140.000 150.000 160.000
Film Sedang : 2, Besar 1
37 Abdomen LLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000
38 Abdomen RLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000
39 Clavicula Bilateral 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000
40 Frog Leg Position 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000
41 Pelvis AP (Dewasa) 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000
42 Pelvis Lateral (Dewasa) 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000
Plain Foto Abdomen (BOF)
43 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000
DWS
44 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000
Thorax AP / PA (Dewasa)*
45 Thorax Lateral 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000
46 Thorax LLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000
47 Thorax Lordotic 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000
48 Thorax RLD 100.000 110.000 120.000 130.000 140.000

2X Exposed
49 Cruris AP / LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000
50 Femur AP / LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000
51 Pelvis AP + LAT (Anak) 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000
Thorax AP + LAT
52 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000
(Anak )
53 Vert. Coccygeus 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000
54 Vert. Lumbosacral AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000
55 Vert. Thoracalis AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000
56 Vert.Thoracolumbal AP/ LAT 140.000 150.000 160.000 170.000 180.000
5
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT

Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)

No. Jenis Tindakan III II I VIP VVIP
4X Exposed
57 Artic.Cubiti Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000
58 Calcaneus Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000
59 Genu Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000
60 Humerus Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000
61 Manus Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000
62 Pedis Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000
63 Scapula Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000
64 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000
Shoulder Exo/ Endo Bilateral
65 TMJ 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000
Vert. Cervical AP/ LAT/
66 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000
OBL
67 Wrist Joint Bilateral 180.000 190.000 200.000 210.000 220.000
Film Besar : 2
Vert. Thoracalis AP/ Lat/
68 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000
Obl
Vert. Lumbosacral AP/
69 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000
LAT/Obl
70 Femur Bilateral 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000
71 Cruris Bilateral 220.000 230.000 240.000 250.000 260.000
Film Besar : 4
72 Scoliosis View 320.000 330.000 340.000 350.000 360.000

b.2 CT Scan
Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
No. Jenis Tindakan
III II I VIP VVIP
CT Non Kontras
1 CT Brain 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000
2 CT Vert. Cervical 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.000
3 CT Vert. Thoracal 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.000
4 1.750.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000
CT Vert. Thoracolumbal
5 CT Vert. Lumbal 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.000
6 CT Vert. Lumbosacral 1.750.000 1.850.000 1.950.000 2.050.000 2.100.000
7 CT Pelvis 1.400.000 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.750.000
8 CT Upper Extremity 1.150.000 1.250.000 1.350.000 1.450.000 1.500.000
9 CT Lower Extremity 1.150.000 1.250.000 1.350.000 1.450.000 1.500.000
10 CT Paranasal Sinus 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000
11 CT Mastoid 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000
12 CT Orbita 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000
13 CT Sella Tursica 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000
14 CT Nasopharynx 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000
15 CT Planing 650.000 750.000 850.000 950.000 1.000.000
CT Guiding Biopsi/
16 900.000 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.250.000
FNAB
17 CT Thorax 1.000.000 1.100.000 1.200.000 1.300.000 1.350.000
18 CT Upper Abdomen 1.200.000 1.300.000 1.400.000 1.500.000 1.550.000
19 CT Lower Abdomen 1.200.000 1.300.000 1.400.000 1.500.000 1.550.000
6
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT

Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)

No. Jenis Tindakan III II I VIP VVIP

CT Kontras
1 CT Brain 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000
2 CT Sella Tursica 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000
3 CT Orbita 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000
4 CT Larynx 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000
5 CT Sinus Paranasalis 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000
6 CT Mastoid 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000
7 CT Nasopharynx 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.900.000 1.950.000
8 CT Thorax 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000
14 CT Upper Abdominal 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000
15 CT Lower Abdominal 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000
CT Whole Abdomen
16 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.500.000
Tiga Phase
17 CT Upper Extremity 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.100.000 2.150.000
18 CT Lower Extremity 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.100.000 2.150.000
19 CT IVP 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000
20 CT Colonography 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000

CT Angiography
1 CTA Kepala 2.200.000 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.550.000
2 CTA Kepala Leher 3.200.000 3.300.000 2.400.000 3.500.000 3.550.000
3 CTA Carotis 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.000
4 CTA Thorakal 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.000
5 CTA Abdomen 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.600.000 3.650.000
6 CTA Thorax 3.200.000 3.300.000 3.400.000 3.500.000 3.550.000
7 CTA Upper Extremitas 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000
8 CTA Lower Extremitas 2.300.000 2.400.000 2.500.000 2.600.000 2.650.000
CTA Upper Lower
9 3.500.000 3.600.000 3.700.000 3.800.000 3.850.000
Extremitas
10 CT Calcium Score 1.800.000 1.900.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000
11 CTA Cardiac 3.400.000 3.500.000 3.600.000 3.700.000 3.750.000

