Tinjauan Kepustakaan

Torsade de Pointes

Oleh:

A. Wongkar, R.L. Lefrandt

DIPENTASKAN DI DEPAN FORUM ILMIAH

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM FK UNSRAT
BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU
April 2012
PENDAHULUAN
Torsade de pointes (TdP) adalah suatu bentuk pleomorfik dari takikardia
ventrikel dimana kompleks QRS menunjukkan karakteristik yang berpilin
terhadap garis isoelektrik. Kondisi ini memiliki interval R-R yang iregular, laju
ventrikel berkisar 200 – 300 denyut per menit dan biasanya tidak bertahan lebih
dari satu menit. Episode yang lebih panjang dapat berdegenerasi menjadi fibrilasi
ventrikel.1 TdP berkembang dari gangguan repolarisasi ventrikel jantung yaitu
sindrom pemanjangan interval QT (long QT) baik kongenital maupun didapat.
TdP berasal dari bahasa Perancis yang berarti “titik-titik yang berpilin”, pertama
kali dideskripsikan oleh Francois Dessertenne pada tahun 1966 yang melihat
morfologi gelombang ini pada seorang wanita usia 80 tahun dengan blok
atriventrikular.2
Prevalensi dari TdP tidak diketahui. Torsade adalah aritmia yang mengancam
nyawa dan dapat menyebabkan kematian jantung mendadak pada pasien-pasien
yang tidak memiliki gangguan struktural pada jantung.3 Di Amerika Serikat,
setiap tahun terjadi 180.000–250.000 kematian jantung mendadak dimana torsade
mungkin menyumbang kurang dari 5% dari seluruh kasus tersebut.4

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Kondisi yang diyakini sebagai pemicu terjadinya torsade de pointes adalah
early afterdepolarization (EAD).5 EAD didefinisikan sebagai suatu perlambatan
atau pembalikan dari repolarisasi normal selama fase 2 atau fase 3 dari potensial
aksi (gambar 1).6 EAD terjadi akibat penurunan dari cadangan repolarisasi, suatu
keadaan dimana terjadi penurunan aliran ion ke luar sel, peningkatan aliran ion
yang masuk ke dalam sel, atau keduanya. Keadaan ini menyebabkan jumlah
bersih dari ion yang keluar sel, yaitu jumlah aliran yang dibutuhkan untuk
repolarisasi miosit, menjadi berkurang. Dengan kata lain EAD terjadi ketika
keseimbangan dari aliran ion selama fase 2 atau 3 dari potensial aksi bergeser ke
arah intra sel.6,7
EAD diyakini merupakan pemicu terjadinya ekstrasistol yang kemudian
berlanjut menjadi TdP. Walaupun demikian, EAD sebagai pemicu tidak mampu

1
untuk menciptakan kondisi bagi terbentuknya TdP. Kondisi ini membutuhkan
substrat, yaitu dispersi repolarisasi transmural.6

Gambar 1. Early afterdepolarization rentan terbentuk pada kondisi pemanjangan

repolarisasi dan dapat terjadi pada fase 2 atau fase 3 dari potensial aksi.
Sumber: Antzelevitch C, Burashnikov A, Di Diego JM. Mechanisms of Cardiac Arrhythmia.
Dalam: Gussak I and Antzelevitch C (penyunting). Electrical Disease of the Heart –
Genetics, Mechanisms, Treatment, Prevention. Springer, London 2008; hal. 65-132

Dispersi transmural dari repolarisasi (transmural dispersion of repolarization

/ TDR) adalah variasi pada durasi repolarisasi yang terjadi akibat perbedaan dalam
karakteristik repolarisasi pada ketiga jenis miosit ventrikel jantung, yaitu sel-sel
epikardial, endokardial dan sel M (Gambar 2). Variasi pada durasi repolarisasi
menciptakan heterogenisitas transmural yang apabila terjadi secara berlebihan
akan berakibat pada pemanjangan interval QT. Penguatan dari TDR ini baik oleh
faktor genetik maupun oleh faktor-faktor eksogen seperti agen farmakologis dapat
menjadi substrat bagi terbentuknya aritmia.6,8
Penguatan dispersi repolarisasi dalam miokard ventrikel merupakan
substrat aritmogenik utama baik pada sindrom long QT kongenital maupun
didapat. Aksentuasi dari dispersi spasial yang biasanya terjadi sekunder akibat
peningkatan pada dispersi repolarisasi transmural, transseptal, atau apikobasal
pada ventrikel jantung bersama dengan aktivitas yang memicu EAD merupakan

2
substrat dasar bagi pengembangan TdP di bawah kondisi sindrom long QT
(Gambar 3).6
Prasyarat bagi terjadinya TdP adalah pemanjangan waktu repolarisasi yang
tergambar pada EKG sebagai pemanjangan interval QT. Sindrom long QT (long
QT syndrome/LQTS) merupakan kondisi patofisiologi berupa abnormalitas fungsi
pada kanal-kanal ion otot jantung sehingga mengganggu proses repolarisasi
ventrikel. LQTS dapat bersifat kongenital, dimana terjadi mutasi pada gen-gen
yang mengkode kanal ion jantung, atau didapat yang merupakan malfungsi kanal
ion akibat obat-obatan tertentu atau abnormalitas metabolik.9

Gambar 2. Dispersi repolarisasi transmural akibat perbedaan karakteristik potensial

aksi dari beberapa jenis miokard.
Sumber: Antzelevitch C, Burashnikov A, Di Diego JM. Mechanisms of Cardiac Arrhythmia.
Dalam: Gussak I and Antzelevitch C (penyunting). Electrical Disease of the Heart –
Genetics, Mechanisms, Treatment, Prevention. Springer, London 2008; hal. 65-132

