Komite Etik Penelitian (KEP)

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

SOP 1.1.11.2014

Formulir Permohonan Uji Kelayakan dan

Ikhtisar Penelitian

Tanggal Berlaku :

Page 1 of 1

FORMULIR PERMOHONAN UJI KELAYAKAN ETIK (FORMAT A1)

(Untuk Skripsi/Theses/Desertasi dengan Subyek Uji Hewan)
Identitas Penelitian
1

Nama Peneliti

Adam Nur Rahman

Nama Pembimbing 1

dr. Devi Usdiana Rosyidah

Nama Pembimbing 2

NIM/No. Identitas

J500130063

Alamat Rumah

Jalan Slamet Riyadi 233A, Ngadirejo, Kartasura, Sukoharjo

Telp/HP.

085728984337

Email

adam.nurrahman94@gmail.com

Identitas Institusi
1

Institusi Penelitian

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Alamat Institusi

Jl. A. Yani Tromol Pos 1, Pabelan, Kartasura, Sukoharjo, Pabelan,

Kartasura, Kota Surakarta, Jawa Tengah 57162

Telp. Institusi

(0271) 716844

Alamat Institusi

Jl. A. Yani Tromol Pos 1, Pabelan, Kartasura, Sukoharjo, Pabelan,

Kartasura, Kota Surakarta, Jawa Tengah 57162

Email

kedokteran@ums.ac.id

Informasi Penelitian
1

Judul Penelitian

Uji Efek Anti-Inflamasi Virgin Coconut Oil (VCO) Terhadap Penurunan

Volume Edema Telapak Kaki Tikus Putih Jantan Galur Wistar Yang
Diinduksi Karagenan

Rumusan Masalah

Apakah Virgin Coconut Oil memiliki efek anti inflamasi terhadap edema
telapak kaki tikus putih jantan galur wistar yang diinduksi karagenan?

Tujuan Penelitian

Mengetahui apakah Virgin Coconut Oil memiliki efek anti inflamasi

terhadap edema telapak kaki tikus putih jantan galur wistar yang diinduksi
karagenan.

Metodologi

Eksperimental laboratorik dengan desain penelitian pretest-postest control

group design

Jenis Hewan Uji

Tikus Jantan Galur Wistar

Jenis Bahan Pemeriksaan

Edema kaki tikus jantan galur wistar

Cara Pengambilan Bahan

Mengukur Volume Edema menggunakan pletismometer

Waktu Pengambilan Bahan

Bulan November 2016

Lokasi Pengambilan

Laboratorium Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Surakarta

Jumlah Volume

G
Frekuensi Pengambilan
11 kali pengambilan
List Kelengkapan :
a. Proposal rangap 2 (dua) yang sudah disahkan
b. Softcopy Proposal dalam format PDF
c. Surat Pengantar Institusi
Tanggal : 9 Deseember 2016
Sekretaris KEP

(......................................................)

Pengusul

(Adam Nur Rahman)