Anda di halaman 1dari 506

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas jenis pelayanan yang kebutuhan
disediakan. RUK masyarakat sebagai
yang disusun dasar penetapan
terdapat analisis jenis-jenis pelayanan,
kebutuhan bukti pertemuan oleh
masyarakat sebagai tim perencanaan
dasar penetapan untuk membahas
jenis-jenis pelayanan analisis kebutuhan
masyarakat yang
digunakan untuk
dasar menetapkan
prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
0
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan Brosur, flyer, dsb poster, web, papan
jadwal pelayanan. (sesuai dengan media pengumuman, MMC,
informasi yang dsb
ditetapkan oleh
puskesmas)

0
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat

0
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan Hasil-hasil identifikasi
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kebutuhan dan
kegiatan lainnya. harapan masyarakaat
yang dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain

0
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan Tahunan, RUK dan kebutuhan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang RPK masyarakat. Bukti
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, lokmin penyusunan
kuratif, dan rehabilitatif. RUK dan RPK dengan
kehadiran lintas
program dan lintas
sektor
0
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Notulen rapat Cocokan program
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi,
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan tupoksi puskesmas,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat dan hasil analisis
agenda paparan ka kebutuhan
puskesmas ttg visi, masyarakat
misi, fungsi dan
tupoksi puskesmas,
dan paparan hasil
analisis kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK dan
RPK

0
Jumlah 0

Kriteria 1.1.2. SKOR


EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif Bukti-bukti adanya
untuk memberikan umpan balik tentang mutu, umpan balik
kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
0
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan analisis umpan balik
masyarakat untuk masyarakat
mendapat umpan
balik dari masyarakat
(lihat pada 1.1.1)

0
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.
Dokumen bukti
respons terhadap
umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan untuk
0 perencanaan
Jumlah 0

Kriteria 1.1.3. SKOR


EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan
Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan
dan tindak lanjutnya

0
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Notulen rapat pada
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan waktu kepala
sumber daya puskesmas/penanggu
ng jawab UKM/UKP
memberi
pengarahan/dorongan
kepada anak buah

0
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam Hasil-hasil perbaikan
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan inovatif (proses PDCA)
dalam rangka memberikan kepuasan kepada dapat berupa
pengguna pelayanan. perubahan
mekanisme kerja
dan/atau penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan

0
Jumlah 0

Kriteria 1.1.4. SKOR


EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun Rencana lima
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, tahunan (kalau
melalui analisis kebutuhan masyarakat. BLUD: rencana
strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)

0
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota rencana anggaran Dinas
untuk tahun berjalan.
0
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas Bukti pertemuan
program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor

0
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi Cocokan apakah RUK
dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP

0
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra/rencana Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan lima tahunan, RUK, Renstra/rencana lima
(RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. RPK tahunan, RUK,dan
RPK,

0
Jumlah 0

Kriteria 1.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya monitoring kinerja pelaksanaan
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana monitoring kinerja
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan sesuai dengan
operasional. panduan dan SOP
yang disusun:
misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi,
audit internal, dsb

0
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring Bukti pelaksanaan
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian monitoring
hasil pelayanan. menggunakan
indikator yang
ditetapkan
SK Kepala
Puskesmas tentang
penetapan indikator
prioritas untuk
monitoring dan
0 menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring SK Kepala bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya Puskesmas tentang monitoring dan tindak
baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun penetapan indikator lanjutnya baik oleh
Penanggung jawab Upaya Puskesmas. (prioritas) untuk kepala puskesmas
monitoring dan maupun para
menilai kinerja. penanggung jawab,
Catatan: monitoring dengan menggunakan
minimal dilakukan indikator yang
dengan indikator ditetapkan
prioritas dalam PMK
44/2016 tentang
Manajemen
Puskesmas yaitu:
indikator utama dan
indikator untuk
program prioritas),
demikian juga
perhatikan PMK
43/2016 tentang
SPM dan PMK
39/2016 tentang PIS-
PK)

0
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan
melakukan revisi rencana operasional
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap rencana operasional, (jika diperlukan)
perencanaan operasional jika diperlukan misalnya melalui dalam rapat lokakarya
berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan lokakarya mini mini
dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
0
Jumlah 0

Kriteria 1.2.1 SKOR


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari SK Kepala
Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
0 Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosiali
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang sasi kepada
disediakan tersebut. masyarakat/pelangga
n

0
Jumlah 0

Kriteria 1.2.2. SKOR


EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program Rekam bukti
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang pemberian informasi
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, lintas program dan
fungsi dan kegiatan Puskesmas lintas sektor tentang
tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas

0
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang Hasil evaluasi dan Penilaian surveior
jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap terhadap informasi
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh penyampaian yang disampaikan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. informasi kepada apakah mudah
masyarakat, sasaran dipahami
program, lintas
program, lintas sector

0
Jumlah 0

1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Hasil evaluasi tentang penilaian surveior thd
pelayanan akses terhadap kemudahan akses:
petugas yang akses masuk
melayani program, puskesmas, kejelasan
dan akses terhadap tanda penunjuk arah
Puskesmas

0
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada
pelayanan pasien

0
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi
ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
0
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau
penggunaan tehnologi
0
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. SOP komunikasi
dengan masyarakat
(lihat 1.1.1 EP 3) Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
0 kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan
dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna pelayanan.
Bukti adanya media
komunikasi yang
disediakan dan rekam
bukti adanya
komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
0 pelaksana
Jumlah 0

Kriteria 1.2.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan
0 kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Bukti upaya
menyepakati jadual
baik dalam
pertemuan maupun
pemberiahuan
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
0
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan Mengambil sampel
rencana yang disusun jadual pelaksanaan
program UKM dan
bukti pelaksanaannya
Hasil evaluasi
terhadap pelaksanaan
kegiatan apakah
0 sesuai dengan jadwal
Jumlah 0

Kriteria 1.2.5. SKOR


EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas SOP koordinasi koordinasi melalui
dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan minilokakarya lintas
menjamin keberlangsungan pelayanan. sector dan lintas
program, dan
mekanisme lain sesuai
dengan SOP yang ada

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti


kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan


spesifik yang ada dalam proses penyelenggaraan kajian masalah dan
pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian tindak lanjutnya (bukti
dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak pelaksanaan upaya
terulang kembali perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang Hasil kajian dan tindak
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan lanjut thd masalah-
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan. masalah yang
potensial terjadi
dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)

EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan


mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi pelaksanaan kegiatan
harapan dan kebutuhan pelanggan. dan pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya. (lihat
1.1.5 EP 1)

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan Bukti pemberian


kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait. informasi kepada
masyarakat kegiatan
program dan
pelayanan Puskesmas.
Hasil evaluasi
pemberian informasi
apakah sesuai
kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2
EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti perbaikan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi alur kerja dalam
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelaksanaan program
dan pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk Bukti pelaksanaan


memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana
membutuhkan dengan penanggung
jawab

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, menjalankan tertib survei bagaimana
tidak terjadi penyimpangan maupun administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
keterlambatan. penyelenggaraan dan ketertiban
pelayanan dan dilakukan, dan bila
administrasi ada dukungan
manajemen,keterse tehnologi yang
diaan, SOP tentang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil


pimpinan Puskesmas wawancara dengan
bukti-bukti yang ada
dalam pelaksanaan

Jumlah 0
Kriteria 1.2.6. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, komunikasi dengan balik masyarakat yang
maupun pihak terkait tentang pelayanan dan masyarakat (lihat disampaikan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,


diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. Bukti tindak lanjut
terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat
1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. Bukti evaluasi thd
tindak lanjut
keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
Jumlah 0

Kriteria 1.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksanaan
kegiatan pelayanan puskesmas perbaikan
berdasarkan evaluasi
kinerja

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan Bukti tindak lanjut


kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan penilaian dalam
pelayanan Puskesmas bentuk perbaikan
kinerja
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator-
penilaian kinerja indikator yang
digunakan untuk
penilaian kinerja
Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas RPK dengan ada dalam
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas pentahapan perencanaan
Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator dicocokan dengan
kinerja yang jelas target-target SPM dari
Dinas Kesehatan

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan


secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan
hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas monitoring dan
penilaian kinerja, hasil
dan tindak lanjutnya
Jumlah 0

Kriteria 1.3.2. SKOR


EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Hasil penilaian kinerja
diumpan balikkan pada pihak terkait dan bukti distribusi
hasil penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya mini,
distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan
acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan
juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas
lain
Hasil pembandingkan
data kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta
tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas Bukti tindak lanjut
penilaian kinerja
dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya

Surveior melakukan
pengecekan apakah
RUK memuat data dan
analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Kepala Puskesmas:
dasar menetapkan
jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
puskesmas

Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
dan koordinator
UKM, pelaksana,
bagaimana proses
menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
Bagaimana kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
program
menyelaraskan
rencana yang
disusun dengan visi
misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas

Upaya apa yang


dilakukan untuk
menanggapi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Bagaimana kepala
puskesmas
mendorong staf
untuk berperan
dalam melakukan
inovasi/upaya
perbaikan dan
pemenuhan
dukungan sumber
daya
bagaimana
mekanisme
montioring kinerja
dilakukan di
puskesmas untuk
monitoring
penyelenggaraan
pelayanan baik
UKM maupun UKP
Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-jenis
pelayanan yang ada
di puskesmas

wawancara dengan
staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
mengetahui
pemahaman
mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas

wawancara pada
pasien/sasaran
program tentang
kejelasan dan
ketepatan informasi
yang diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
wawancara dengan
pasien apakah
puskesmas mudah
dijangkau

wawancara pada
pasien/sasaran
program apakah
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
bagaimana proses
menyepakati jadual
pelayanan baik
UKM maupun UKP
Wawancara kepada
kepala
puskesmas/penang
gung
jawab/koordinator,
dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
pemanfaatan data
penilaian kinerja
untuk perencanaan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata


ruang daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio


jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR


EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat


tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR


EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan


kenyamanan.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan


orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap


prasarana Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan


prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana


Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap


peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan


peralatan medis dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan


medis dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non


medis yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan


izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan


penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-


tiap jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan


tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,


keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung


jawab Program/Upaya Puskesmas

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada


posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah 0
KRITERIA 2.3.2. SKOR
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya


Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian


tugas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/


penyempurnaan struktur

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas


dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun


berdasarkan kebutuhan

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai


dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil


pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap


pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,


Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.6. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata


nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai


dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.7. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan


untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya


Puskesmas yang efektif.