3
 Gambar 3. Patogenesis terbentuknya torsade de pointes.
Sumber: Antzelevitch C, Burashnikov A, Di Diego JM. Mechanisms of Cardiac
Arrhythmia. Dalam: Gussak I and Antzelevitch C (penyunting). Electrical Disease of the
Heart – Genetics, Mechanisms, Treatment, Prevention. Springer, London 2008; hal. 65-
132

Sindrom long QT kongenital

Pada LQTS kongenital (bawaan) terjadi gangguan berupa penundaan
repolarisasi ventrikel yang diturunkan yang bermanifestasi pada elektrokardiografi
(EKG) sebagai pemanjangan interval QT. Kelainan genetik ini memiliki tingkat
keparahan yang berbeda-beda dimana individu yang terkena memiliki
peningkatan kecenderungan yang bervariasi untuk terjadinya sinkop, torsade de
pointes serta kematian mendadak akibat aritmia. Sampai saat ini telah dikenali 8
jenis mutasi yang mengenai gen-gen yang sebagian besar bertanggungjawab
terhadap aktivitas kanal ion. Kedelapan jenis mutasi ini bermanifestasi sebagai
sindrom long QT kongenital 1 sampai 8.10-11
Kelainan ekspresi genetik pada kanal-kanal ion yang berhubungan dengan
repolarisasi pada LQTS kongenital menyebabkan penurunan dari arus repolarisasi
yang merupakan faktor predisposisi bagi terbentuknya EAD sehingga

4
menyediakan ekstrasistol yang dapat memicu TdP. Agonis beta-adrenergik
berperan dalam mengamplifikasi heterogenitas transmural pada kasus-kasus
dengan blok kanal ion sehingga menciptakan jendela yang rentan bagi terjadinya
TdP. Walaupun demikian, respon repolarisasi ventrikel terhadap stimulasi
adrenergik berbeda-beda antar berbagai jenis LQTS tergantung pada genotipnya
masing-masing. Kejadian TdP pada LQTS 1 biasanya dipicu oleh latihan, LQTS 2
berkaitan dengan pemicu auditorik, sedangkan kejadian aritmia pada LQTS 3
biasanya terjadi saat tidur.12,13

Sindrom long QT didapat

LQTS didapat adalah kondisi tertundanya repolarisasi ventrikel akibat
sekunder dari faktor-faktor eksternal sebagaimana diuraikan dalam tabel 1.

Tabel 1.
Gangguan kanal ion jantung yang berhubungan dengan sindrom long QT
Agen farmakologis14
Gangguan elektrolit:15 hipokalemia, hipomagnesemia
Bradiaritmia16-17
Penyakit jantung: 18-22 kardiomiopati Takotsubo, kardiomiopati dilatasi, infark miokard akut,
gagal jantung kongestif
Konversi irama dari atrial fibrilasi yang baru terjadi20,23
Perdarahan subarakhnoid24-25
Polimorfisme fungsional dari gen-gen yang mengkode enzim-enzim yang terlibat dalam
metabolisme obat26-28
Toksin: arsen29, organofosfat30-31

Penurunan cadangan repolarisasi oleh karena suatu faktor tunggal tidak dapat
mencetuskan adanya torsade. Penurunan cadangan repolarisasi oleh karena
berbagai faktor tersebut di atas dapat berpotensi menyebabkan aritmia fatal bila
terdapat obat-obatan pencetus (gambar 4).32

5
 Gambar 4. Mekanisme terjadinya pemanjangan interval QT torsadogenik yang
diinduksi obat oleh karena reduksi arus kalium pada kanal repolarisasi.
Sumber: Litwin JE, Kleiman RB, Gussak I. Acquired (drug-induced) long QT syndrome.
Dalam: Gussak I, Antzelevitch C (penyunting). Electrical Disease of the Heart – Genetics,
Mechanisms, Treatment, Prevention. Springer-Verlag, London 2008.hal. 705-18

Agen farmakologis telah lama diketahui dapat mengakibatkan pemanjangan

interval QT dan akhirnya memicu TdP. Obat-obatan tersebut diketahui bersifat
torsadogenik setelah kasus-kasus pemanjangan interval QT dan TdP dilaporkan di
seluruh dunia setelah obat-obat tersebut dipasarkan. Daftar terbaru dari obat-
obatan yang dapat menyebabkan sindrom long QT didapat dapat dilihat pada situs
web www.qtdrugs.org (tabel 2).
Selain yang telah disebutkan di atas, faktor-faktor predisposisi bagi terjadinya
TdP juga mencakup: jenis kelamin perempuan36, kekurangan nutrisi yang berat
(terutama karbohidrat),37 obesitas38 serta infeksi human immunodeficiency virus39
(HIV).

6
 Tabel 2.
Daftar obat-obatan pemicu LQTS didapat dan TdP
Amiodaron, arsenic trioxide, astemizole,
azithromicin, bepridil, choloroquin,
chlorpromazin, cisapride, citalopram,
Obat-obatan dengan bukti kuat yang
clarithromicin, disopiramid, dofetilide,
mendukung kesimpulan bahwa
domperidon, droperidol, erythromycin,
penggunaannya menyebabkan
flecainide, halofantrine, haloperidol, ibutilide,
pemanjangan interval QT dan risiko untuk
levomethadyl, mesoridazin, methadon,
terjadinya TdP ketika digunakan dengan
moxifloxacin, pentamidine, pimozide,
cara sebagaimana tertera pada label obat.31
probucol, procainamid, quinidin, sevofluran,
sotalol, sparfloxacin, terfenadine,
thrioridazine, vandetanib
Alfuzosin, amantadine,
artenimol+piperaquin, atazanavir, chloral
hydrate, clozapine, dolasetron, dronedarone,
eribulin, escitalopram, famotidin, felbamat,
fingolimod, foscarnet, fosphenytoin,
Obat-obatan dengan bukti kuat yang
gatifloxacin, gemifloxacin, granisetron,
mendukung kesimpulan bahwa
iloperidone, indapamid, isradipin, lapatinib,
penggunaannya menyebabkan
levofloxacin, lithium, mirtazapin,
pemanjangan interval QT tapi tidak memiliki
moexipril/HCTZ, nicardipine, nilotinib,
cukup bukti adanya risiko untuk terjadinya
ocreotide, ofloxacin, ondansetron, oxytocin,
TdP ketika digunakan dengan cara
paliperidone, perflutren lipid microspheres,
sebagaimana tertera pada label obat .32
quetiapine, ranolazin, risperidon,
roxithromycin, sertindolem sunitinib,
tacrolimus, tamoxifen, telithromycin,
tizanidine, vardenafil, venlafaxine,
voriconazole, ziprasidone
Amilsupride, amiltriptyline, ciprofloxacin,
Obat-obatan dengan bukti kuat yang
clomipramine, desipramine,
mendukung kesimpulan bahwa
diphenhydramine, doxepin, fluconazole,
penggunaannya menyebabkan
fluoxetine, galantamine, imipramine,
pemanjangan interval QT dan risiko
itraconazole, ketoconazole, nortriptyline,
terjadinya TdP tapi hanya pada beberapa
paroxetine, protriptyline, ritonavir, sertraline,
kondisi tertentu (yaitu, overdosis dan
solifenacin, trazodone, trimethoprim-sulfa,
adanya interaksi obat).33
trimipramine

GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis dari TdP sangat heterogen dimana serangan TdP dapat
berbeda dalam hal frekuensi, durasi dan keparahan. Pada beberapa pasien,
diagnosis dibuat dengan monitor Holter oleh karena aritmia ini tidak
menampakkan gejala. Sebagian lain datang dengan episode palpitasi, pusing dan

7
sinkop yang berulang. Nausea, keringat dingin, sesak napas dan nyeri dada juga
dapat merupakan gejala non-spesifik yang dapat diakibatkan oleh setiap bentuk
takiaritmia. Sementara itu, pada pasien lain, presentasi klinis pertama TdP bisa
berupa kematian jantung mendadak.40
Pada pasien torsade yang berusia muda, diagnosis sindrom long QT
kongenital harus dipertimbangkan, terutama bila ada riwayat keluarga kematian
jantung mendadak atau sindrom kematian bayi mendadak (sudden infant death
syndrome). Riwayat keluarga akan adanya tuli kongenital dapat merupakan
petunjuk walaupun pemanjangan interval QT hanya ditemukan pada 0.25 – 0,3%
anak bisu-tuli.41,42
Pada pasien dengan sindrom long QT didapat, biasanya torsade timbul secara
suatu periode bradikardia. Bentuk yang paling sering ditemukan dari sindrom long
QT didapat adalah yang diinduksi obat dan gangguan elektrolit (yaitu
hipokalemia, hipomagnesemia).14
Temuan fisik pada torsade tergantung pada laju dan durasi dari takikardia
serta derajat hipoperfusi serebral. Temuan dapat mencakup pulsasi nadi yang
cepat, tekanan darah rendah atau normal dan kehilangan kesadaran. Tanda-tanda
ini dapat didahului oleh bradikardia atau kontraksi ventrikel prematur. Pucat dan
diaforesis dapat terlihat, terutama pada episode yang menetap lebih lama. Tanda-
tanda fisik yang lain tergantung pada etologi dari torsade.42

DIAGNOSIS
Diagnosis TdP dibuat berdasarkan gambaran EKG dimana terlihat adanya
gambaran takikardia ventrikel polimorfik yang berpilin di sekitar garis isoelektrik
yang sebelumnya didahului oleh pemanjangan interval QT (Gambar 5)43.
Sesuai dengan nama yang diberikan, ciri khas dari TdP adalah puncak dari
kompleks QRS (“pointes”) yang memutar terhadap garis isoelektrik selama
aritmia. Walaupun demikian, beberapa takikardia ventrikel polimorfik lain juga
memiliki morfologi “memutar” sebagaimana TdP sehingga tidaklah cukup untuk
membuat diagnosis TdP hanya dari morfologi saja. Diperlukan adanya

8
dokumentasi pemanjangan interval QT yang abnormal serta gambaran khas pada
onset terjadinya aritmia untuk benar-benar mengindentifikasi terjadinya TdP.40

Gambar 5. Torsade de pointes pada seorang pasien dengan sindrom long QT

Sumber: Hammil SC. Electrocardiographic diagnoses: criteria and definitions of
abnormalities. Dalam: Murphy JG, Lloyd MA (penyunting). Mayo Clinic Cardiology
Consice Textbook 3rd edition. 2007. Mayo Clinic: Canada

Beberapa gambaran elektrokardiografi yang secara khas terjadi pada TdP

(gambar 6) adalah:
1. Episode dari TdP yang timbul dari LQTS didapat biasanya dimulai dengan
suatu siklus R-R yang berpola pendek-panjang-pendek yang terdiri dari suatu
short-coupled kompleks ventrikular prematur (premature ventriculat
contraction/PVC) yang diikuti oleh suatu pause kompensatorik dan kemudian
suatu PVC yang lain yang secara tipikal akan jatuh di dekat puncak dari
gelombang T. Namun, oleh karena adanya pemanjangan interval QT yang
mendasari, PCV R-on-T ini tidak memiliki interval short-coupling.44
2. Episode TdP biasanya menunjukkan suatu fenomena pemanasan (warm-up).
Dimana terdapat beberapa denyut awal takikardia ventrikuler akan memiliki
siklus yang lebih panjang daripada kompleks aritmia yang mengikutinya. Laju
TdP berkisar antara 160 sampai 240 denyut per menit, yang mana lebih lambat
dibandingkan ventrikel fibrilasi.45
3. Perubahan dan distorsi gelombang T serta munculnya gelombang U yang
terpisah dari gelombang T merupakan temuan yang sering terlihat pada TdP
baik kongenital maupun didapat.40

