PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua / Wali dari:
Nama : __________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : __________________________

Menyatakan dengan ini bahwa saya :

BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA

Alasan : __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Demikian surat persetujuan ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Orang Tua / Wali

( )

**Catatan : Lingkari terhadap pilihan yang anda pilih.