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang


dibakukan.

Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi


peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat


dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.9. SKOR


EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian


wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik


dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.10. SKOR


EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi


dengan pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak


terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.11. SKOR


EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan


kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas


untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.12. SKOR


EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi


dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan


didokumentasikan.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap


rekomendasi hasil komunikasi internal.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.13. SKOR


EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko


akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap


gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.14. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan
jadual dan penanggung jawab yang jelas

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan


jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan


terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.15. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola


keuangan Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran


dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian


kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.16. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola


keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan


dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan


dan hasilnya ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.17. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,


dan retrieving (pencarian kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses


menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap


pengelolaan data dan informasi.

Jumlah 0
KRITERIA 2.4.1. SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak


yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan


Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR


EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,


misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR


EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang


jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola


pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan


Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan


peralatan Puskesmas.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan


sesuai program kerja.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan


peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas


sesuai dengan program kerja.

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik


roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai


program kerja

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI


Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas

Bukti pertimbangan tata


ruang daerah dalam
pendirian puskesmas

Bukti pertimbangan rasio


jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
Bukti izin operasional
puskesmas (SK Kepala
Daerah atau SK Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)
Hasil evaluasi thd
bangunan fisik puskesmas
dan tindak lanjutnya (jika
ada)

Hasil evaluasi pemenuhan


persyaratan minimal
ketersediaan ruangan (jika
ada)

Hasil identifikasi orang


dengan kebutuhan khusus
dan tindak lanjut dalam
pengaturan ruang

Bukti evaluasi dan


tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran puskesmas
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan

Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan


pemeliharaan pemeliharaan

Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring

Daftar inventaris peralatan


medis dan non medis Bukti
evaluasi dan tindak lanjut

Jadwal dan Bukti pelaksanaan


Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
pemeliharaan medis dan non medis

Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut

Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring
Daftar peralatan yang perlu
dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi

Bukti izin peralatan yang


memerlukan izin

Profil kepegawaian Kepala


Puskesmas yang
menunjukkan bahwa
kepala puskesmas adalah
tenaga kesehatan
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK atau
pada pola ketenagaan

Uraian tugas Kepala


Puskesmas

Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan

Bukti analisis kebutuhan


tenaga

Regulasi tentang
Persyaratan
kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada:
bisa dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola
ketenagaan

Hasil evaluasi pemenuhan


kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk
tiap tenaga yang ada
(uraian tugas untuk
tiap karyawan by
name), lihat 5.3.1. EP 3

Kelengkapan surat izin


sesuai yang dipersyaratkan
dan dimasukkan dalam file
kepegawaian

Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas
Sebagai lampiran SK
Kepala Puskesmas
tentang penetapan
penanggung jawab,
diatur alur
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP
Uraian jabatan mulai
dari Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab (lihat
5.3.1. EP 1 dan EP 2)

Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas,
bukti pelaksanaan
penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru

Bukti evaluasi terhadap


pelaksanaan uraian tugas

Bukti pertemuan dan hasil


kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas

Bukti tindak lanjut kajian


struktur organisasi: usulan
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal
yang dapat dilakukan oleh
puskesmas
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau dituangkan
dalam SK Kepala
Puskesmas atau pola
ketenaggan

Rencana pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan kompetensi

Kelengkapan file
kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas yang
update

Bukti pelaksanaan rencana


pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb)

Bukti evaluasi dan tindak


lanjut terhadap penerapan
hasil pelatihan

SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan program
program orientasi, orientasi

Bukti sertifikat mengikuti


seminar, pendidikan, dan
pelatihan

SK Kepala Puskesmas
tentang visi, misi, Bukti pelaksanaan
tujuan dan tata nilai lokakarya pembahasan visi,
Puskesmas misi, tujuan, dan tata nilai
SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan
visi, misi, tujuan dan sosialisasi visi, misi, tujuan,
tata nilai Puskesmas dan tata nilai, flyer, brosur
yang berisi visi, misi, tujuan
dan tata nilai

SOP tentang
peninjauan kembali Bukti pelaksanaan
tata nilai dan tujuan peninjauan ulang tata nilai
Puskesmas dan tujuan
penyelenggaraan program
dan pelayanan
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
dan SOP tentang penilaian kinerja yang
penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, misi,
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form penilaian
dilakukannya penilaian kinerja dapat juga
kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian kinerja capaian kinerja dan
puskesmas terhadap kesesuaian thd visi, thd
visi, misi, tujuan, tata misi, thd tujuan, dan thd
nilai Puskesmas tata nilai

bukti pelaksanaan
pengarahan oleh kepala
puskesmas dan
penanggung jawab
Kebijakan yang
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan, panduan
dan SOP pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas maupun
oleh Penanggung
jawab program dalam
Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan
SOP monitoring monitoring dan evaluasi
kinerja dan evaluasi kinerja sesuai dengan SOP
kinerja (lihat 1.1.5 dan yang disusun
1.3.1)

SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian


organisasi pada tiap- efektivitas struktur yang
tiap UKM dan unbit- ada, dan tindak lanjutnya
unit pelayanan UKP (lihat 2.3.3. EP 2)

Bukti pencatatan dan


Kebijakan, panduan, pelaporan.
dan SOP pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan bahwa
pimpinan puskesmas,
penanggung jawab,
dan pelaksana wajib
memfasilitasi kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan fasilitasi,
fasilitasi peran serta misalnya dalam
masyarakat dalam pelaksanaan SMD, MMD,
pembangunan dalam pembentukan
berwawasan UKBM, bukti pelayanan
kesehatan konsulatasi kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat

bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat ttg
penyelenggaraan upaya
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3
dan bukti-bukti SMD/MMD
pd 2.3.8. EP 2)
Bukti pelaksanaan
penilaian akuntabilitas
kinerja para penanggung
jawab dan tindak lanjutnya
Kerangka acuan, SOP,
instrumen tentang
penilaian kinerja
Penanggung jawab
program dan
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)

Kebijakan Kepala
Puskesmas dan SOP
tentang pendelegasian
wewenang, dengan
kriteria yang jelas
Kebijakan, panduan Bukti pelaksanaan
dan SOP tentang pertemuan evaluasi kinerja.
penyampaian umpan Laporan/penyampaian
balik (pelaporan) dari umpan balik pelaksanaan
pelaksana kepada program kepada pimpinan
Penanggung jawab
program dan pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.

Hasil lokakarya mini lintas


program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak-
pihak terkait dalam
penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas
SK penetapan peran Bukti identifikasi peran
masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait (catatan terkait
SK peran lintas sektor
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)

Bukti pelaksanaan
koordinasi, pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini

Bukti evaluasi thd peran


pihak terkait dalam upaya
puskesmas (evaluasi
misalnya dilakukan melalui
forum rapat lokakarya mini)

Panduan (manual)
mutu Puskesmas

Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraan
untuk masing-masing
Upaya Puskesmas

SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas baik
UKM maupun UKP

Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
bukti pelaksanaan
penyusunan pedoman dan
SOP sesuai dengan
Panduan penyusunan prosedur yang disusun
pedoman, panduan,
kerangka acuan, dan
SOP
(panduan/pedoman
tata naskah)

Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)

SOP komunikasi
internal (lihat 1.2.5. EP
1)

Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas

Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal.

Bukti tindak lanjut


rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Hasil kajian dampak
kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)

Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan
pengelolaan risiko
akibat
penyelenggaraan
upaya puskesmas.
Panduan manajemen
risiko.
Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif
thd lingkungan dan
pencegahannya, yang
dituangkan dalam register
risiko. Bukti dokumentasi
jika terjadi kejadian yang
berdampak negatif
terhadap lingkungan atau
masyarakat dilakukan
analisis dan tindak lanjut
(register risiko)

Daftar jejaring dan jaringan


Puskesma
Perencanaan Program
pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan,
jadual dan
penanggung jawab
tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)

Bukti pelaksanaan kegiatan


pembinaan jaringan dan
jejaring

Bukti kegiatan evaluasi dan


bukti tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan

Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan dan
jejaring dan pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya perencanaan
untuk penyusunan program
dan anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung
jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran

SK dan uraian tugas


dan tanggung jawab
pengelola keuangan

Panduan penggunaan
anggaran.
Bukti pelaksanaan
pembukuan
Panduan pembukuan
anggaran.

SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit


kinerja pengelola penilaian kinerja pengelola
keuangan. keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.

SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.

SK dan uraian tugas


dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan
keuangan, dokumen
rencana anggaran, Bukti pengelolaan
dokumen proses keuangan. Bukti
pengelolaan pemeriksaan/audit
keuangan. keuangan yang dilakukan
oleh Kepala Puskesmas
(yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)

Dokumen laporan dan


pertanggungjawaban
keuangan.

Bukti pelaksanaan dan


tindak lanjut audit
keuangan

SK Kepala Puskesmas
tentang jenis data dan
informasi yang perlu
disediakan di
Puskesmas
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.

SOP analisis data.

SOP pelaporan dan


distribusi informasi

Bukti evaluasi dan tindak


lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas.

Brosur, leaflet, poster ttg


hak dan kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan
akan hak dan kewajiban
pengguna

Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas
untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap
hak dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala Puskesmas Bukti pertemuan untuk
dan kesepakatan menyusun dan
tentang peraturan menyepakati peraturan
internal yang berisi internal
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di
Puskesmas.

Dalam notulen rapat dapat


dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan
internal karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas

SK Penetapan
Pengelola Kontrak
Kerja

SK, Panduan, SOP


tentang proses
penyelenggaraan Dokumen
kontrak/PKS kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak ketiga.
Dokumen kontrak/PKS

Kejelasan indikator dan


standar kinerja pada
dokumen kontrak.

Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga

Bukti tindak lanjut hasil


monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga

SK dan uraian tugas


dan tanggung jawab
pengelola barang.
Daftar inventaris sarana
dan peralatan

Program pemeliharaan
dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
Bukti pelaksanaan program
pemeliharaan

Ketersediaan tempat, dan


pemenuhan persyaratan
penyimpanan
Program kerja
kebersihan lingkungan
puskesmas

Bukti pelaksanaan
kebersihan lingkungan
puskesmas

Program kerja
pemeliharaan
kendaraan

Bukti pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan

Dokumen pencatatan dan


pelaporan barang
inventaris.
ajemen Puskesmas.(KMP).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas

Pengamatan surveior thd


Bangunan fisik puskesmas
apakah tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain
Pengamatan surveior
terhadap pemenuhan
bangunan puskesmas thd
persyaratan lingkungan
sehat

Pengamatan surveior thd


ketersediaan ruangan

Pengamatan surveior thd


kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan

Pengamatan surveior thd


pengaturan ruang apakah
mengakomodasi orang
dengan kebutuhan khusus

Observasi surveior thd


ketersediaan prasarana

pemeriksaan prasarana
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Ketersediaan peralatan
medis dan non medis

Sampling simulasi
pemeliharaan peralatan misal
dental unit, peralatan lab, dsb

cek kondisi peralatan


medis puskesmas, sebagai
bukti bahwa pemeliharaan
dilakukan dengan baik
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
amati proses koordinasi bagaimana proses
antar unit kerja selama koordinasi dan komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di puskesmas
wawancara pada beberapa
petugas ttg pemahaman
thd uraian tugas

apakah pernah dilakukan


pertemuan kajian thd
struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada karyawan
baru ttg pelaksanaan
program orientasi

dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan kesempatan
pada karyawan untuk
peningkatan kompetensi

wawancara pada karyawan


ttg proses penyusunan visi,
misi, tujuan, dan tata nilai

f
pemahaman staf terhadap
tata nilai dan tujuan
puskesmas

pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan, dan
bagaimana mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja apakah
sejalan dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
puskesmas

bagaimana pengarahan
dilakukan oleh pimpinan
terhadap anak buah

Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
pemahaman staf tentang
kewajiban untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat/pembanungan
berwawasan kesehatan

bagaimana penyampaian
informasi dari puskesmas
kepada masyarakat, dan
sebaliknya bagaimana
puskesmas memperoleh
umpan balik dari
masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya
puskesmas
bagaimana proses penilaian
akuntabilitas para
penanggung jawab oleh
pimpinan puskesmas

bagaimana proses
pendelengasian wewenang
para manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian wewenang

peran lintas sektor


(ditanyakan dalam
wawancara lintas sektor)
dan bagaimana peran lintas
program (ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)
bagaimana pelaksanaan
pembinaan, koordinasi dan
komunikasi baik lintas
program maupun lintas
sektor dilakukan

Apakah peran lintas sektor


dan lintas program
dievaluasi, kapan dilakukan,
dan bagaimana
melakukannya
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan dan
SOP
apakah pernah terjadi
kejadian akibat
penyelenggaraan
pelayanan yang berdampak
negatif pada lingkungan
atau masyarakat ?
Bagaimana analisis dan
tindak lanjutnya
jika jejaring dan jaringan
ada yang diundang dalam
wawancara lintas sektor,
tanyakan apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas, pembinaan
tentang apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa tindak
lanjutnya
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di puskesmas
mintalah beberapa karyawan
untuk mensimulasikan
tindakan mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna

tanyakan pada
pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka ttentang
hak dan kewajiban mereka
Lakukan pemeriksaan thd
dokumen kontrak apakah
memenuhi apa yang
diminta pada EP 3

Cek dalam dokumen


kontrak kejelasan
standar/indikator kinerja
pihak ketiga

pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan di
puskesmas

pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan di
puskesmas

pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan di
puskesmas
pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan di
puskesmas

pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan simulasi pelaksanaan


seluruh unit pelayanan di tumpahan dan B3 kebersihan, terutama pada
puskesmas penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3

pemeriksaan kendaraan, proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan


terutama ambulans dan kendaraan kendaraan terutama
puskesling ambulans dan puskesling, cek
kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai
REKOMENDASI
BAB.III. Peningk
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab


Penanggung jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun


bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan


dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya


Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR


EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas


dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan


balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen


ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk


meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR


EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya


perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada


Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan


rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum


pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum


pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.6. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat


adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai


ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana


kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam


bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI


SK Penanggung
jawab mutu

SK Penanggung
jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas

Pedoman mutu bukti pertemuan


dan kinerja penyusunan pedoman
mutu

SK Kebijakan bukti pertemuan


mutu dan tata penyusunan kebijakan
nilai mutu dan tata nilai

Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen Pernyataan
komitmen bersama.
rencana
program
perbaikan
mutu dan
kinerja
puskesamas

bukti pelaksanaan bukti fisik hasil


program kegiatan upaya
perbaikan mutu dan perbaikan yang
kinerja, bukti dilakukan
pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen

notulen pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti tindak lanjut
terhadap rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen

bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
bukti keterlibatan
intas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja

bukti tindaklanjut
terhadap ide-ide dari
lintas sektor dan lintas
program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja

bukti pengumpulan tampilan grafik


data kinerja, bukti data kinerja
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)

Adanya SK tim bukti pelaksanaan


audit, Audit audit dan tindak lanjut
plan, kerangka audit dalam bentuk
acuan kegiatan perbaikan
audit

laporan audit internal


kepada kepala
puskesmas, png jwb
mutu

ada bukti tindak lanjut


audit
bukti dilaksanakan
rujukan untuk
masalah yang tidak
dapat diselesaikan
sendiri

Kebijakan,
panduan, SOP
untuk
mendapat
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)

bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2
dan 1.2.6)

bukti analisis dan


tindak lanjut terhadap
masukan atau umpan
balik dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)

bukti tindak lanjut


hasil pengukuran
indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)

SOP tindakan
korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian

SOP tindakan
preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi

bukti tindak lanjut


dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan
tindakan preventif

rencana bukti proses


kajibanding penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
Instrumen ada bukti proses
kajibanding penyusunan
instrumen kajibanding
yang melibatkan
kepala puskesmas dan
para penanggung
jawab

bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding

bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

proses
penyusunan
pedoman mutu

proses
penyusunan
kebijakan mutu
dan tata nilai

bentuk-bentuk
komitmen dan
keterlibatan
dalam upaya
perbaikan
mutu dan
kinerja
apa saja yang
dibahas dalam
pertemuan
tinjauan
manajemen

pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
peran lintas
sektor dan
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja

ide-ide yang
pernah
disampaikan
dan tindak
lanjutnya

proses tindak
lanjut hasil
audit
ada atau tidak
adanya
masalah yang
dirujuk ke
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/kot
a

bagaimana
mekanisme
untuk
mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan


masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai


masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh


Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan


kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan


dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 4.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik


didokumentasikan dan dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik


dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan


rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap


perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.1.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM


Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM


Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.1. SKOR


EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan


diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap


pelaksanaan kegiatan.

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi sasaran.

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan


kepada lintas program terkait.

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan


kepada lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi


penyampaian informasi.

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.3. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan


metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat


dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses


masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat


pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM

Jumlah 0

KRITERIA 4.2.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas


memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan


evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.5. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM


Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0

KRITERIA 4.2.6 SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media


komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM


Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

Jumlah 0

KRITERIA 4.3.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM


Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut


didokumentasikan.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (P

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI


Panduan/SOP identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap
kegiatan UKM.

Kerangka acuan identifikasi


kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran kegiatan
UKM

Rencana (Kerangka acuan)


kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas

Pedoman/SOP koordinasi dan


komunikasi lintas program dan
lintas sektor.
Rencana Kegiatan untuk tiap-
tiap program UKM (perhatikan
dalam usulan perencanaan tiap-
tiap UKM yang menjadi bahan
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang diusulkan
didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat)

Kerangka acuan untuk


memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM.
SOP tentang penyusunan jadual
dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
SOP tentang penyusunan jadual
dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan dalam
kebijakan Kepala Puskesmas
(lihat 1.2.6)

SK/Ketetapan tentang Media


komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)

SK Kepala Puskesmas tentang


indikator dan target pencapaian
kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
ram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA


Bukti dilaksanakannya identifikasi Bagaimana cara puskesmas
kebutuhan dan harapan (penanggung
masyarakat, kelompok jawab/koordinator program)
masyarakat, dan individu yang melakukan identifikasi
merupakan sasaran kegiatan kebutuhan dan harapan
UKM masyarakat/kel
masyarakat/sasaran

Instrumen-instrumen yang
digunakan untuk Analisis
kebutuhan masyarakat
(instrumen pendataan keluarga,
instrumen SMD, instrumen
survei, dsb)

Bukti Catatan hasil analisis dan


identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara lintas


kegiatan kepada masyarakat, sektor/tokoh masyarakat
kelompok masyarakat, dan
sasaran.

Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara lintas
dan koordinasi lintas program lapangan sektor
dan lintas sektor
Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses menyusun
kebutuhan masyarakat sebagai usulan rencana kegiatan
dasar untuk menentukan jenis- tiap-tiap UKM, apakah
jenis kegiatan yang diusulkan kegiatan disusun
pada tiap program UKM berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat

Dokumen hasil identifikasi


umpan balik, analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik. Bagaimana proses
identifikasi dan penajasam
umpan balik dari masyarakat
dan sasaran
Bukti pelaksanaan pembahasan,
hasil pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.

Bukti perbaikan rencana


pelaksanaan program kegiatan
UKM.