9
4. Berbeda dengan fibrilasi ventrikel yang harus diterminasi dengan defibrilasi,
TdP sering mengalami terminasi spontan dimana 2 sampai 3 denyut terakhir
menunjukkan perlambatan aritmia. Walaupun demikian, pada beberapa kasus,
TdP berdegenerasi menjadi fibrilasi ventrikel dan menyebabkan henti jantung
tiba-tiba (SCD).40,45

Gambar 6. Onset TdP selama perekaman EKG. Gambaran EKG TdP yang klasik
terdokumentasikan pada rekaman ini yaitu pemanjangan interval QT dengan
distorsipada kompleks T-U, inisiasi aritmia setelah suatu urutan pendek-panjang-
pendek oleh sebuah kontraksi ventrikel prematur yang jatuh dekat puncak kompleks
T-U yang terdistorsi tersebut, adanya fenomena “warm-up” dengan siklus R-R awal
yang lebih panjang dari siklus sesudahnya serta perubahan morfologi QRS yang tiba-
tiba dari kompleks yang sebelumnya predominan positif ke kompleks yang
predominan negatif (asteriks).
Sumber: Hammil SC. Electrocardiographic diagnoses: criteria and definitions of
abnormalities. Dalam: Murphy JG, Lloyd MA (penyunting). Mayo Clinic Cardiology
Consice Textbook 3rd edition. 2007. Mayo Clinic: Canada

Menentukan Interval QT
Interval QT memberikan gambaran umum tentang durasi repolarisasi ventrikel.
Interval QT diukur dari awal dari kompleks QRS hingga akhir dari gelombang T.
Panjang interval QT harus ditentukan berdasarkan nilai rerata dari setidaknya 3 –
5 siklus jantung serta diukur pada sadapan II dan V5 atau V6. Hasil pengukuran
yang digunakan adalah hasil pengukuran yang terpanjang. Nilai normal dari
interval QT pada perempuan lebih besar daripada laki-laki serta dipengaruhi oleh
frekuensi denyut jantung.46 Beberapa algoritma telah dikembangkan untuk
menghitung interval QT dengan tetap mempertimbangkan frekuensi jantung.
Formula yang umum digunakan adalah formula Bazett yang dikembangkan tahun
1920, dimana interval QT terkoreksi (QTc) dikalkulasi dengan rumus:47

10
 QTc = QT / (RR)1/2

dimana RR adalah interval di antara kompleks QRS dalam detik.

Formula Bazzet telah dikritik oleh karena kecenderungannya dalam

memberikan hasil perhitungan interval QT pendek (short QT) pada frekuensi
denyut jantung yang rendah dan interval QT panjang pada frekuensi jantung yang
cepat. Oleh karena itu, beberapa metode lain telah dikembangkan yaitu:46,47
∑ Friderica : QTc = QT / (RR)1/3
∑ Framingham : QTc = QT + 0,154(1 – RR)
∑ Hodges : QTc = QT + 105(1/RR – 1)

Dari semua formulasi tersebut tidak ada yang secara jelas lebih superior
dibanding yang lain sehingga walaupun memiliki kekurangan, rumus koreksi
Bazzet yang digunakan secara luas pada analisis otomatis dan studi-studi klinis
berskala besar.46
Selain frekuensi jantung, nilai normal interval QT juga sangat dipengaruhi
oleh usia dan jenis kelamin. Berdasarkan studi-studi yang dilakukan pada
sukarelawan normal, data QTc berdasarkan kelompok umur dan jenis kelamin
tertentu dikelompokkan sebagai berikut:

Tabel 4.
Nilai QTc normal dan abnormal berdasarkan kelompok umur dan jenis
kelamin47
1 – 15 tahun Dewasa laki-laki Dewasa perempuan
Normal < 440 < 430 < 450
Borderline 440 – 460 430 – 450 450 – 470
Pemanjangan > 460 > 450 > 470

11
Sindrom long QT kongenital
Diagnosis sindrom long QT kongenital dapat dibuat dengan mengidentifikasi
adanya pemanjangan interval QT pada pasien pasca sinkop setelah terlebih dahulu
menyingkirkan adanya penyebab pemanjangan QT yang didapat. Bila diagnosis
ditegakkan, rekaman EKG harus dilakukan pada anggota keluarga tingkat pertama
untuk menentukan apakah ada LQTS dalam keluarga. Kematian mendadak yang
tidak dapat dijelaskan pada individu muda harus mendorong pemeriksaan yang
serupa pada anggota keluarga yang lain.48,49
Apabila diagnosis belum jelas, dapat digunakan sistem skoring klinis (kriteria
Schwartz) yang dibuat berdasarkan riwayat dari penderita sendiri dan keluarga,
simptomatologi dan gambaran EKG (tabel 4).49
Uji genetik harus dilakukan apabila ada alasan kuat untuk mencurigai seorang
pasien menderita LQTS. Kriteria Schwartz bermanfaat dalam menyaring pasien-
pasien yang dicurigai dengan diagnosis yang belum jelas dan pasien-pasien karier
dengan silent LQTS akibat adanya mutasi tersembunyi (tanpa manifestasi
sebelumnya). Untuk pasien-pasien dengan diagnosis LQTS yang jelas,
keberhasilan pemeriksaan genotyping dalam mengidentifikasi adanya mutasi
mencapai 80%.50
Skrining genetik perlu dilakukan pada:50
1. Semua pasien dengan diagnosis LQTS definitif.
2. Individu dengan skor Schwartz >3, terlepas dari ada tidaknya gejala kardiak.
3. Pasien yang selamat dari henti jantung yang terjadi di luar rumah sakit,
terutama mereka dengan henti jantung yang teresolusi spontan (aborted
cardiac arrest) yang memiliki pemenjangan interval QT dan berhubungan
dengna pemicu yang spesifik (sebagaimana dijelaskan sebelumnya).
4. Pemeriksaan post-mortem terhadap korban henti jantung tiba-tiba dan henti
jantung tiba-tiba pada bayi (sudden infant cardiac death). Hal ini tidak saja
bermaksud untuk mengetahui penyebab kematian tetapi juga untuk mencari
adanya kemungkinan risiko bagi anggota keluarga yang lain.

