UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

KOMISI ETHICAL CLEARANCE UNTUK PENELITIAN PRAKLINIK

Hal : Permohonan Surat Ethical Clearance

Lampiran : Proposal (1 berkas)

Kepada Yth. :
Ketua Komite Etik Penelitian Hewan FMIPA USU
(Animal Research Ethics Committess/AREC)
Jl. Bioteknologi No 1 Kampus USU Padang Bulan
Medan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan penelitian saya,
Nama : Wahyudi
Asal Instansi : Fakultas Farmasi USU
Judul Penelitian : Pengujian Sediaan Gel Ekstrak Etanol Daun Kelapa Sawit
(Elaeis Guineensis Jacq.) Sebagai Obat Luka Bakar
Rencana Pelaksanaan : Maret - Juni 2015
maka melalui surat ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat
persetujuan penelitian dari Komite Etik Penelitian Hewan FMIPA USU (Animal
Research Ethics Committess/AREC).
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan proposal penelitian yang telah disetujui oleh
Pembimbing/Kepala Instansi.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Medan, 10 Maret 2015

Dosen pembimbing I Pemohon,

Dr. Marline Nainggolan, M.S., Apt Wahyudi

NIP 195709091985112001

Dosen pembimbing II

Dr. Kasmirul Ramlan Sinaga, M.S., Apt.

NIP 195504241983031003
 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KOMISI ETHICAL CLEARANCE UNTUK PENELITIAN PRAKLINIK

BORANG APLIKASI PEMELIHARAAN/PENGGUNAAN HEWAN COBA UNTUK

PENELITIAN/PELATIHAN

Saya, bertanda tangan dibawah ini:

Nama Peneliti Utama : Wahyudi
Institusi : Fakultas Farmasi USU
Alamat : Jl. Almamater No. 5 Kampus USU Medan
Telepon/HP : (061) 8223558/ 085370253243
Fax : (061)8219775
Email : yudimuse@yahoo.com

akan melaksanakan prosedur penelitian sesuai dengan Borang Aplikasi yang mendapat
persetujuan dan pengesahan dari Tim Komite Etik Penelitian Hewan FMIPA USU
(Animal Research Ethics Committess/AREC), yang meliputi: prosedur dan metode,
personel yang terlibat,spesies serta jumlah hewan yang akan digunakan dalam penelitian.

Medan, 10 Maret 2015

Peneliti Utama,

(Wahyudi)