Bukti tindak lanjut dan evaluasi


terhadap perbaikan yang
dilakukan
Hasil identifikasi masalah, Tanyakan bagaimana proses
perubahan regulasi/kebijakan identifikasi masalah dan
pemerintah, perubahan tindak lanjut jika terjadii
tehnologi, perubahan permasalahan dalam
pedoman/acuan yang terkait penyelenggaraan UKM,
dengan pelayanan puskesmas perubahan regulasi,
(forum untuk melakukan pengembangan tehnologi,
identifikasi misalnya dapat maupun pedoman/acuan
dilakukan dalam lokakarya mini
perencanaan pada awal tahun,
maupun pertemuan
pembahasan yang lain) Catatan:
kriteria ini perlu dipahami dalam
konteks perencanaan
program/kegiatan UKM: dengan
adanya permasalahan,
perubahan regulasi,tehnologi,
pedoman/acuan, adakah peluang
inovatif/perbaikan yang perlu
dilakukan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM

Hasil identifikasi peluang- Tanyakan bagaimana proses


peluang perbaikan inovatif untuk identifikasi peluang
mengatasi masalah atau tidak perbaikan dan inovasi
tercapainya kinerja perbaikan, serta tindak
lanjutnya
Bukti pembahasan melalui
forum-forum
komunikasi/pertemuan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas
sektor untuk membahasa inovasi
maupun upaya perbaikan.
Inovasi tidak harus diartikan
sebagai sesuatu yang benar-
benar baru (invention), tetapi
upaya perbaikan berdasar
permasalahan ataupun
perubahan yang terjadi terkait
regulasi maupun
pedoman/acuan

Bukti-bukti pelaksanaan program


inovasi, monitoring dan
evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
komunikasi hasil-hasil program
inovasi.
Tanyakan pada kepala
puskesmas, penanggung
jawab/koordinator program
UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi

Jadual kegiatan, rencana


program kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas

Bukti pelaksanaan penyampaian


jadual kegiatan
Tanyakan pada kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
Bukti evaluasi ketepatan waktu
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas

Bukti evaluasi dan tindak lanjut


terhadap pelaksanaan kegiatan
tiap-tiap UKM

Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas


kepada masyarakat, kelompok sektor
masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM

Bukti penyampaian informasi


kepada lintas program terkait
Check pada saat wawancara
pimpinan bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
kepada lintas sektor terkait sektor
Bukti evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait

Bukti tindak lanjut terhadap


evaluasi penyampaian informasi

Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para


lanjutnya terhadap pelaksanaan penanggung
kegiatan UKM untuk jawab/koordinator program
memastikan ketepatan waktu bagaimana memastikan
dan pelaksanaan UKM waktu dan tempat
Puskesmas, kemudahan akses pelaksanaan kegiatan UKM
terhadap kegiatan UKM
Puskesmas

Hasil evaluasi tentang metode


dan teknologi dalam pelaksanaan
program, dan tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
penyamppaian informasi kepada masyarakat/kader
lintas sektor terkait. Lihat juga bagaimana alur/tahapan
jadwal sosialisasi, daftar hadir, kegiatan dikomunikasikan
notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan UKM
dengan masyarakat.

Hasil evaluasi terhadap akses.

Bukti tindak lanjut thd evaluasi


akses

Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian


informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan
Bukti evaluasi tentang kejelasan kegiatan, termasuk jika
dan kemudahan terjadi perubahan.
masyarakat/sasaran mengakses Bagaimana Penanggung
informasi dari puskesmas jawab/koordinator program
tentang kegiatan UKM, waktu mengetahui bahwa informasi
dan tempat pelaksanaan yang disampaikan jelas dan
kegiatan UKM mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Bukti dan hasil pelaksanaan
monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat

Bukti dan hasil pelaksanaan


evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala


hambatan pelaksanaan kegiatan Puskesmas, penanggung
UKM. jawab/koordinator program
UKM bagaimana identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut
jika terjadi masalah dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan analisis


masalah dan hambatan, rencana
tindak lanjut. (bukti PDCA)

Rencana tindak lanjut perbaikan


terhadap masalah yang dianalisis
(bukti PDCA)

Bukti pelaksanaan tindak lanjut


perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya evaluasi
terhadap tindak lanjut perbaikan
(bukti PDCA)
Bukti analisis keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5

Bukti pelaksanaan tindak lanjut


terhadap keluhan. (bukti PDCA),
lihat 4.2.5

Bukti penyampaian informasi


tentang umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan. (lihat
1.2.6)
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan

Hasil pengumpulan data


berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM (lihat
1.3.1)

Hasil analisis pencapaian


indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
(lihat 4.2.5)

Dokumentasi hasil analisis dan


tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)

0.00%
SIMULASI REKOMENDASI
BA

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung


jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil


analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.

EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab


dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi


terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut


dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.4 SKOR


EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang


tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai


dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas


mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan


lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.5 SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


pelaksana melakukan analisis risiko.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.

EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey


mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.

EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM


Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.1. SKOR


EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.

EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi


dalam RPK Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik


pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.

EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas


disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.2. SKOR


EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran


dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM


Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan


dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.3. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan


prosedur yang jelas.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil


monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana


kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring


didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.

EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,


dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada


pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap


pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap


pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3. SKOR


EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan


perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.

EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh


Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.

Jumlah 0

KRITERIA 5.4.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas


bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor


didokumentasikan dalam kerangka acuan.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor


dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.

Jumlah 0
KRITERIA 5.4.2. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor
terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-


format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan
hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur


monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring


dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

KRITERIA 5.5.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur


evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap


UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.

Jumlah 0

KRITERIA 5.6.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk


perbaikan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.6.2. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas


bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 5.6.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,


didokumentasikan, dan dilaporkan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas


melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI


SK/Kebijakan persyaratan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Catatan: penetapan ini
dapat juga dilihat pada
pola ketenagaan, atau
uraian jabatan (jika dalam
uraian jabatan juga
memuat persyaratan
jabatan)

SK penetapan Penanggung
jawab UKM (lihat 2.3.2)

Hasil analisis kompetensi


para penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat 2.3.4.
EP 1)

Rencana peningkatan
kompetensi (lihat 2.3.4 EP
2)

SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.

Kerangka Acuan Kegiatan Bukti pelaksanaan


orientasi penanggung orientasi (laporan
jawab dan pelaksana yang pelaksanaan orientasi).
baru ditugaskan (lihat 2.3.5)

Hasil evaluasi dan tindak


lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi.
(lihat 2.3.5)

Ketetapan tentang Tujuan,


sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka
acuan program kegiatan
UKM atau dapat juga
ditetapkan dalam SK (lihat
2.3.6 EP 1) Catatan: Tata
nilai tidak harus dibuat
untuk tiap program UKM,
gunakan tata nilai
Puskesmas

Bukti pelaksanaan
komunikasi tujuan,
sasaran dan tata nilai
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan tindak
lanjut terhadap sosialisasi
tujuan, sasaran, dan tata
nilai.(lihat 1.2.2 EP 2)

SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan
pembinaan

Bukti pembinaan yang


berisi: penjelasan tentang
tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan
tehnis pelaksanaan
kegiatan

Bukti pelaksanaan
pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.

Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan bukti
sosialisasi.
Bukti pelaksanaan
koordinasi lintas program
dan lintas sektor.

Bukti adanya kesepakatan


peran lintas program dan
lintas sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin lintas
sektor (lihat juga di
2.3.10)

Bukti hasil evaluasi dan


tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi risiko
terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM, yang dituangkan
dalam register risiko, dan
mengidentifikasi jika
terjadi kejadian tidak
diharapkan. Catatan: yang
dimaksud dengan risiko
adalah risiko yang
mungkin terjadi akibat
dilaksanakannya kegiatan
UKM, maupun risiko yang
diakibatkan oleh ketidak
berhasilan capaian
program/kegiatan UKM

Hasil analisis risiko, yang


dituangkan dalam register
risiko, atau analisis jika
terjadi kejadian tidak
diharapkan

Rencana pencegahan dan


minimalisasi risiko yang
dituangkan dalam register
risiko, atau rencana
pencegahan dan
minimalisasi risiko jika
terjadi kejadian

Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.

Hasil evaluasi terhadap


upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut jika terjadi
kejadian tidak diharapkan.

SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat.

Rencana, kerangka acuan,


SOP pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)

Dokumentasi pelaksanaan
SMD, dan hasil SMD. Bukti
keterlibatan masyarakat
dalam SMD, kegiatan
perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan
kegiatan UKM (lihat bukti-
bukti pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas, dalam SK masyarakat
tersebut memuat media
komunikasi yang digunakan
(lihat 1.1.1 EP 3)

Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM Puskesmas
yang bersumber dari
swadaya
masyarakat/swasta.

SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.

RPK Puskesmas, dengan


kejelasan kegiatan tiap
UKM.

RUK dan RPK, check


sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan

Kerangka acuan kegiatan


tiap program UKM.

Jadwal kegiatan tiap


program UKM.

Hasil kajian kebutuhan


masyarakat.(lihat 4.1.1
dan 4.1.2)

Hasil kajian kebutuhan


dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian
kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran

Bukti lokakarya mini


penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan hasil
kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar
penyusunan RPK

Jadwal pelaksanaan
kegiatan apakah sesuai
dengan usulan
masyarakat/sasaran.(lihat
4.2.1)

Bukti pelaksanaan
monitoring kegiatan UKM

Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan


monitoring (lihat 1.1.5 EP monitoring.
1)

Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasar
hasil monitoring dan jika
ada perubahan yang perlu
dilakukan

Kebijakan, SOP perubahan Bukti perubahan rencana


rencana kegiatan (1.1.5 EP kegiatan
4)

Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan rencana
kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)

Dokumen uraian jabatan


Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)

Dokumen uraian jabatan


pelaksana. (lihat 2.3.2)

Kelengkapan isi uraian


jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan yang
berisi pokok dan tugas
integrasi (lihat 2.3.1)

Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas.
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas program.

Hasil monitoring terhadap


penanggung
jawab/koordinator UKM
dalam pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat 2.3.9.
EP 1)

Hasil monitoring terhadap


para pelaksana dalam
pelaksanaan uraian tugas
mereka (lihat 2.3.2 EP 3)

Bukti tindak lanjut jika


terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas

Bukti tindak lanjut jika


terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan uraian
tugas
SK Kepala Puskesmas
tentang periode kajian
ulang uraian tugas

Bukti pelaksanaan kajian


ulang thd uraian tugas
dan Hasil tinjauan ulang.

