SURAT PERSETUJUAN

IZIN SUAMI / ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Status : Suami / Istri *

Alamat Rumah :

Setelah membaca, memperhatikan dan mempertimbangkan Pengumuman Penerimaan

Mahasiswa Baru Alih Jenjang Politeknik Kesehatan Kemenkes Mataram Tahun
Akademik 2021/2022 dengan ini saya menyatakan Memberikan izin kepada suami/
istri * untuk mengikuti pendidikan di Poltekkes Kemenkes Mataram kepada :
Nama :

Jurusan/Prodi Pilihan :

Alamat Rumah :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dipergunakan

sebagaimana mestinya.

……………., 2021

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,

Calon Mahasiswa Baru, Suami/ Istri *

Meterai Rp.10000

= __________________ = = ___________________=

NB :
(*) Coret Yang Tidak Perlu