Komisi Etik Penelitian Jurusan Kedokteran FKIK UNSOED 1

BORANG APLIKASI PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN BAGIAN I

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI / TIM PENELITI
Diisi oleh Sekretariat:
No. Tanggal Aplikasi
Penelaah / / Tanggal Pertemuan
KEP


No. Registrasi
(diisi
sekretariat)

Kategori Lingkari yang sesuai:
a. Mahasiswa S1 UNSOED
b. Mahasiswa S1 luar UNSOED
c. Mahasiswa S2/S3/PPDS UNSOED
d. Mahasiswa S2/S3/PPDS luar UNSOED
e. Non mahasiswa penelitian mandiri UNSOED/RS Pendidikan Utama &
Jejaring
f. Non mahasiswa penelitian mandiri luar UNSOED/RS Pendidikan
Utama & Jejaring
g. Non mahasiswa penelitian didanai UNSOED/RS Pendidikan Utama &
Jejaring
h. Non mahasiswa penelitian didanai luar UNSOED/RS Pendidikan
Utama & Jejaring

1. Judul Penelitian


2. Peneliti
a. Peneliti Utama
Nama Lengkap Herlinda Yudi Saputri
Pendidikan terakhir SMA
Bidang Keahlian Kedokteran
Asal Institusi Jurusan Kedokteran Fakultas Kedokteran Unsoed
Alamat Institusi Kampus FKIK Unsoed Berkoh, Jl. Dr. Gumbreg / Jl. Medika,
Purwokerto
No. Telepon Institusi (0281) 622022
No. Telp Pribadi (HP) 085747753207
Alamat e-mail herlindayudi@yahoo.co.id
Hubungan Indeks produksi Retikulosit Dengan kadar Besi Serum dan Total Iron Binding
Capacitu Penderita Anemia Pada Penyakit Ginjal Kronik di RSUD Prof. DR. Margono
Soekarjo


Komisi Etik Penelitian Jurusan Kedokteran FKIK UNSOED 2

Pengalaman
Penelitian

-

*coret yang tidak perlu
b. Peneliti Pendamping 1 (Pembimbing 1)
Nama Lengkap Dr. Wahyu Siswandari, Sp. PK
Pendidikan terakhir Dokter Spesialis
Bidang Keahlian Spesialis Patologi Klinik
Asal Institusi RS Margono Soekarjo
Alamat Institusi Jl. Dr. Gumbreg No. 1 Purwokerto
No. Telepon Institusi -
No. Telp Pribadi (HP) 08122801876
Alamat e-mail -

c. Peneliti Pendamping 2 (Pembimbing 2)
Nama Lengkap Dr. Wahyu Djatmiko, Sp. PD
Pendidikan terakhir Dokter Spesialis
Bidang Keahlian Spesialis Penyakit Dalam
Asal Institusi Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman
Alamat Institusi Kampus FKIK Unsoed Berkoh, Jl. Dr. Gumbreg / Jl. Medika
No. Telepon Institusi -
No. Telp Pribadi (HP) 0812282338
Alamat e-mail -

3. Rencana Periode Pengambilan data*
Tanggal Mulai 22 Juni 2013

Tanggal Berakhir 6 Juli 2013

*Dimulai dari rekrutmen subjek penelitian sampai selesainya seluruh pengambilan data.
Persetujuan etik penelitian tidak akan diberikan untuk penelitian yang sedang berjalan atau
telah selesai dilaksanakan

4. Apakah penelitian ini pernah diajukan untuk mendapatkan persetujuan etik penelitian
dari komisi etik penelitian FKIK UNSOED atau komisi etik lain ?
Pernah diajukan* Ya Tidak
Nama Komisi -
Tanggal Diajukan -
Komisi Etik Penelitian Jurusan Kedokteran FKIK UNSOED 3

Hasil -

*coret yang tidak perlu