12
 Tabel 4.
Kriteria diagnosis LQTS (revisi 2011)49
Temuan Skor
Elektrokardiografi*
Interval QT terkoreksi (QTc)†, ms
≥ 480 3
460 – 479 2
450 – 459 (pada laki-laki) 1
QTc 4 menit setelah pemulihan dari uji latihan beban ≥ 480
1
ms
Torsade de pointes 2
Gelombang T alternans 1
Gelombang T dengan lekukan (“notch”) di 3 sadapan 1
Frekuensi denyut jantung rendah relatif terhadap umur‡ 0,5
Riwayat klinis
Sinkop
Dengan stress 2
Tanpa stress 1
Tuli kongenital 0,5
Riwayat keluarga
Anggota keluarga dengan diagnosis definitif LQTS¤ 1
Kematian mendadak yang tidak dapat dijelaskan pada
0,5
anggota keluarga pada usia < 30 tahun
Keterangan:
Skor: ≤1 = probabilitas rendah; 1,5-3 = probabilitas intermediat; ≥5 = probabilitas tinggi
*) Temuan EKG pada pasien yang bebas obat-obatan atau pun kelainan yang diketahui dapat
mempengaruhi gambaran EKG
†) QTc dikalkulasi menggunakan rumus Bazzet
‡) Frekuensi jantung saat istirahat dibawah persentil kedua terhadap umur
¤
) Anggota keluarga yang sama tidak bisa dihitung dua kali

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan TdP meliputi penanganan akut dan jangka panjang.
Penanganan akut ditujukan untuk merestorasi irama sinus yang efektif selama
episode akut TdP atau dalam keadaan dimana terjadi henti jantung sedangkan
penanganan jangka panjang bertujuan untuk meminimalisir frekuensi serangan
dan mencegah terjadi kematian jantung mendadak.51

13
 TdP pada dasarnya bersifat paroksismal sehingga pada episode TdP dengan
hemodinamik stabil kardioversi listrik dicadangkan pada lini terakhir penanganan.
Namun, walaupun torsade biasanya mengalami terminasi spontan, pada beberapa
kasus manifestasi yang muncul dapat berupa henti jantung akibat terdegradasinya
TdP menjadi fibrilasi ventrikel yang membutuhkan defibrilasi direct current
(DC).52
Pada LQTS didapat, semua agen farmakologis yang diduga menjadi pemicu
harus segera dihentikan pemberiannya. Berbagai kondisi yang dapat
mempresipitasi kejadian torsade seperti hipokalemia, hipomagnesemia dan
bradikardia harus diidentifikasi dan dikoreksi.52
Magnesium intravena ada agen pilihan pada penanganan segera TdP tanpa
perlu mengetahui berapa kadar magnesium penderita. Magnesium diberikan bolus
2 g intravena selama 10-15 menit kemudian dilanjutkan dengan infus magnesium
dengan kecepatan 2-4 mg per menit. Mekanisme kerja magnesium dalam
mencegah rekurensi TdP masih belum jelas.23,53
Pemberian kalium intravena penting sebagai terapi adjuvan untuk prevensi
TdP jangka pendek, khususnya bila kadar kalium dalam serum rendah. Kalium
serum harus dipertahankan pada kadar normal tinggi.23
Pada TdP yang dipresipitasi oleh bradiaritmia atau pada TdP yang pause-
dependent, penggunaan overdrive transvenous pacing dapat memperpendek QTc
dan sangat efektif dalam mencegah rekurensi TdP. Pacu jantung jangka pendek
yang direkomendasikan adalah pada frekuensi 90-110 denyut per menit. Pacu
jantung dapat mencegah pause yang dapat memicu TdP serta memperpendek
interval QTc dengan memperbaiki aliran repolarisasi kalium. Isoproterenol
bermanfaat sebagai pengganti apabila pacu jantung sementara tidak tersedia atau
saat menunggu persiapan inserti kateter transvenosa. Isoproterenol hanya
digunakan pada LQTS didapat, dan dikontraindikasikan pada LQTS kongenital
dan pasien-pasien dengan penyakit jantung iskemik.23,54

14
Penanganan jangka panjang pada LQTS kongenital
Penderita LQTS kongenital simptomatik yang tidak mendapatkan penanganan
memiliki angka mortalitas 1 tahun 20% dan angka mortalitas 10 tahun 50%
setelah suatu serangan aritmia pertama. Walaupun demikian, apakah penderita
LQTS kongenital yang asimptomatik memerlukan penanganan atau tidak masih
dalam perdebatan. Pembatasan aktivitas fisik direkomendasikan dan adalah
penting untuk menginformasikan kepada pasien mengenai risiko terpicunya
aritmia ventrikular apabila menggunakan obat-obatan tertentu.11

Penyekat beta
Penyekat beta masih tetap merupakan terapi pilihan pertama pada LQTS
tanpa melihat genotipnya walaupun manfaatnya pada LQT3 tidak terlalu
kelihatan. Terapi dengan penyekat beta terutama bermanfaat pada LQT1 dimana
kejadian aritmia sangat kuat dipengaruhi oleh sistem saraf simpatis. Data klinis
dari Registri LQTS Internasional melaporkan bahwa penyekat beta lebih efektif
dalam mencegah aritmia dan henti jantung mendadak pada pasien LQT1 (81%)
daripada LQT2 (59%) atau LQT3 (50%).55