CT Scan 3D
1 CT 3D Facial Bone 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000
2 CT 3D Cervical 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000
3 CT 3D Thoracal 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000
4 CT 3D Lumbal 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000
5 CT 3D Pelvis 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000
6 CT 3D Extremitas Atas 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000
CT 3D Extremitas
7 1.700.000 1.800.000 1.900.000 2.000.000 2.050.000
Bawah
8 CT 3D Larynx 1.500.000 1.600.000 1.700.000 1.800.000 1.850.000

7
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT

b.3 Memakai Kontras

Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
No. Jenis Tindakan III II I VIP VVIP
1 IVP 875.000 925.000 975.000 1.025.000 1.075.000
2 IVP Double Kontras 1.200.000 1.250.000 1.300.000 1.350.000 1.400.000
3 Cystografi 550.000 600.000 650.000 700.000 750.000
4 Urethrografi 370.000 420.000 470.000 520.000 570.000
5 Bipolar 800.000 850.000 900.000 950.000 1.000.000
6 HSG 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000
Retrograde Pylography
7 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000
(RPG )
Antegrade Pyelography
8 500.000 550.000 600.000 650.000 700.000
(APG )
9 Oesophagography 350.000 400.000 450.000 500.000 550.000
10 UGI 520.000 570.000 620.000 670.000 720.000
11 Barium Follow Through 700.000 750.000 800.000 850.000 900.000
12 Colon in Loop 700.000 750.000 800.000 850.000 900.000
13 Appendicogram 220.000 270.000 320.000 370.000 420.000
14 Cholangiography 375.000 425.000 475.000 525.000 575.000
15 Lopography 650.000 700.000 750.000 800.000 850.000
16 Fistulografi per Hole 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000

b.4 USG
Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
No. Jenis Tindakan III II I VIP VVIP
1 USG Lower Abdomen 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
2 USG Upper Abdomen 275.000 325.000 375.000 425.000 475.000
3 USG Upper & Lower Abdomen 425.000 475.000 525.000 575.000 625.000
4 USG Kandungan 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
5 USG Thyroid 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
6 USG Doppler Kepala Bayi 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
7 USG Mammae 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000
8 USG Testis 365.000 415.000 465.000 515.000 565.000
9 USG Musculoskeletal 400.000 450.000 500.000 550.000 600.000
10 USG Thorax / Marker 250.000 300.000 350.000 400.000 450.000

8
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT

J. Tarif Pelayanan Medik Gigi dan Mulut

a) Ortodonsia

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Plat Ortodonsi Pertama 1 RH 35.000,00
2 Ganti Plat Ortodonsi Selanjutnya 35.000,00
3 Reparasi Piranti Ortodonsia / Plat 15.000,00
4 Kontrol 2.500,00
5 Retainer RA dan RB 600.000,00

b) Konservasi Klinik I dan II

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Relief of Pain 15.000,00
2 Pulpcapping 25.000,00
3 Endo Intrakanal S.A Tunggal 60.000,00
4 Pulpektomi S.A Tunggal 60.000,00
5 Endo Intrakanal S.A Ganda 75.000,00
6 Pulpektomi S.A Ganda 75.000,00
7 Perawatan 1x Kunjungan Akar Tunggal 100.000,00
8 Perawatan 1x Kunjungan Akar Ganda 150.000,00
9 Tumpatan Amalgam Kelas I 40.000,00
10 Tumpatan Amalgam Kelas II 50.000,00
11 Tumpatan Komposit KL. III / IV / VI 75.000,00
12 Tumpatan Komposit Sinar KL. III / IV / VI 85.000,00
13 Tumpatan Glass Ionomer KL. III / IV 60.000,00
14 Tumpatan Glass Ionomer Sinar KL. IV 65.000,00
15 Tumpatan Tuang Inlay Logam 90.000,00
16 Tumpatan Tuang Onlay Logam 110.000,00
17 Mahkota Jaket Akrilik 150.000,00
18 Mahkota Pigura 150.000,00
19 Mahkota Porselen 200.000,00
20 Pasak (1) + Inti 70.000,00
21 Pasak (2) + Inti 100.000,00
22 Penyemenan (G.I.C) 30.000,00
23 Pembongkaran Mahkota (1 MKT) 30.000,00
24 Incisi untuk Drainase 20.000,00
25 Bedah Apeks (Apeksreseksi) 150.000,00
26 Hemi seksi 100.000,00
27 Splinting (Komposit / Gigi) 20.000,00
28 Endo Intrakanal S.A Tunggal / Thermoplastis 100.000,00
29 Endo Intrakanal S.A Ganda / Thermoplastis 175.000,00
30 Pulpektomi S.A Tunggal / Thermoplastis 125.000,00
31 Pulpektomi S.A Ganda / Thermoplastis 175.000,00
32 Pemutihan Eksternal (Sinar) 500.000,00
33 Pemutihan Eksternal/ Internal 200.000,00
34 Veneer direct 100.000,00
9
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

