BORANG APLIKASI PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN – BAGIAN I

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENELITI / TIM PENELITI

Diisi oleh Sekretariat:

No. Tanggal Aplikasi
Penelaah / / Tanggal Pertemuan KEP

No. Registrasi
(diisi sekretariat)
Kategori Lingkari yang sesuai:
a. Mahasiswa S1 UNSOED
b. Mahasiswa S1 luar UNSOED
c. Mahasiswa S2/S3/PPDS UNSOED
d. Mahasiswa S2/S3/PPDS luar UNSOED
e. Non mahasiswa penelitian mandiri – UNSOED/RS Pendidikan Utama &
Jejaring
f. Non mahasiswa penelitian mandiri – luar UNSOED/RS Pendidikan Utama &
Jejaring
g. Non mahasiswa penelitian didanai – UNSOED/RS Pendidikan Utama & Jejaring
h. Non mahasiswa penelitian didanai – luar UNSOED/RS Pendidikan Utama &
Jejaring

1. Judul Penelitian

Hubungan tingkat Literasi Genetik dengan Sikap Pemanfaatan Terapi Gen dan Skiring Genetik

2. Peneliti

a. Peneliti Utama

Nama Lengkap Talitha Nandhika

Pendidikan terakhir SMA
Bidang Keahlian ???????
Asal Institusi Universitas Negeri Jenderal Soedirman
Alamat Institusi Jalan Dr. Gumbreg Nomer.1 Mersi Purwokerto Timur 53112
No. Telepon Institusi (0281) 622022
No. Telp Pribadi (HP) 082318084445
Alamat e-mail talithanandhika12@gmail.com
Pengalaman Penelitian -

*coret yang tidak perlu

Komisi Etik Penelitian Jurusan Kedokteran FKIK UNSOED 1

 b. Peneliti Pendamping 1 (Pembimbing 1)

Nama Lengkap Dr. dr. Lantip Rujito, MSi.Med

Pendidikan terakhir S3
Bidang Keahlian Genetika, Biologi Molekuler
Asal Institusi Unsoed?
Alamat Institusi ?
No. Telepon Institusi ?
No. Telp Pribadi (HP) 081548803168
Alamat e-mail rujitoku@yahoo.com

c. Peneliti Pendamping 2 (Pembimbing 2)

Nama Lengkap Dyah Woro

Pendidikan terakhir S2
Bidang Keahlian Psikologi
Asal Institusi
Alamat Institusi
No. Telepon Institusi
No. Telp Pribadi (HP)
Alamat e-mail

3. Rencana Periode Pengambilan data*

Tanggal Mulai 1 Juni 2017 Tanggal Berakhir 31 Agustus 2017

*Dimulai dari rekrutmen subjek penelitian sampai selesainya seluruh pengambilan data. Persetujuan etik
penelitian tidak akan diberikan untuk penelitian yang sedang berjalan atau telah selesai dilaksanakan

4. Apakah penelitian ini pernah diajukan untuk mendapatkan persetujuan etik penelitian dari komisi
etik penelitian FKIK UNSOED atau komisi etik lain ?

Pernah diajukan* Ya Tidak

Nama Komisi
Tanggal Diajukan
Hasil

*coret yang tidak perlu

Komisi Etik Penelitian Jurusan Kedokteran FKIK UNSOED 2