Penyekat kanal natrium

Pada subtipe LQT3 dari LQTS terjadi mutasi pada kanal natrium sehingga
menyebabkan kegagalan kanal untuk terinaktivasi sehingga terjadilah peningkatan
persisten dari aliran lambat natrium selama potensial aksi fase 2 yang
bertanggungjawab terhadap terjadinya pemanjangan QT. Oleh karena itu,
penggunaan mexiletine, suatu penyekat kanal natrium kelas 1B terbukti
bermanfaat dalam memperpendek interval QT dan menekan induksi TdP pada
LQT3. Walaupun demikian, efek anti aritmik mexiletine juga tampak pada LQT1
dan LQT2 dimana hal ini merupakan akibat dari efek mexiletine dalam menekan
TDR pada semua model LQTS.56
Data eksperimental tentang penggunaan penyekat kanal natrium
menunjukkan hasil yang sangat menjanjikan walaupun belum divalidasi oleh
dukungan uji klinis prospektif, mungkin akibat terbatasnya jumlah pasien

15
terutama LQT3. Saat ini, penyekat kanal natrium dipertimbangkan sebagai
adjuvan pada penyekat beta pada pasien dengan LQT3 sambil menunggu
tersedianya data klinis yang lebih kuat.55

Suplementasi kalium
Suplementasi kalium dan obat-obatan hemat kalium, seperti spironolakton,
memendekkan interval QTc pada 24% kasus. Obat-obatan yang membuka kanal
kalium, seperti aprikalin, levcromakalin, nicorandil dan pinacidil telah terbukti
bermanfaat dalam penanganan LQTS terutama LQT1 dan LQT2.55

Alat pacu jantung (pacemaker) dan defibrilator

Kelainan repolarisasi pada LQTS kongenital dapat ditekan dengan
meningkatkan frekuensi jantung dengan pacu atrial tanpa simulasi simpatetik.
Oleh karena pemendekan interval QT dengan latihan fisik paling terlihat pada
LQT3 dan pasien LQT3 memiliki risiko paling tinggi untuk mengalami TdP pada
frekuensi jantung yang lambat, penggunaan pacu jantung paling bermanfaat pada
LQT3 dibandingkan dengan LQT1 dan LQT2. TdP yang pause-dependent lebih
prevalen pada LQT2 daripada subtipe LQTS yang lain sehingga terapi pacu
jantung lebih bermanfaat mencegah TdP dengan menekan terjadinya pause pada
pasien-pasien LQT2. Sebaliknya, berdasarkan pedoman American College of
Cardiology dan American Heart Association, pacu jantung permanen tidak
direkomendasikan pada pasien TdP dengan penyebab yang reversibel (level of
evidence: A).55,57
Kombinasi penggunaan implantable cardioverter defibrilator (ICD) dengan
penyekat beta secara substansial mampu mengurangi insiden kematian jantung
mendadak. Penggunaan ICD diindikasikan pada pasien-pasien LQTS dengan
risiko tingi untuk terjadinya kematian jantung mendadak seperti pasien dengan
henti jantung yang teresolusi spontan atau pasien dengan episode sinkop berulang
walaupun telah diberikan terapi farmakologis dan terapi lain yang optimal).55,57

16
Left cardiac sympathetic denervation (LCSD)
Sebagaimana digambarkan sebelumnya, sistem saraf simpatis memiliki
pengaruh yang besar terhadap aritmogenesis pada LQTS dan karenanya denervasi
simpatetik telah dieksplorasi sebagai pendekatan terapi alternatif, suatu upaya
yang dimulai oleh Scwartz dkk. Schwartz dkk (2004) melaporkan hasil LCSD
pada 147 pasien LQTS risiko tinggi dimana LCSD mampu menurunkan interval
QT dan menurunkan kejadian aritmia dan henti jantung hingga 91%. LCSD
tampaknya lebih efektif pada pasien-pasien LQT1 dan LQT3 bila dibandingkan
dengan LQT2. Pada saat sekarang, terapi ini dicadangkan hanya untuk pasien-
pasien LQTS yang tetap simptomatik dengan episode TdP berulang dan sinkop
walaupun telah diberikan intevensi farmakologis dan managemen elektrofisiologis
yang adekuat, yatu dengan alat pacu jantung dan defibrilator.55

RINGKASAN
Torsade de pointes (TdP) adalah suatu bentuk pleomorfik dari takikardia ventrikel
dimana kompleks QRS menunjukkan karakteristik yang berpilin terhadap garis
isoelektrik. Bentuk aritmia ini terjadi pada pemanjangan interval QT yang
abnormal. Gangguan pada repolarisasi otot ventrikel jantung bersamaan dengan
dispersi repolarisasi transmural, baik akibat kelainan kanal ion miosit yang
kongenital maupun akibat obat-obatan dan abnormalitas elektrolit yang didapat,
merupakan dasar bagi patogenesis terjadinya TdP. Pada TdP, diagnosis dibuat
berdasarkan gambaran elektrokardiografi sedangkan pada sindrom long QT, selain
dokumentasi pemanjangan interval QT pada EKG diperlukan pemeriksaan
genotyping untuk mendeteksi adanya penyebab kongenital. Penanganan akut TdP
mencakup defibrilasi apabila terjadi henti jantung serta magnesium sulfat dan
suplementasi kalium. Pada sindrom long QT kongenital direkomendasikan
pemberian penyekat beta dan penyekat kanal natrium serta penggunaan pacu
jantung, defibrilator terimplantasi dan denervasi saraf simpatis atas indikasi
tertentu. Pemasangan pacu jantung dan pemberian isoproterenol
direkomendasikan untuk pasien sindrom long QT didapat akibat bradiaritmia atau
TdP pause-dependent.