35 Veneer indirect 150.000,00
36 Inlay komposit 75.000,00
37 Inlay porselen 100.000,00
38 Onlay porselen 100.000,00
39 Apeksifikasi 100.000,00
40 Pin retained 100.000,00
41 Mahkota Jaket Akrilik + Pasak (1) Inti 65.000,00

c) Periodonsia
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Pemeriksaan Kasus Baru 15.000,00
2 Pembersihan Karang Gigi Manual 15.000,00
3 Interdenteal Resection (per Gigi) 50.000,00
4 Curettage per regio 30.000,00
5 Occlusal Adjustment 10.000,00
6 Occlusal Adjustment Lengkap 100.000,00
7 Uppercullectomy 75.000,00
8 Flap Operasi per Regio 150.000,00
9 Gingivectomy per Regio 150.000,00
10 Gingival graft per Regio 200.000,00
11 Operasi Interseptik 200.000,00
12 Frenectomy 150.000,00
13 Splinting Comp. dengan Sinar / Gigi 30.000,00
14 Splinting Comp. Kawat / Gigi 35.000,00
15 Fixed Splint (Porcelain) / Gigi (belum bahan) 200.000,00
16 Incisi Abses Intra Oral 50.000,00
17 Perawatan Dentin Sensitif / Gigi 25.000,00
18 Kontrol 5.000,00
19 Kontrol + Repack 15.000,00
20 Scaling memakai Ultrasonic 100.000,00
21 Splinting Fiber per Gigi 75.000,00
22 Bite Plate (Bruxism) 1 Plat 150.000,00
23 Artificial Gingiva 2-6 Gigi 200.000,00
24 Kompomer (Sinar) 75.000,00

d) Pedodonsia

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Perawatan Darurat / Konsultasi tanpa Perawatan 15.000,00
2 Pembersihan Karang Gigi / Rahang 20.000,00
3 Dental Health Education 15.000,00
4 Topical Aplikasi dengan Fluoride 50.000,00
5 Fissure Sealant 1 Gigi / PRR Tipe A 25.000,00
6 Preventive Resin Restoration (PRR) Tipe B dan C 50.000,00
7 Tumpatan Sementara 10.000,00
8 Tumpatan Amalgam 1 Bidang 40.000,00
10
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT

9 Tumpatan > 1 Bidang 50.000,00

10 Tumpatan Glass Ionomer 50.000,00
11 Tumpatan Komposit 50.000,00
12 Tumpatan Komposit dengan Crown Form 75.000,00
13 Tumpatan Komponer 75.000,00
14 Tumpatan Inlay 60.000,00
15 Pemasangan Mahkota Preformed SS 150.000,00
16 Pemasangan Mahkota Jacket Acrilic 150.000,00
17 Pemasangan Mahkota Porcelain 150.000,00
18 Pembuatan Pin Screw / Rebuild Mahkota 100.000,00
19 Perawatan Pulp Capping 25.000,00
20 Perawatan Pulpotomi Gigi Sulung 50.000,00
21 Perawatan Pulpotomi Gigi Permanen 75.000,00
22 Perawatan Pulpektomi Gigi Sulung 75.000,00
23 Perawatan Pulpektomi Gigi Permanen 100.000,00
24 Perawatan Apeksifikasi 100.000,00
25 Perawatan Incisi / Excisi 75.000,00
26 Pencabutan 1 Gigi dengan Topical Anestesi 20.000,00
27 Pencabutan 1 Gigi Sulung dengan Infiltrasi Anestesi 30.000,00
28 Pencabutan Gigi Permanen 30.000,00
29 Pencabutan dengan Komplikasi (Jahitan) 75.000,00
30 Pembuatan Splint dengan Komposit 200.000,00
31 Pembuatan Splint dengan Wire 150.000,00
32 Exposure Mahkota Gigi 75.000,00
33 Upperculectomy 75.000,00
34 Preorthopaedic Trainer 150.000,00
35 Space Maintainer Func 1 Rahang 150.000,00
36 Space Maintainer Cekat Unilateral 150.000,00
37 Space Maintainer Cekat Bilateral 150.000,00
38 Space Regainer Lepasan 150.000,00
39 Space Regainer Cekat Unilateral 150.000,00
40 Space Regainer Cekat Bilateral 150.000,00
41 Removable PD / Rahang + 1 Gigi 150.000,00
42 Incline Bite Plane 150.000,00
43 Alat Lepasan per Rahang 150.000,00
44 Alat Cekat per Rahang 1.500.000,00
45 Pembuatan PSO / Obturator 300.000,00
46 Pembuatan Ulang Obturator 100.000,00
47 Pembuatan PSO + Strap 350.000,00
48 Reparasi Alat yang Rusak 50.000,00
49 Perawatan dengan General Anesthesia 2.000.000,00
50 Pembuatan Pasak Inti / Buah 150.000,00
51 Pembuatan Pin Dentin / Buah 50.000,00
52 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Lepasan) 150.000,00
53 Perawatan Ortodontimenutuo Diastema (Cekat) 850.000,00
54 Perawatan Ortodonti (Two by Four) 1.500.000,00
55 Kontrol Orto (dengan Penggantian Alat per Item) 50.000,00
11
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT

e) Radiologi
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Konvensional Foto Intra Oral 20.000,00
2 Konvensional Foto Cephalometry 65.000,00
3 Konvensional Foto Panoramic 65.000,00
4 Konvensional Foto Oclusal 50.000,00
5 Digital Foto Intra Oral 60.000,00
6 Digital Foto Cephalometry 100.000,00
7 Digital Foto Panoramic 90.000,00

f) Bedah Mulut

No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Pemeriksaan Kasus Baru (Tanpa Perawatan) 15.000,00
2 Pemeriksaan + Open Bur 20.000,00
3 Pemeriksaan + Punksi 20.000,00
4 Pencabutan Gigi dengan Anestesi Topikal 25.000,00
5 Pencabutan Gigi dengan Lokal Anestesi 30.000,00
6 Pencabutan Gigi + Jahitan 75.000,00
7 Pencabutan Gigi Sulit 60.000,00
8 Pencabutan Gigi dengan Kompl + Bur 60.000,00
9 Pencabutan Gigi pada Penderita Medical Compromised 40.000,00
10 Incisi Intra Oral 50.000,00
11 Incisi Estra Oral 85.000,00
12 Kontrol post Cabut / Trauma / Jahitan 10.000,00
13 Alveolektomi per Regio 55.000,00
14 Odontektomi 250.000,00
15 Biopsi 40.000,00
16 Eksisi Epulis 50.000,00
17 Mucocele 100.000,00
18 Vestibulatoplasti Rahang per Regio 100.000,00
19 Operasi Kista Kecil 100.000,00
20 Operasi Kista Besar 300.000,00
21 Operasi Exposure Mahkota Gigi (Orth) 300.000,00
22 Operasi Torus Kecil 150.000,00
23 Operasi Torus Besar 250.000,00
24 Operasi Frenektomi 100.000,00
25 Operasi Penutupan Oro-Anthral Fistula 250.000,00
26 Uppercullectomy 75.000,00
27 Augmentasi Rahang per Regio (Tidak Termasuk Bahan) 100.000,00
28 Replantasi 100.000,00
29 Splinting per Rahang (Tidak termasuk Alat) 200.000,00
30 Operasi Odontoma 150.000,00
31 Apeks Reseksi Satu Akar 150.000,00
32 Apeks Reseksi Lebih dari 1 (Satu) Akar 250.000,00
32 Penambahan Absorbable Suture 50.000,00
33 Pemasangan implan per buah (belum termasuk bahan) 400.000,00
12
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT

