BORANG APLIKASI PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN – BAGIAN I

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI / TIM PENELITI

Diisi oleh Sekretariat:

No. Tanggal Aplikasi
Penelaah / / Tanggal Pertemuan KEP

No. Registrasi
(diisi sekretariat)
Kategori Lingkari yang sesuai:
a. Mahasiswa D4/S1 POLTEKKES KEMENKES KALTIM
b. Mahasiswa D4/S1 luar POLTEKKES KEMENKES KALTIM
c. Mahasiswa S2/S3 POLTEKKES KEMENKES KALTIM
d. Mahasiswa S2/S3 luar POLTEKKES KEMENKES KALTIM
e. Non mahasiswa penelitian mandiri – POLTEKKES KEMENKES KALTIM/RS
Pendidikan Utama & Jejaring
f. Non mahasiswa penelitian mandiri – luar POLTEKKES KEMENKES KALTIM/RS
Pendidikan Utama & Jejaring
g. Non mahasiswa penelitian didanai – POLTEKKES KEMENKES KALTIM/RS
Pendidikan Utama & Jejaring
h. Non mahasiswa penelitian didanai – luar POLTEKKES KEMENKES KALTIM/RS
Pendidikan Utama & Jejaring

1. Judul Penelitian
Hubungan kadar hemoglobin hamil TM III, status gizi Hamil TM III,
karakteristik ibu meliputi usia, pendidikan dan paritas dengan perdarahan
24 jam post partum pada ibu di Ruang Mawar RSUD Abdul Wahab
Syahranie Samarinda tahun 2017”.

2. Peneliti

a. Peneliti Utama

Nama Lengkap Nursari Abdul Syukur, M.Keb

Pendidikan terakhir S2
Bidang Keahlian Kebidanan
Asal Institusi Poltekkes Kemenkes Kaltim
Alamat Institusi Jl. Woltermonginsidi No. 38 Samarinda
No. Telepon Institusi 0541738153
No. Telp Pribadi (HP) 081350934525
Alamat e-mail nursarias@gmail.com
Pengalaman Penelitian Penelitian Eksperimen pada hewan coba di fakultas Brawijaya

*coret yang tidak perlu

 b. Peneliti Pendamping 1 (Pembimbing 1)

Nama Lengkap
Pendidikan terakhir
Bidang Keahlian
Asal Institusi
Alamat Institusi
No. Telepon Institusi
No. Telp Pribadi (HP)
Alamat e-mail

c. Peneliti Pendamping 2 (Pembimbing 2)

Nama Lengkap
Pendidikan terakhir
Bidang Keahlian
Asal Institusi
Alamat Institusi
No. Telepon Institusi
No. Telp Pribadi (HP)
Alamat e-mail

3. Rencana Periode Pengambilan data*

Tanggal Mulai 1 Nopember 2017 Tanggal Berakhir 15 Nopember 2017

*Dimulai dari rekrutmen subjek penelitian sampai selesainya seluruh pengambilan data. Persetujuan etik
penelitian tidak akan diberikan untuk penelitian yang sedang berjalan atau telah selesai dilaksanakan

4. Apakah penelitian ini pernah diajukan untuk mendapatkan persetujuan etik penelitian dari komisi
etik penelitian POLTEKKES KEMENKES KALTIM atau komisi etik lain?

Pernah diajukan* Ya Tidak

Nama Komisi
Tanggal Diajukan
Hasil

*coret yang tidak perlu