17
SUMMARY
Torsade de pointes (TdP) is a form of pleomorphic ventricular tachycardia in
which the QRS complexes showed characteristic of twisting around the isoelectric
line. This form of arrhytmia occurs from the basis of abnormal prolonged QT
interval. Disturbances in cardiac ventricular muscle repolarization along with
transmural dispersion of repolarization, either due to congenital abnormalities of
myocyte ion channels or induced by drugs and electrolyte abnormalities, are basis
of pathogenesis in TdP. Diagnosis of TdP is made based on electrocardiographic
(ECG) features while diagnosis of long QT syndrome requires genotyping to
detect congenital cause in addition to documentation of prolonged QT interval on
ECG recording. Acute treatment of TdP include defibrilation in the event of
cardiac arrest as well as magnesium sulphate and potassium suplementation.
Beta blockers and sodium channel blockers are recommended in congenital long
QT syndrome as well as the use of pacemaker, implantable defibrilator, and
sympathetic denervation in the setting of spesific indications. Cardiac .pacing and
isoproterenol administration are recommended for acquired long QT syndrome
due to bradyarrhytmias or pause-dependent TdP.

DAFTAR PUSTAKA

1. Khan MG. Encyclopedia of heart disease. USA:Elsivier; 2006.

2. Luderitz B. Historical perspective of cardiac electrophysiology. Hellenic J Cardiol
2009;50:3-16
3. Nikolic G, Bishop RL, Singh JB. Sudden death recorded during Holter monitoring.
Circulation. Jul 1982;66(1):218-25
4. Chugh SS, Reinier K, Teodorescu C, Evanado A, Kehr E, Al Samara M et al.
Epidemiology of sudden cardiac death: clinical and research implications. Prog
Cardiovasc 2008;51:213-28
5. Tomaselli G and Roden DM. Molecular and cellular basics of cardiac
electhrophysiology. Dalam: Saksena S, Camm AJ, editor. Electrophysiological
Disorders of the Heart. Elsivier. Phyladelphia: 2005; hal. 1-31

18
6. Antzelevitch C, Burashnikov A, Di Diego JM. Mechanisms of Cardiac Arrhythmia.
Dalam: Gussak I, Antzelevitch C, editor. Electrical Disease of the Heart – Genetics,
Mechanisms, Treatment, Prevention. London: Springer; 2008; hal. 65-132
7. Weiss JN, Garfinkel A, Karagueuzian HS, Chen PS, Qu S. Early after depolarizations
and cardiac arrhytmias. Heart Rhythm 2010;7:1891-9
8. Antzelevitch C. Role of spatial dispersion of repolarization in inherited and acquired
sudden cardiac death syndromes. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007;293:2024-38
9. Witchel HJ and Hancox JC. Familial and acquired long QT syndrome and the cardiac
rapid delayed rectifier potassium current. Clinical and Experimental Pharmacology
and Physiology 2000;27:753-66
10. Lazzara R. The congenital long QT syndrome: a mask for many faces. J Am Coll
Cardiol 2008;51:930-2
11. Domingo AM, Torres PI, Ackerman MJ. Clinical and genetic characteristics of long
QT syndrome. Rev Esp Cardiol 2007;60:739-52
12. Antelevichz. Sympathetic modulation of the long QT syndrome. Eur Heart J
2002;23:975-93
13. Noda T, Takaki H, Kurita T, Suyama K, Nagaya N, Taguchi A dkk. Gene-spesific
response of dynamic ventricular repolarization to sympathetic stimulation in LQT1,
LQT2 and LQT3 forms of congenital long QT syndrome. Eur Heart J 2002;23:975-
83.
14. Morissette P, Hreiche R, Turgeon J. Drug-induced long QT syndrome and torsade de
pointes. Can J Cardiol 2005;21:857-64
15. El-Sherif N, Turitto G. Electrolyte disorders and arrhythmogenesis. Cardiology
Journal 2011;18:233-45
16. Namboodiri N. Bradycardia-induced torsade de pointes – an arrhythmia less
understood. Indian Pacing and Electrophysiology Journal 2010;10:435-8
17. Paulussen, ADC, Aerssen J. Risk factors for drug-induced long-QT Syndrome.
Netherlands Heart Journal 2005;13:47-56
18. Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T, Ishihara M, Shimatani Y, Nakama Y et al. Torsade de
pointes associated with bradycardia and takotsubo cardiomyopathy. Can J Cardiol
2008;24:640-2
19. Ahn JH, Park SH, Shin WY, Lee SW, Lee SJ, Jin DK et al. Long QT syndrome and
torsade de pointes associated with takotsubo cardiomyopathy. J Korean Med Sci
2011;26:959-61

19
20. Janiszewska EM, Hibner G. Non genetic risk factors of long QT syndrome. Open
Journal of Genetics 2012;2:56-61
21. Kawano H. Torsades de Pointes in Takotsubo Cardiomyopathy with QT
Prolongation. Dalam: Veselka J, editor. Cardiomyopathies - From Basic Research to
Clinical Management. Rijeka: InTech; 2012; hal. 727-36
22. Zhang F, Qian J, Ge J. Recurrent torsade de pointes caused by atherosclerotic stenosis
in a single right coronary artery. Journal of American College of Cardiology
2011;57:1
23. Kallergis EM, Goudis CA, Simantirakis EN, Kochiadakis GE, Vardas PE.
Mechanisms, risk factors, and management of acquired long qt syndrome: a
comprehensive review. The Scientific World Journal 2012;1-8
24. Frangiskakis JM, Hravnak M, Crago EA, Tanabe M, Kip KE, Goresan III J et al.
Ventricular arrhytmia risk after subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care
2009;10:287-94
25. Sommargren CE. Electrocardiographic abnormalities in patients with sucarachnoid
hemorrhage. Am J Crit Care 2002;11:48-56
26. Meyer UA. Pharmacogenetics and adverse drug reactions. Lancet 2000;356:1667-71
27. Yang P, Kanki H, Drolet B, Yang T, Wei J, Viswanathan PC et al. Allelic variants in
long-QT disease genes in patients with drug-associated torsades de pointes.
Circulation 2002;105:1943-48
28. Kandoi G, Nanda A, Scaria V, Sivasubbu S. A case for pharmacogenomics in
management of cardiac arrhytmias. Indian Pacing and Electrophysiology Journal
2012;12:54-64
29. Barbey JT, Pezzulo JC, Soignet SL. Effect of arsenic trioxide on QT interval in
patients with advanced malignancies. J Clin Oncol 2003;21:3609-15
30. Balouch GH, Yousfani AH, Jaffery MH, Devrajani BR, Shah SZA, Baloch AQ.
Electrocardiographical manifestations of acute organophosphate poisoning. World
Applied Science Journal 2012;16:1118-22
31. Karld P, Ansari JA, Bhandary S, Koirala S. Cardiac and electrocardiographical
manifestations of acute organophosphate poisoning. Singapore Med J 2004;45:385-9
32. Litwin JE, Kleiman RB, Gussak I. Acquired (drug-induced) long QT syndrome.
Dalam: Gussak I, Antzelevitch C, editor. Electrical Disease of the Heart – Genetics,
Mechanisms, Treatment, Prevention. London: Springer-Verlag; 2008.hal. 705-18