g) Prostodonsia
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Overdenture Lengkap 1 Rahang 300.000,00
2 Overdenture Sebagian 1 Gigi 150.000,00
3 Rebasing GT Lengkap 1 RH 150.000,00
4 Relining GT Lengkap 1 RH 150.000,00
5 Relining GT Lepasan 1 RH 60.000,00
6 Reparasi Gigi Tiruan 1 RH 70.000,00
7 Reparasi Gigi Tiruan 2 RH 140.000,00
8 Reparasi + 1 Gigi 90.000,00
9 Obturator Lengkap 1 RH 400.000,00
10 Obturator Sebagian 1 Gigi 150.000,00
11 Obturator Bayi 175.000,00
12 Reparasi Obturator Bayi 75.000,00
13 Protesa Mata Okular 175.000,00
14 Protesa Mata Orbital 350.000,00
15 Protesa Hidung 350.000,00
16 Protesa Telinga 350.000,00
17 Diagnosa Perawatan 30.000,00
18 Gigi Tiruan (GT) Lengkap RA / RB 400.000,00
19 GT Lengkap 1 Rahang 250.000,00
20 GT Lengkap Flat RA / RB 500.000,00
21 GT Lengkap Flat 1 Rahang 300.000,00
22 GT Lengkap Imidiat 1 Rahang 400.000,00
23 GT Lengkap Imidiat 1 Gigi 150.000,00
24 GT Sebagian 1 Gigi 150.000,00
25 GT Sebagian Metal 1 Gigi 200.000,00
26 Plat Peninggian Gigi 150.000,00
27 Gigi Tiruan Tetap 200.000,00/retainer
28 Reparasi GT Tetap 75.000,00/retainer
29 Bongkar GT Tetap 30.000,00/retainer
30 Space Maintainer 1 RH 150.000,00
31 Space Maintainer 2 RH 180.000,00
32 Penyemenan 1 Unit Gigi 30.000,00
33 Pemasangan Implant dan Abutment 400.000,00

h) Penyakit Mulut
No. Jenis Tindakan Tarif (Rp)
1 Pemeriksaan Sitologi 25.000,00
2 Pemeriksaan Hapusan Mikroba 35.000,00
3 Pemeriksaan Tanpa Perawatan / Konsultasi 35.000,00
4 Perawatan Keradangan / Mukositis 50.000,00
5 Perawatan Lesi Ulserasi / Laserasi 50.000,00
6 Perawatan : Jamur, Virus, Bakteri 50.000,00
7 Perawatan Lesi Keratosis / Non Keratosis 50.000,00
8 Perawatan Kelainan Kelenjar Liur 50.000,00
9 Perawatan Berkala 35.000,00
13
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT

K. TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

Sewa Kamar
No. Tempat Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
III/ II I VIP VVIP
Rawat
Jalan
1. Kamar bersalin 150.000 200.000 250.000 300.000 400.000
untuk persalinan
2. Kamar bersalin 150.000 - - - -
untuk curetage/
biopsi, dll
tindakan
ambulator (tanpa
Rawat Inap)

L. TARIF PELAYANAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

a. Tarif Pelayanan Medikolegal

Tarif Pelayanan Visum Hidup atau Visum Mati

No Jenis Tindakan Tarif (Rp)

1 Visum Hidup 40.000
2 Visum Mati 40.000

b. Tarif Pemulasaraan Perawatan Jenazah

No Jenis Tindakan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)
III II I/ VIP/ VVIP
1 Asuransi Korban Hidup 50.000 55.000 65.000
2 Asuransi Korban Mati (Jasa 95.000 110.000 130.000
Raharja)
3 Asuransi Korban Mati 95.000 110.000 130.000
(Nasional)
4 Ekspertise Visum et Repertum 50.000 55.000 65.000
5 Histopatologi Forensik/ 120.000 135.000 160.000
4 slide
6 Konsultasi Forensik/ 60.000 70.000 80.000
Medikolegal
7 Pemakaian Peti Standart 580.000 665.000 795.000
8 Pemakaian Peti Standart Plus 2.020.000 2.325.000 2.780.000
9 Pemeriksaan Swab Vagina 120.000 135.000 160.000
10 Pemeriksaan Bercak Darah 120.000 135.000 160.000
11 Pemeriksaan Bercak Mani 120.000 135.000 160.000
12 Pemeriksaan Destruksi Asam 95.000 110.000 130.000
13 Pemeriksaan Diatome 95.000 110.000 130.000
14 Pemeriksaan DNA Paternitas 4.650.000 5.325.000 6.360.000
15 Pemeriksaan IRD 60.000 70.000 85.000
16 Pemeriksaan Sex Kromosome 1.175.000 1.330.000 1.600.000
17 Pemeriksaan Toksikologi 470.000 535.000 640.000
Kuantitative
18 Pengawetan Jenazah 300.000 345.000 400.000
14
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT

No. Jenis Tindakan Tarif Klasifikasi Kelas (Rp)

III II I/ VIP/ VVIP
19 Pengawetan Jenazah Pasca 355.000 400.000 490.000
Otopsi
20 Penggalian Jenazah Dalam 1.200.000 1.350.000 1.600.000
Kota
21 Penggalian Jenazah Luar 1.450.000 1.675.000 2.000.000
Kota
22 Penggunaan Kamar 60.000 70.000 85.000
Pendingin
23 Penggunaan Ruang Upacara 100.000 110.000 130.000
24 Perawatan Jenazah Balita 100.000 110.000 130.000
25 Perawatan Jenazah Non 180.000 200.000 285.000
Muslim
26 Perawatan Jenazah HIV 600.000 700.000 800.000
27 Perawatan Jenazah Anak 120.000 145.000 170.000
< 12 tahun
28 Perawatan Jenazah Dewasa 175.000 195.000 275.000
Muslim
29 Periksa Luar 290.000 340.000 400.000
30 Periksa Dalam (Otopsi) 585.000 670.000 800.000
31 Periksa Kerangka 585.000 670.000 800.000
32 Rekonstruksi Berat 180.000 225.000 250.000
33 Rekonstruksi Ringan 100.000 125.000 150.000
34 Rekonstruksi Sedang 140.000 175.000 200.000
35 Saksi Ahli 600.000 700.000 800.000
36 Sertifikasi 60.000 75.000 90.000
37 Toksikoogi Alkohol 60.000 75.000 90.000
Kualitative
38 Toksikologi Napza 70.000 85.000 100.000
Kualitative / item / orang
39 Toksikologi Napza 180.000 225.000 250.000
Kualitative / 4 item / orang
40 Toksikologi CN Kualitative 60.000 75.000 90.000
41 Toksikologi CO Kualitative 60.000 75.000 90.000
42 Toksikologi Kualitative 350.000 400.000 480.000
43 X Ray Odontologi 50.000 60.000 70.000
44 Legalisir Forensik/ Lembar 2.500 2.500 2.500

15
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT

M. Tarif Pelayanan Psikologi

No. Jenis Pelayanan Tarif (Rp)
1. Konsultasi/ konseling (tanpa pemeriksaan 50.000,00 - 100.000,00
psikologi)

2. Terapi anak (sensori-integrasi) 50.000,00/jam

3. Tarif pemeriksaan psikologi (per alat tes)

3.1 Kelompok psikotes kepribadian
a. Tes berbentuk Inventori 15.000,00
b. Tes Proyektif sederhana 15.000,00
c. Tes Proyektif komplek 30.000,00
d. Inventori MMPI 40.000,00

3.2 Kelompok psikotes kognitif

a. Raven dan CFIT 25.000,00
b. Weschsler 40.000,00
c. Stanford Binet 40.000,00
d. IST 40.000,00

3.3 Kelompok observasi perilaku

CBCL dan VSMS 30.000,00

4. Tarif pemeriksaan psikologi (paket bakat minat)

4.1 Tes paket
IST, Kraeplin, Wartegg, BAUM & DAP, 200.000,00
RMIB (SMA)/ EPPS (Kerja), + konsul 1 jam

4.2 Hasil tertulis 45.000.00

5. Ongkos kirim (menyesuaikan) 15.000.00

N. Tarif Pelayanan Poli Pengobatan Alternatif dan Komplementer

No. Tindakan Tarif (Rp)
1. Konsul dokter 35.000
2. Pijat akupresure :
a. Full body massage 100.000
b. Back massage 40.000
c. Head massage 35.000
d. Hand massage 35.000
e. Foot massage 35.000
f. Pijat balita 50.000

16
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT

O. Tarif Konsultasi Khusus untuk Pasien Umum

No. Jenis Konsultasi Tarif (Rp)
1. Konsultasi Dokter Umum & Dokter Gigi 25.000
2. Konsultasi Dokter Spesialis & Dokter Spesialis Gigi 50.000
3. Konsultasi Psikiatri 50.000
4. Konsultasi Psikologi/ Konseling 50.000
5. Konsultasi Gizi (Ahli Gizi) 35.000
6. Visum et repertum 50.000

17