PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua/ Wali Murid:
Nama : __________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Kelas : __________________________

Menyatakan dengan ini bahwa saya :

SETUJU / TIDAK SETUJU

Atas tindakan pemberian Imunisasi Difteri dan Tetanus kelas 1 dan Kelas 2 serta
pemberian Imunisasi Campak pada kelas 1 di bulan November 2017.

Demikian surat persetujuan ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Orang Tua / Wali Murid

( )

**Catatan : Coret yang tidak perlu