Bukti revisi uraian tugas,


jika diperlukan

Penetapan uraian tugas


yang sudah direvisi

Hasil identifikasi pihak


terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran masing-
masing. (lihat 2.3.10)

Uraian peran lintas


program untuk tiap
program Puskesmas.(lihat
2.3.10)

Uraian peran lintas sektor


untuk tiap program
Puskesmas. (lihat 2.3.10)

Kerangka acuan program


memuat peran lintas
program dan lintas sektor.

Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas program
dan lintas sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)

Bukti pelaksanaan
komunikasi lintas
program dan lintas sektor.

Bukti pelaksanaan
koordinasi.

Hasil evaluasi, rencana


tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.

SK dan SOP Kepala


Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM Puskesmas.
(lihat 2.3.11)

Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)

SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5).
Monitoring pada EP ini
arahnya adalah monitoring
kepatuhan terhadap
regulasi baik eksternal
maupun internal

SOP monitoring,

Jadwal monitoring dan


bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM) dan Hasil
monitoring: kesesuaian
terhadap rencana, jadual,
pedoman/panduan/keran
gka acuan, SOP.

Bukti pelaksanaan
evaluasi dan hasil evaluasi
terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.
Kebijakan tentang evaluasi
kinerja UKM (lihat 1.3.1)

SOP evaluasi kinerja.

Bukti, hasil evaluasi


kinerja.(lihat 1.3.1),
perhatikan hasil evaluasi
untuk tiap program UKM

Hasil evaluasi terhadap


kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM Puskesmas.

Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan


monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP
(LIHAT 1.1.5). Catatan: monitoring yang disusun
untuk kriteria 5.6.1 sesuai oleh Puskesmas
dengan yang ada pada
pokok pikiran, monitoring
difokuskan pada
pengelolaan (manajemen)
dari tiap-tiap program
UKM

Hasil dan bukti tindak


lanjut hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan tiap
program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.

Bukti pelaksanaan
pengarahan kepada
pelaksana. (lihat 2.3.7. EP
1)

Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja tiap-tiap program
UKM (lihat 1.3.1 dan
1.3.2)

Bukti pelaksanaan tindak


lanjut.

Dokumentasi hasil kajian


dan pelaksanaan tindak
lanjut.

Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.

Bukti hasil penilaian


kinerja: dapat dilihat pada
laporan kinerja, lokmin
evaluasi kinerja semester,
rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin penilaian
kinerja semester/rapat
tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan

Bukti tindak lanjut hasil


penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.

SK hak dan kewajiban


sasaran.

Bukti komunikasi hak dan


kewajiban sasaran.

SK aturan, tata nilai,


budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat 2.3.6,
dan 2.4.2)

Sosialisasi aturan internal


dan tata nilai
Bukti penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan aturan/tata
nilai (kaitkan dengan
evaluasi karyawan thd
uraian tugas pada 5.3.2)

Bukti tindak lanjut thd


penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan aturan/tata
nilai
ogram Puskesmas (KMPP).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI


Tanyakan pada
penanggung jawab
atau pelaksana yang
baru
ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi yang
dia ikuti

Tanyakan pada kepala


puskesmas bagaimana
pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi

Check saat wawancara


lintas sektor
Lakukan cross check
pada saat wawancara
lintas sektor apakah
informasi yang
disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik

Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun jawab

Tanyakan pada
pelaksana pembinaan
meliputi apa saja

Tanyakan kapan waktu


pelaksanaan
pembinaan dilakukan
Lakukan cross chek
pada penangung jawab
program bagaimana
pelaksanaan koordinasi
lintas program.
Tanyakan pada saat
wawancara lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan koordinasi
Bagaimana proses
identifikasi risiko dalam
pelaksanaan kegiatan
UKM

Bagaimana proses
analisis risiko dalam
pelaksanaan kegiatan
UKM

Bagaimana
merencanakan upaya
untuk mencegah dan
meminimalkan risiko
Bagaimana
melaksanakan upaya
untuk mencegah dan
meminimalkan risiko

Bagaimana evaluasi
terhadap upaya
mencegah dan
meminimalkan risiko
Pernahkan terjadi
kejadian yang tidak
diharapkan, bagaimana
upaya yang dilakukan
dan pelaporannya

Tanyakan pada saat


wawancara lintas
sektor/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana keterlibatan
masyarakat dalam
kegiatan SMD dan
kegiatan UKM
#DIV/0!
Tanyakan pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana melakukan
kajian kebutuhan
masyarakat

Tanyakan pada
penanggung
jawab/koordinator
UKM Bagaimana proses
penyusunan jadual
pelaksanaan kegiatan
UKM, bagaimana
mangakomodasi usulan
dari masyarakat

Tanyakan pada para


penanggung jawab
bagaiman melakukan
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
Bagaimana proses jika
perlu dilakukan
perubahan rencana
kegiatan

Check pemahaman
tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Bagaimana kepala
puskesmas melakukan
montoring terhadap
penanggung
jawab/koordinator
UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas

Bagaimana
penanggung
jawab/koordinator
UKM melakukan
monitoring terhadap
pelaksana dalam
pelaksanaan uraian
tugas

apa yang dilakukan jika


terjadi ketidak sesuaian
terhadap uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses kajian ulang
uraian tugas
Tanyakan bagaimana
proses koordinasi dan
komunikasi dilakukan
baik pada penanggung
jawab maupun pada
saat wawancara lintas
sektor

sda
Pemahaman
Penanggung
jawab/koordinator
UKM terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring.

Tanyakan pada para


penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja.

Tanyakan pada para


penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan evaluasi
kinerja dilakukan

Tanyakan pada kepala


puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
Tanyakan pada
pelaksana bagaimana
pengarahan oleh
penanggung jawab
dilakukan
Check pemahaman hak
dan kewajiban kepada
sasaran program UKM

Check pemahaman
Penanggung jawab dan
Pelaksana tentang
aturan, tata nilai dan
budaya.
Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
juga observasi kinerja tiap-tiap
bagaimana aturan tata karyawan dalam
nilai diterapkan melaksankan
aturan/tata nilai dalam
pelaksanaan tugas

0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR


EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan


peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam


pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun


rencana perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.2. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan


indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan


Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama


dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.3. SKOR


EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait


memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait


berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait


berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.4. SKOR


EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga


swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga


swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.5. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan


sesuai prosedur yang ditetapkan.

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan


kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama


dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan


evaluasi kegiatan kaji banding.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan


evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI


Bukti pertemuan
penggalangan
komitmen, bukti
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)

SK kebijakan
peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)

SK penetapan tata
nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)

Rencana program
mutu dan kinerja
yang memuat
rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan PDCA
dan hasil-hasil
kegiatan inovatif yang
dilakukan (lihat juga
4.1.3)

Bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya

Kebijakan evaluasi Bukti pelaksanaan


kinerja, Panduan penilaian kinerja
evaluasi kinerja, SOP
evaluasi kinerja, SK
indikator kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

Bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)

Bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
Bukti kegiatan PDCA
yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM

Bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor
(lihat 5.1.4)

Notulen rapat
lokakarya mini,
perhatikan usulan-
usulan yang
disampaikan dalam
rapat lintas sektor

Bukti-bukti
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)

Bukti bukti
keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM

Bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
Bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM

Bukti kehadiran dan


keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM

Bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM

Kebijakan, dan SOP


dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
(lihat 2.3.11 dan
5.5.1)

Bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)

Bukti sosialisasi
perbaikan kinerja
kepada pelaksana,
lintas program, dan
lintas sektor
Rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)

Instrumen
kajibanding

Bukti pelaksanaan
kajibanding

Bukti analisis hasil


kajibanding

Tindak lanjut
kajibanding

Bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding

Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut pebrikan
kinerja yang
dilakukan
WAWANCARA SIMULASI
Peran dalam
peningkatan mutu
dan kinerja UKM

Pemahaman tentang Simulasi penerapan


program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Wawancara pada
kepala puskesmas
bagaimana cara
memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya

Tanyakan acuan yang


digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
Cross check pada saat
wawancara lintas
sektor maupun
wawancara pimpinan

sda

sda
apakah kegiatan
perbaikan kinerja
disosialisasikan
kepada pelaksana,
lintas program dan
lintas sektor
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.


EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur


yang ditetapkan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa


pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak


puas

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat


pendaftaran.

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran

EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi


pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi


lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai


yang dibutuhkan ketika meminta informasi
kepada petugas

EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama


dengan fasilitas rujukan lain

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk


kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.3. SKOR


EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga


diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang


terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien

EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di


ruang pendaftaran

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,


ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan

EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di


ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak


dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh


informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana


kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.5. SKOR


EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi


atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang


kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada


standar profesi dan standar asuhan

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin


tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah 0
KRITERIA 7.2.2. SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang


dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas


kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.3. SKOR


EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan


kriteria ini.

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi


kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.1. SKOR


EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten

EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang


profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian


wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk melakukan
pengkajian awal pasien secara paripurna

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di


tempat pelayanan

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang


digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas

Jumlah 0
KRITERIA 7.4.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam


pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan


rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi


ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.2. SKOR


EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap


pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,


pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.3. SKOR


EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan


tahapan waktu yang jelas

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan


dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan

EP 6 6. Rencana layanan tersebut


didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.4. SKOR


EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan


medis/pengobatan tertentu yang berisiko

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh


persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/


keluarga pasien untuk dirujuk

EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas


kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan


rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas


kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.3. SKOR


EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.

EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan


tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.4. SKOR


EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor


sesuai dengan kondisi pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana


layanan

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien


didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam


medis

EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,


pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.2. SKOR


EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan pasien berisiko tinggi

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana


kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.3. SKOR


EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai


kebijakan dan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap


layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk


mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil


analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan

EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan


menindaklanjuti keluhan tersebut

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien


ditindaklanjuti

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan


dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang


yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.7. SKOR


EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.

EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan


memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.7.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas

EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan


sedasi petugas melakukan monitoring status
fisiologi pasien

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi


lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien

Jumlah 0
KRITERIA 7.7.2. SKOR
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan


melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan


melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus


mendapatkan persetujuan dari
pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan


prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus


menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.8.1. SKOR


EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan


mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas


penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.1. SKOR


EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,


makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,


maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien

EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang


pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0

KRITERIA 7.9.2 SKOR


EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku


mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan


memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.3. SKOR


EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk


merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi


dicatat dalam rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut
tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk


menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan


balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif


penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.2. SKOR


EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang


disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien

EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap


prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut

Jumlah 0
KRITERIA 7.10.3. SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang


dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan


SOP rujukan

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari


pasien/keluarga pasien

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI

SK Kepala Puskesmas
tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis (mulai dari
pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan),
Panduan pendaftaran, SOP
pendaftaran

Panduan/prosedur survey
pelanggan

SOP pendaftaran, SOP


identifikasi pasien
SPO penyampaian informasi
pada pasien/masyarakat
(lihat 1.1.1)
Persyaratan kompetensi
petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan
pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti

Kebijakan, panduan, SOP


koordinasi dalam pelayanan
klinis

SOP alur pelayanan pasien


Perjanjian kerja sama
dengan sarana kesehatan
untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan
konsultatif,
SOP pengkajian awal klinis
(screening), yang meliputi
kajian medis, kajian
penunjang medis, misalnya
kajian gizi, dan kajian
keperawatan

Persyaratan kompetensi,
pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis

SOP pelayanan medis, SOP


asuhan keperawatan, dan
asuhan profesi kesehatan
yang lain

Dalam kebijakan pelayanan


klinis agar tercantum
keharusan praktisi klinis
untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak
perlu baik dalam
pemeriksaan penunjang
maupun pemberian terapi.
SOP pengkajian
mencerminkan pencegahan
pengulangan yang tidak
perlu
Kebijakan yang menetapkan
informasi yang harus ada
pada rekam medis

SOP kajian awal yang


memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama
proses pengkajian

Kebijakan, panduan, SOP


koordinasi dan komunikasi
tentang informasi kajian
kepada petugas/unit terkait

Pedoman/SOP Triase
SOP rujukan pasien
emergensi (yang memuat
proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk
menerima rujukan)

Dalam SK Ka Puskesmas
tentang kebijakan SOP
penangan kasus yang
membutuhkan penanganan
secara tim antar profesi bila
dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home
care) pelayanan klinis
memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan
antar profesi”

SOP pendelegasian
wewenang klinis
Persyaratan pelatihan yang
harus diikuti oleh petugas,
jika tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang
memenuhi syarat

SOP pemeliharaan peralatan,


SOP sterilisasi peralatan yang
perlu disterilisasi, jadwal
pemeliharaan alat

SOP pemeliharaan sarana


(gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu
disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan
sarana dan peralatan, dan
kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang
digunakan termasuk tidak
boleh menggunakan ulang
(reuse) peralatan yang
disposable.
Kebijakan pelayanan klinis
memuat Kebijakan
penyusunan rencana
layanan. SOP penyusunan
rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana
layanan terpadu jika
diperlukan penanganan
secara tim.

Kebijakan, panduan, dan


SOP audit klinis
Dalam kebijakan pelayanan
klinis memuat bagaimana
proses penyusunan rencana
layanan dilakukan dengan
mempertimbangkan
kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien.
Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien

SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya
memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan

SOP layanan terpadu, jika


perlu pelayanan dengan
pendekatan tim
Daftar tindakan yang
memerlukan informed
consent,

Kebijakan, panduan dan SOP


informed consent

Kebijakan, panduan, dan


SOP rujukan (dalam
panduan rujukan disebutkan
kriteria rujukan)
SOP periapan
pasien/keluarga untuk
rujukan

SOP rujukan yang di


dalamnya memuat informasi
apa saja yang harus
disampaikan
Perhatikan pada
kebijakan/panduan rujukan
apakah mengatur isi resume
klinis

Perhatikan dalam
kebijakan/panduan rujukan
apakah ada ketentuan untuk
melakukan monitoring
kondisi pasien pada pasien
yang dirujuk

Perhatikan dalam
kebijakan/panduan rujukan
apakah ada persyaratan
kompetensi untuk petugas
klinis yang mendampingi
selama proses rujukan

Panduan Praktik Klinis dan


SOP-SOP klinis
Kebijakan pelayanan klinis
memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan
pasien gawat darurat

Kebijakan pelayanan klinis


memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
Kebijakan, panduan, dan
SOP kewaspadaan universal
thd infeksi dan penanganan
pasien berisiko tinggi

Kebijakan, panduan, dan


SOP pemberian obat/cairan
intravena

SK ttg indikator untuk


monitoring dan evaluasi
pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK
indikator kinerja, lihat 1.3.1)
Kebijakan. panduan dan SOP
identifikasi keluhan pasien
dan penanganan keluhan
(lihat 1.2.6. EP 1)
Kebijakan, panduan, dan
SOP untuk analisis dan
tindak lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)

Bukti tindak lanjut terhadap


kelihan (lihat 1.2.6. EP 3)

Bukti dikumentasi dan tindak


lanjut thd keluhan
pelanggan

SK Kepala Puskesmas
tentang kebijakan pelayanan
klinis/pedoman pelayanan
kinis memuat kewajiban
untuk menghindari
pengulangan yang tidak
perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua
pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban
perawat dan petugas
kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter
jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat jika
terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau
pemberian obat, petugas
kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter
yang bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas
tentang pelayanan klinis,
pedoman pelayanan klinis
juga memuat kewajiban
untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan
klinis yang berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan
rujukan yang menjamin
kesinambungan layanan

Kebijakan, panduan, SOP


penolakan/tidak
melanjutkan pengobatan
Kebijakan dan SOP
pemberian anestesi lokal
dan sedasi di Puskesmas. SK
tentang jenis-jenis sedasi
yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang
persyaratan tenaga
kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan
sedasi
SOP-SOP tindakan
pembedahan

Kebijakan/pedoman
pelayanan klinis memuat
kewajiban praktisi klinis
untuk melakukan
penyuluhan dan pendidikan
pasien.
SOP penyediaan makanan
pada pasien
SOP penyiapan makanan
dan distribusi makanan
mencerminkan upaya
mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan
pembusukan

SOP asuhan gizi

SOP pemulangan dan tindak


lanjut
Kebijakan pelayanan klinis
juga memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab
untuk memulangkan pasien
(DPJP)
Kebijakan pelayanan klinis
yang memuat kriteria
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien

SOP tindak lanjut terhadap


umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang
merujuk balik
SOP alternatif penanganan
pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan

SOP pemulangan
pasien/rujukan yang
didalamnya memuat
penyampaian informasi
tindak lanjut pada saat
pemulangan atau rujukan
Kebijakan/panduan/SOP
rujukan memuat kewajiban
dilaksanakan identifikasi
kebutuhah/pilihan pasien
selama proses rujukan

Kebijakan/panduan/SOP
rujukan yang memuat
kriteria rujukan
n Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran


Bukti pelaksanaan sosialisasi, Observasi thd proses pemahaman petugas ttg
bukti pelaksanaan pendaftaran pasien yang prosedur pendaftaran
monitoring kepatuhan thd dilakukan oleh petugas
prosedur pendaftaran pendaftaran

Papan alur pasien, brosur, pemahaman pasien ttg


leaflet, poster, dsb prosedur pendaftaran

Hasil-hasil survey

Bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
hasil survey dan complain
pelanggan, rencana tindak
lanjut, dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut

Pengamatan terhadap Bagaimana proses


proses pendaftaran, yang pendaftaran
memperhatikan keselamatan
pasien: terutama pada
proses identifikasi pasien,
dan keamanan pada waktu
proses pendaftaran
Ketersediaan media
informasi di tempat
Media informasi di tempat pendaftaran.
pendaftaran
wawancara pada pasien:
apakah pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
Hasil evaluasi terhadap mereka butuhkan
penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
Brosur, leaflet, poster, Pengamatan terhadap wawancara pada pasien:
ketersediaan informasi komunikasi petugas dan apakah mudah mendapat
tentang sarana pelayanan, pasien pada saat informasi seperti yang
antara lain tarif, jenis pendaftaran diminta pada EP 3
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan

Logbook (catatan) tanggapan Pengamatan terhadap


petugas ketika diminta komunikasi petugas dan
informasi oleh pelanggan. pasien pada saat
Hasil evaluasi terhadap pendaftaran
tanggapan petugas atas
permintaan informasi

Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan

Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain

Ketersediaan media
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien

Bukti sosialisasi hak dan proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg hak
kewajiban pasien/pelanggan jalan/rawat inap yang dan kewajiban pasien
pada petugas memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi ttg
hak dan kewajiban pasien
pemenuhan persyaratan pemahaman petugas
kompetensi petugas pendaftaran ttg hak dan
pendaftaran, bukti kewajiban pasien
pelatihan/sosialisasi ttg hak
dan kewajiban pasien

observasi proses
pendaftaran: keramahan,
sikap tanggap, dan efisiensi
dalam proses pendaftaran

bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan


koordinasi

Bukti sosialisasi hak dan Proses pemberian pelayanan


kewajiban pasien baik yang memperhatikan hak
kepada pasien (misal brosur, dan kewajiban pasien
leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui
rapat)

pemahaman petugas ttg


prosedur pelayanan klinis

Bukti sosialisasi SOP alur


pelayanan. Hasil evaluasi
pemahaman petugas
tentang alur pelayanan
Bukti penyampaian wawanara pasien ttg
informasi ttg tahapan pemahaman thd
pelayanan klinis kepada tahapan/prosedur pelayanan
pasien
Brosur, papan pengumuman
tentang jenis dan jadwal
pelayanan
Bukti-bukti pelaksanaan
rujukan.pelayanan klinis
dengan fasiltas pelayanan
kesehatan yang bekerjasama

Bukti pelaksanaan
pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan
bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang
lain.

