Lampiran

1. Kuesioner

Screening Skabies di Pondok Pesantren

Tahun 2017

A. Identitas Responden
1. Nama Responden :
2. Jenis Kelamin :
3. Usia :
4. Kelas :
5. Lama tinggal di PP : a. > 1 tahun b. < 1 tahun

B. Gejala Skabies
1. Apakah anda mengalami rasa gatal di malam hari dengan bintik-bintik kecil dalam 2
bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah rasa gatal tersebut berasal dari bintik-bintik kecil / luka pada kulit anda?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah rasa gatal itu muncul pada malam hari saja?
a. Ya
b. Tidak
4. Dimanakah rasa gatal dan luka itu muncul? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Sela-sela jari tangan
b. Daerah sekitar kemaluan
c. Siku bagian luar
d. Kulit sekitar payudara
e. Dubur
f. Perut bagian bawah
g. Lipatan ketiak
h. Lain-lain, sebutkan .........................
5. Apakah ada keluarga, teman atau orang terdekat disekitar anda yang mengalami gejala
serupa?
a. Ya
b. Tidak

C. Pengetahuan
1. Apakah anda pernah mendengar apa itu penyakit skabies?
a. Pernah
b. Tidak pernah

2. Jika pernah, apakah penyebab penyakit skabies?

a. Adanya tungau Sarcoptes scabiei
b. Karena kuman
c. Pengaruh dari garukan
3. Apa saja tanda-tanda penyakit skabies?
a. Bintik-bintik kecil sampai besar berwarna kemerahan dan bernanah
b. Gatal pada malam hari dan terasa panas
c. Timbulnya nanah
4. Pada bagian tubuh mana saja penyakit skabies muncul?
a. Selajari, ketiak, pinggang, alat kelamin, siku dan bagian depan pergelangan
b. Bagian yang sering tertutup
c. Kebanyakan bagian kelamin
5. Bagaimana cara penularan penyakit skabies?
a. Kontak langsung dengan kulit dan kontak tidak langsung (melalui pakaian, handuk,
sprei dan peralatan lain yang dipakai oleh penderita)
b. Hanya melalui kontak langsung dengan kulit
c. Hanya melalui pakaian dan tempat tidur saja
6. Siapa saja yang dapat menderita skabies?
a. Semua golongan umur, namun lebih sering pada remaja
b. Remaja saja
c. Hanya pada golongan umur tertentu
7. Apakah penyakit skabies dapat ditularkan dengan saling menukar pakaian dengan
penderita skabies?
a. Ya, dapat menularkan penyakit
b. Hanya dapat menular jika daya tahan tubuh tidak kuat
c. Tidak menularkan penyakit
8. Apakah penderita penyakit skabies sebaiknya dikarantina / dipisahkan ?
a. Tidak perlu dipisahkan, hanya perlu pengobatan secara teratur dan tidak menukar
peralatan pribadi dengan penderita
b. Perlu dikarantina / dipisahkan
c. Tidak tahu
9. Bagaimana penularan penyakit skabies di lingkungan asrama/ pondok pesantren?
a. Cepat
b. Lambat
c. Tidak tahu
10. Apakah ada kaitannya antara kejadian scabies dengan kebersihan lingkungan?
a. Ada
b. Tidak ada
c. Tidak tahu

Lembar observasi Personal Hygiene santriwati

Pondok pesantren tahun 2017

Berilah tanda ceklist (v) pada kolom kosong dibawah ini, berdasarkan pernyataan atau
pengamatan terhadap responden!

1. Kebersihan Pakaian Ya Tidak

Mengganti pakaian dua kali sehari ( ) ( )
Tidak pernah bertukar pakaian sesama santri ( ) ( )
 Mencuci pakaian menggunakan detergen ( ) ( )
Menyetrika baju ( ) ( )
Tidak merendam pakaian disatukan dengan pakaian santri ( ) ( )
yang lain
Menjemur pakaian dibawah terik matahari ( ) ( )
2. Kebersihan kulit Ya Tidak
Mandi dua kali sehari ( ) ( )
Mandi menggunakan sabun ( ) ( )
Menggosok badan dengan spons saat mandi ( ) ( )
Mandi menggunakan sabun sendiri ( ) ( )
Mandi setelah melakukan olah raga ( ) ( )
Tidak menggunakan sabun mandi (batangan) bersama
santri lain
3. Kebersihan tangan dan kuku Ya Tidak
Mencuci tangan setelah membersihkan kamar mandi ( ) ( )
Memotong kuku sekali seminggu ( ) ( )
Mencuci tangan menggunakan sabun sesudah BAB/BAK ( ) ( )
Menyikat kuku menggunakan sabun saat mandi ( ) ( )
4. Kebersihan Genitalia Ya Tidak
Mengganti pakaian dalam sesudah mandi ( ) ( )
Mencuci pakaian dalam menggunakan detergen ( ) ( )
Ketika mandi membersihkan alat genital ( ) ( )
Menjemur pakaian dalam di bawah terik matahari ( ) ( )
Membersihkan alat genital setiap sesudah BAB/BAK ( ) ( )
Tidak merendam pakaian dalam dijadikan satu dengan ( ) ( )
santri lain
5. Kebersihan handuk Ya Tidak
Menggunakan handuk sendiri ( ) ( )
Menjemur handuk setelah mandi ( ) ( )
Tidak mencuci handuk bersamaan atau dijadikan satu ( ) ( )
dengan santri lain
Tidak menggunakan handuk bergantian dengan teman ( ) ( )
Menjemur handuk dibawah terik sinar matahari ( ) ( )
Menggunakan handuk dalam keadaan kering tiap hari ( ) ( )
6. Kebersihan kasur dan sprei Ya Tidak
Sprei tidak digunakan untuk bersama-sama ( ) ( )
Tidur di kasur sendiri ( ) ( )
Tidak ada santri lain yang tidur di kasur sendiri ( ) ( )
Menjemur kasur tiap dua minggu sekali ( ) ( )
Mengganti sprei sekali seminggu ( ) ( )
Tidak mencuci sprei dijadikan satu dengan santri lain ( ) ( )
2. Foto-Foto Kegiatan
Gambar.1

Gambar.2
Gambar.3

Gambar. 4
 Gambar. 5

Gambar1-5. Dokter-dokter sedang memberikan penyuluhan terkait Skabies dan

dilanjutkan dengan diskusi dengan santri Pondok Pesantren Nurul Falah

Gambar. 6

Gambar.7
 Gambar. 8

Gambar. 9

Gambar 6-9. Dokter-dokter Internsip sedang melakukan pendataan dan skrining pada
santri Pondok Pesantren Nurul Falah
 Gambar.10
Gambar 10. Dokter-dokter Internsip bersama pemilik Pondok Pesantren Nurul Falah