20
33. Woosley RL, Anthony M, Black K, Flockhart D, Frueh FW, Johnson L dkk. Drugs
with risk of torsade de pointes (internet). Arizona Centre of Education and Reseach
on Therapeutic. Cited 20 November 2012. Available at:
http://www.azcert.org/medical-pros/drug-lists/list-01.cfm?sort=Generic_name
34. Woosley RL, Anthony M, Black K, Flockhart D, Frueh FW, Johnson L dkk. Drugs
with possible risk of torsade de pointes. Arizona Centre of Education and Reseach on
Therapeutic. Cited 20 November 2012. Available at: http://www.azcert.org/medical-
pros/drug-lists/list-01.cfm?sort=Generic_name
35. Woosley RL, Anthony M, Black K, Flockhart D, Frueh FW, Johnson L dkk. Drugs
with conditional risk of torsade de pointes. Arizona Centre of Education and Reseach
on Therapeutic. Cited 20 November 2012. Available at:
http://www.azcert.org/medical-pros/drug-lists/list-01.cfm?sort=Generic_name
36. Verkerk AO, Wilders R, Veldkamp MW, Geringel W, Kirkels JH, Tan HL. Gender
disparities in cardiac cellular electrophysiology and arrhytmia susceptibility in human
failing ventricular myocytes. Int Heart J 2005;46:1105-18
37. Olivares JL, Vasquez M, Rodriguez G, Samper P, Fleta J. Electrocardiographic and
echocardiographic findings in malnourished children. Journal of AmericanCollege of
Nutrition 2005;24:38-43
38. Aslan E, Yiginer O, Yavasoglu I, Ozcelik F, Kardesoglu E, Nalbant S. Effect of
uncomplicated obesity on QT interval in young men. Pol Arch Med Wewn
2010;120:209-13
39. Reinsch N, Buhr C, Krings P, Kaelsch H, Neuhaus K, Wieneke H et al. Prevalence
and risk factors of prolonged QTc interval in HIV-infected patients: results of the
HIV-HEART study. HIV Clin Trials 2009;10:261-8
40. Haverkamp W, Eckardt L, Monnig G,Schulze-Bahr E, Wedekind H, Kirchhof P et al.
Clinical aspects of ventricular arrhytmias associated with QT prolongation. Eur Heart
J Supplements 2001;3:81-8
41. Crotti L, Celano G, Dagradi F, Schwartz PJ. Congenital long QT syndrome. Orphanet
Journal of Rare Disease 2008;3:18
42. Dave J. Torsade de pointes (internet). Medscape Reference. Cited 10 Desember 2012.
Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1950863-overview#aw2aab6b5
43. Hammil SC. Electrocardiographic diagnoses: criteria and definitions of abnormalities.
Dalam: Murphy JG, Lloyd MA, editor. Mayo Clinic Cardiology Consice Textbook
3rd edition. Canada: Mayo Clinic; 2007

21
44. Gupta A, Lawrence AT, Krishnan K, Kavinsky CJ, Trohman RG. Current concepts in
the mechanisms and management of drug-induced QT prolongation and torsade de
pointes. Am Heart J 2007;153:891-9
45. Drew B, Ackerman MJ, Funk M, Gibler WB, Kligfield P, Menon V et al. Prevention
of torsade de pointes in hospital setting: a scientific statement from the American
Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation
2010;121:1047-60
46. Goldenberg I, Moss AJ. Long QT syndrome. J Am Coll Cardiol 2008;51:2291-300
47. Goldenberg I, Moss AJ, ZarebaW. QT interval: how to measure it and what is
“normal”. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:333-36
48. Vincent GM. The long QT syndrome. Indian Pacing and Electrophysiology Journal
2002;2:127-42
49. Schwartz P, Crotti L. QTc behaviour during excercise and genetic testing for the
long-QT syndrome. Circulation 2011;124:2181-4
50. Schwartz P. Genetic testing for the long QT syndrome: who and why? SAHeart
2012;9:100-4
51. Hunter JD, Sharma P, Rathi S. Long QT syndrome. Critical Care and Pain 2008;8:67-
70
52. Crotti L, Dagradi F, Schwartz PJ. Long QT syndrome: from genetic basis to
treatment. Cardiogenetics 2011;1:1-7
53. Kaye P, O’Sullivan I. The role of magnesium in the emergency department. Emerg
Med J 2002;19:288-91
54. Mottram AR, Svenson JE. Rhythm disturbances. Emerg Med Clin N Am
2011;29:729-46
55. Patel C, Antzelevitch C. Pharmacological approach to the treatment of long and short
QT syndromes. Pharmacol Ther 2008;118:138-51
56. Shimizu W. The long QT syndrome: therapeutic implications of a genetic diagnosis.
Cardiovascular Research 2005;67:347-56
57. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NAM, Freedman RA, Gettes LS dkk.
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm
abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008;51:1-62

22