Bukti upaya tindak lanjut


untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan,
dan penghalang lain dalam
pelayanan.
Pengamatan proses
pelayanan jika ada pasien
dengan kebutuhan khusus
Bukti adanya pelaksanaan
tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien
dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang lain dalam
pelayanan.
Bukti hasil kesesuaian tenaga
yang ada dengan
persyaratan kompetensi

observasi proses pelayanan wawancara pada petugas:


klinis, telaah rekam medis acuan dalam memberikan
tertutup maupun terbuka pelayanan/asuhan

telaah rekam medis tertutup


maupun terbuka: dilihat
pencatatan yang tertib thd
pemeriksaan penunjang
dtindakan dan pengobatan
yang diberikan
Bukti pelaksanaan
pertemuan dan kesepakatan
isi rekam medis

telaah rekam medis tertutup


maupun terbuka:Isi rekam
medis meliputi informasi
untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain

Koordinasi dan komunikasi pengamatan proses proses koordinasi antar


dalam pelayanan tercatat koordinasi dalam pemberian petugas pemberi pelayanan
dalam rekam medis pelayanan, telaah rekam klinis dan dengan petugas
medis tertutup dan telaah kesahatan yang lain
rekam medis terbuka

proses pelaksanaan triase di pemahaman thd proses


ruang gawat darurat/ruang triasi
pelayanan

Bukti pelaksanaan pelatihan


dan bukti sertifikat
kompetensi petugas yang
melayanai di gawat darurat

proses pelaksanaan triase pemahaman bagaimana


memprioritaskan pasien
berdasar urgensi
Bukti resume medis pasien proses rujukan pasien,
yang dirujuk yang bagaimana proses rujukan
menunjukkan kondisi stabil jika pasien dalam kondisi
pada saat dirujuk (telaah tidak stabil
rekam medis)

bukti kelengkapan STR, SIP, proses pelaksanaan kajian


SIK petugas pemberi asuhan oleh tenaga yang kompeten
pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan kajian dalam
rekam medis dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten

Bukti rekam medis pada wawancara pada petugas


kasus yang ditangani antar bagaimana penanganan
profesi pasien yang memerlukan
pendekatan tim, misalnya
kasus tb baru, kasus DHF,
dsb
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan

Daftar inventaris peralatan


klinis di Dokumen eksternal:
Standar peralatan klinis di
Puskesmas Puskesmas, Bukti
evaluasi kelengkapan
peralatan

Jadual pemeliharaan, jadual


kalibrasi Bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat dan
kalibrasi

Bukti pelaksanaan
pemeliharaan sarana, dan
peralatan.Bukti pengecekan
peralatan yang telah
disterilisasi.ukti monitoring
penggunaan peralatan
disposable
pemahaman petugas
tentang kbeijakan dan
prosedur penyusunan
Bukti Sosialisasi tentang rencana asuhan
kebijakan pelayanan klinis,
dan prosedur penyusunan
rencana layanan medis, dan
layanan terpadu

Bukti evaluasi kesesuaian


layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana
asuhan (bukti pelaksanaan
audit klinis)

Bukti tindak lanjut terhadap


hasil evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan tindak lanjut

proses penyusunan rencana Wawancara pada pasien:


asuhan: keterlibatan pasien bagaimana pasien dilibatkan
dalam penyusunan rencana dalam asuhan
asuhan

Bukti SOAP pada rekam kelengkapan SOAP pada


medis telaah rekam medis baik
tertutup maupun terbuka
Bukti kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien

apakah ada pilihan bagi


pasien untuk memilih tenaga
kesehatan yang memberi
pelayanan

bukti pelaksanaan layanan proses pelayanan dengan


dengan pendekatan tim pendekatan tim

bukti SOAP pada telaah


rekam medis dan kejelasan
tahapan waktu pelayanan,
misalnya: kapan tindakan
akan dilakukan, kapan
pasien harus kontrol

Dokumentasi SOAP dari


berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis

Dokumentasi pelaksanaan
asuhan sesuai dengan
berbagai disiplin praktisi
klinis yang terkait dalam
rekam medis
Proses asesmen risiko pada
saat kajian awal pasien
Bukti identifikasi risiko pada
saat kajian pasien
Proses edukasi pasien ttg
Bukti catatan risiko efek samping dan risiko
pengobatan dalam rekam pengobatan
medis. Bukti edukasi pasien
ttg efek samping dan risiko
pengobatan
Dokumentasi SOAP pada
rekam medis
Bukti catatan pendidikan
pasien pada rekam medis

Bukti pelaksanaan informed Proses pelaksanaan Wawancara pada


consent informed consent pasien/praktisi klinis ttg
pelaksanaan informed
consent

formulir informed consent

Bukti dokumentasi informed


consent
Bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pelaksanaan
informed consent (audit thd
pelaksanaan informed
consent)
Bukti rujukan pasien Lakukan observasi proses Wawancara pada praktisi
(cocokan dengan kriteria rujukan, jika pada saat survei klinis ttg bagaimana proses
rujukan ada pasien yang dirujuk ke rujukan dilakukan, kriteria
faskes yang lain rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan
diterima di tempat rujukan

Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan faskes
yang menjadi tujuan rujukan

Lakukan observasi proses


rujukan, jika pada saat survei
ada pasien yang dirujuk ke
faskes yang lain, perhatikan
cata penyampaian kepada
pasien/keluarga

Bukti catatan rujukan dalam sda, perhatikan isi informasi


rekam medis apakah
meliputi yang diminta pada
EP 2

Bukti perjanjian kerjasama


dengan fasilitas rujukan

Bukti resume klinis pada


pasien rujukan

sda, periksa isi resume klinis


apakah memuat kondisi
pasien

sda, periksa isi resume klinis


apakah memuat prosedur
dan tindakan yang telah
dilakukan
sda, periksa isi resume klinis
apakah memuat kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih
lanjut

Bukti dalam rekam medis Bagaimana proses rujukan


kegiatan monitoring pasien pada pasien kritis
pada rujukan langsung

Bukti bahwa monitoring Siapa petugas yang


dilakukan oleh staf yang mendampingi, adakah
kompeten kriteria tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan apa yang
dilakukan petugas selama
mendampingi

Acuan yang digunakan untuk


menyusun PPK maupun SOP
klinis

Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang


audit/compliance thd SOP digunakan dalam proses
pelayanan baik pada dokter,
bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain

Bukti kelengkapan SOAP Observasi pada saat


pada rekam medis, cocokan pelayanan pasien
kesesuaian dengan kondisi
pasien (pada saat telaah
rekam medis
tertutup/terbuka)

Bukti dokumentasi SOAP


pada rekam medis
Catatan dalam rekam medis
tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan

Catatan dalam rekam medis


tentang perkembangan
pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan informed
consent

Daftar kasus-kasus gawat


darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan
untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat
dan berisiko tinggi

Bukti PKS dengan sarana


kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana proses
obat/cairan intravena (jika pemberian obat/cairan
ada pasien yang mendapat intravena
terapi atau cairan intravena)

Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana proses


monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
terhadap layanan klinis layanan klinis
dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan

Bukti data hasil


pengumpulan indikator

Bukti analisis thd indikator


yang dikumpulkan

Bukti tindak lanjut terhadap


hasil analisis hasil
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak
perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien

Kelengkapan Tanyakan bagaimana


pendokumentasian rekam integrasi pelayanan klinis
medis baik tindakan, dan penunjang untuk
pengobatan maupun mencegah terjadinya
pemeriksaan penunjang pengulangan yang tidak
sebagai upaya untuk perlu
mencegah pengulangan
yang tidak perl

Menanyakan bagaiaman
proses jika pasien
menolak/tidak melanjutkan
Form penyampaian pengobatan
informasi jika menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan dan form
penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan,
dan bukti form yang terisi
jika ada pasien yang
menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
bukti dokumentasi tanyakan informasi apa saja
penyampaian informasi jika yang disampaikan petugas
pasien menolak/tidak pada pasien/keluarga jika
melanjutkan pengobatan menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan

sda sda

sda sda

Ketersediaan pelayanan
sesuai dengan kebijakan
bukti pelaksana adalah
petugas yang kompeten

bukti pelaksanaan Amati proses pemberian tanyakan bagaimana


monitoring dalam rekam anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi dan
medis selama pemberian anestesi monitoringnya
(jika ada kasus)

bukti pencatatan dalam


rekam medis memuat jenis
anestesi/sedasi, dan tehnis
anestesi/sedasi yang
dilakukan
Catatan pada rekam medis
yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan

Catatan pada rekam medis


yang membuktikan adanya
rencana asuhan tindakan
bedah

Catatan pada rekam medis Tanyakan pada dokter


yang membuktikan adanya bagaimana proses asesmen,
penjelasan oleh dokter ttg rencana pembedahan,
risiko, manfaat, komplikasi tindakan pembedahan, dan
postensial, dan alternatif penyampaian informasi pada
kepada pasien/keluarga pasien

bukti informed consent pada


kasus pembedahan (lihat
pada saat telaah rekam
medis)

Bukti catatan rekam medis


berisi laporan operasi

Bukti catatan rekam medis


berisi monitoring selama
dan setelah pembedahan

Bukti catatan dalam rekam


medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga

Bukti catatan dalam rekam


medis thd pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi
sebagaimana diminta pada
EP 2
cek ketersediaan panduan, lakukan observasi Tanyakan bagaimana
dan cek catatan ttg metoda pelaksanaan melakukan
yang digunakan dalam pendidikan/penyuluhan penyuluhan/pendidikan
memberikan pada pasien, perhatikan pada pasien jika pasien
penyuluhan/pendidikan metoda dan media yang mempunyai
pada pasien digunakan keterbatasan/kendala
(bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)

Bukti evaluasi thd efektivitas


penyampaian
informasi/pendidikan/penyul
uhan pada pasien (cek
dalam rekam medis apakah
ada catatan petugas
menanyakan pemahaman
thd apa yang disampaikan)

Lihat: Catatan pemberian Lakukan observasi proses


nutrisi pada pasien (dalam penyediaan makanan pada
rekam medis atau pasien rawat inap:
buku/form catatan khusus) perhatikan apakah
disediakan secara reguler

bukti catatan pemesanan diit


pasien

bukti catatan asesmen status


gizi pasien pada rekam
medis (ADIME)

sda: cek apakah jika


disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status
gizi

Bukti catatan dalam rekam Lakukan wawancara pada


medis ttg edukasi pasien pasien/keluarga dan petugas
terkait dengan pembatasan gizi: apakah dan bagaimana
diit (pada kasus-kasus yang edukasi tentang diit
memerlukan pembatasan diberikan pada
diit), jika keluarga pasien/keluarga, jika
menyediakan makanan pasien/keluarga membawa
sendiri makanan sendiri
proses penyiapan makanan
apakah mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan, perhatikan
higiene dalam penyiapan
makanan

proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan

Jadual pelaksanaan distribusi Tanyakan pada pasien dan


makanan, catatan petugas gizi, jika ada
pelaksanaan kegiatan permintaan khusus atau
distribusi makanan pasien dengan kebtuhan
khusus

Bukti Pelaksanaan asuhan


gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi

Bukti Pelaksanaan asuhan


gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi

Bukti pelaksanaan
monitoring status gizi pada
rekam medis

Bukti catatan dalam rekam


medis ttg respons pasien thd
asuhan gizi yang diberikan
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut rujukan balik

Bukti penyampaian
informasi tentang (dan
penyediaan) alternative
pelayanan pada pasien yang
semestinya dirujuk tatapi
tidak mungkin dirujuk

Bukti pemberian informasi


tentang tindak lanjut
layanan pada saat
pemulangan atau rujukan

Bukti bahwa pasien paham


tentang informasi yang
diberikan (dapat berupa
paraf pada form informasi
yang disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan prosedur
penyampaian informasi
tindak lanjut pada saat
pemulangan/rujukan
Bukti dilakukan identifikasi
kebutuhan/pilihan pasien
pada saat rujukan

Catatan dalam rekam medis tanyakan pada petugas


yang menyatakan apakah tersedia peluang
informasisebagaimana untuk memilih sarana
diminta pada EP 2 sudah rujukan dan bagaimana
diberikan informasi ttg pilihan tsb
disampaikan

bukti pelaksanaan rujukan


sesuai kriteria rujukan

bukti pelaksanaan rujukan


sesuai kriteria rujukan yang
ditandatangani pasien atau
keluarga
SIMULASI REKOMENDASI

simulasi proses pendaftaran,


perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan rekam
medis agar tidak terjadi
kesalahan identitas
simulasi petugas ttg
pelayanan yang
memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
simulasi petugas
pendaftaran dalam
pelayanan
simulasi pelaksanaan triase

simulasi pelaksanaan triase


Mintalah praktisi klinis untuk
mensimulasikan proses
rujukan (berikan skenario
kasus)

sda (perhatikan isi informasi)


Simulasi ttg apa yang
dilakukan oleh petugas, jika
pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan
(berikan skenario kasus)
sda

sda

sda
Mintalah simulasi
pelaksanaan edukasi pasien
(surveior dapat memberikan
skenario kasus)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas


kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh


analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan


laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman

Jumlah 0
KRITERIA 8.1.2. SKOR
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan


laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan


waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)

EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk


pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)

EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan


keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja

EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan


berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium

EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di


laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil


pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam


kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.4. SKOR


EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes

EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa


dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang


dicatat di dalam rekam medis pasien

EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi


ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.5. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia

EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi


sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan

EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang


dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi

EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label


secara lengkap dan akurat

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan

EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan


dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh


laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai

EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi


berkala seperlunya

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.7. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan laboratorium

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi


instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan


dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen
dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya


pemantapan mutu internal dan eksternal

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.8. SKOR


EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan


pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis


tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak


lanjut risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi


untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat


pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.

Jumlah 0
KRITERIA 8.2.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan


dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab

EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang


menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat


Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


kesesuaian peresepan dengan formularium.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang


menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,


pemesanan, dan pengelolaan obat

EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak


terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak


menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan


obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.3. SKOR


EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan


persyaratan

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai


dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang


kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang


penyimpanan obat di rumah

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur


penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai


kebijakan dan prosedur.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD


ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.5. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC


dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku

EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang


bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian


obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.6. SKOR


EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan


bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti


secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.1. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan


secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.

Jumlah 0
KRITERIA 8.3.2. SKOR
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja

EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian


dari program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang


mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.

EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang


mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.

EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi


diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan


radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan

EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan


radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.3. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan


pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik

EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman


yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil


pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan


dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing


peralatan

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan


peralatan

EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak


lanjut

EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk


semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.6. SKOR


EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan

EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan


penting lain tersedia

EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan


didistribusi sesuai dengan pedoman

EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara


periodik untuk akurasi dan hasilnya.

EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara


lengkap dan akurat
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.7. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten

EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh


petugas yang kompeten.

EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi


mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi


melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi


mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau


dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.8. SKOR


EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi


metode tes.

EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk


pengawasan harian hasil pemeriksaan.

EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan


cepat bila ditemukan kekurangan.

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk


pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi


diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang


dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi


dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur

EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut


mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.3. SKOR


EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku

EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan


dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan


berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.4. SKOR


EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan


rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.1. SKOR


EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas


dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab

EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah


listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,


pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan


perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil


dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.

Jumlah 0
KRITERIA 8.5.2. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur


pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan


tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan


tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.3. SKOR


EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman

EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung


jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak


lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang


perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,


persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
maupun petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola


alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya

EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,


testing, dan perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut


didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.1. SKOR


EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi.

EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk


memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan

EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang


mencakup sertifikasi dan lisensi

EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan


kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi

EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan


pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.3. SKOR


EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas


bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti


pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan


kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.4. SKOR


EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang


memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi


kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan
yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut


terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI


SK tentang jenis-jenis
pemeriksaan
laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium

Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan

Pemenuhan persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
Persyaratan laboratorium apakah
kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
Kebijakan/panduan
pelayanan
laboratorium dan SOP
permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen

SOP pemeriksaan
laboratorium

Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan lab,
dan tindak lanjutnya

Bukti Hasil evaluasi dan


tindak lanjut hasil
evaluasi

Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pelayanan di luar jam
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja

Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
keselamatan kerja, dan
kewajiban penggunaan
APD) SOP kesehatan
dan keselamatan kerja
bagi petugas
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya

SOP pengelolaan bahan


berbahaya dan
beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP pengelolaan
reagen
SOP pengelolaan Bukti monitoring dan
limbah tindak lanjut thd
pengelolaan limbah

Kebijakan pelayanan
lab memuat waktu
penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito

Bukti Hasil pemantauan


pelaporan hasil
pemeriksaan lab yang
urgen/gawat darurat

Bukti Hasil pemantauan


pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium

Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
SOP pelaporan hasil pelaporan hasil lab kritis
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis,
panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang
kritis untuk tiap tes

Panduan/SOP
pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa hasil
kritis dilaporkan

Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis

Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium

Kebijakan pelayana lab


memuat juga kebijakan
tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
Kebijakan pelayanan
lab memuat juga
tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan
order)
SOP penyimpanan dan
distribusi reagensia

Panduan tertulis untuk


evaluasi reagensi,
bukti evaluasi dan tindak
lanjut thd pengelolaan
reagen

Kelengkapan Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur

Kebijakan tentang
rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai

Laporan hasil
Mewajibkan lab yang pemeriksaan
bekerja sama untuk laboratorium luar
mencantumkan
rentang nilai (lihat pada
dokumen PKS)

Bukti pelaksanaan dan


Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Kebijakan/panduan
pelayanan lab memuat
ketentuan tentang
pengendalian mutu
laboratorium. SOP
pengendalian mutu
laboratorium (prosedur
PMI, prosedur PME,
dan Prosedur PDCA)

Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen

Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME

SOP rujukan Bukti pelaksanaan


laboratorium rujukan lab

bukti pelaksanaan PMI


dan PME

Bukti pelaksanaan
program

Kerangka
acuan/rencana
program
keselamatan/keamana
n laboratorium,
Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien di
Puskesmas didalamnya
memuat program
keselamatan/keamana
n laboratorium
SOP pelaporan bukti pelaporan
program keselamatan pelaksanaan program
dan SOP pelaporan keselamatan pelayanan
insiden keselamatan lab
pasien di
laboratorium,.

Kebijakan pelayanan
lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya

Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja

Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan bagi petugas
lab jika ada prosedur
baru atau penggunaan
bahan berbahaya atau
peralatan yang baru
Kebijakan/Panduan
pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda untuk
menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat

SOP penyediaan dan


penggunaan obat

SK Penanggung jawab
pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin ketersediaan
obat. SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan
obat (contoh: dalam
SOP menyebutkan bila
stok minimal mencapai
batas ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam
stok, apa yang harus
dilakukan)
Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
dalamnya memuat jam
buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24 jam

Tersedia formularium obat

Hasil evaluasi dan tindak


lanjut ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi dan
tindak lanjut kesesuain
peresepan thd
formularium

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas yang
berhak memberi resep

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus

Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat. SOP
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan kadaluwarsa
atau tidak untuk
menjaga tidak
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut puskesmas thd
hasil pengawasan

Kebijakan pelayanan
faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang berhak
meresepkan obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan psikotropika
dan narkotika

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat yang
dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga

bukti pelaporan
SOP pengawasan dan penggunaan obat
pengendalian psiktropika dan
penggunaan narkotika
psikotropika dan
narkotika

Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tenteng persyaratan
penyimpanan obat.
SOP penyimpanan obat

cek bukti pelabelan obat


yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
Kebijakan, panduan,
SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak

bukti penanganan obat


kadaluwaras/rusak

SOP pelaporan efek


samping obat

Bukti catatan efek


samping obat dalam
rekam medis
Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan KTD.
SOP pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,

Bukti tindak lanjut


terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD

SOP identifikasi dan


pelaporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC

Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
SK Penanggung jawab
tindak lanjut terhadap
pelaporan insiden
kesalahan pemberian
obat (lihat juga pada
Bab 9 ttg pelaporan
insiden keselamatan
pasien)

Laporan dan bukti


perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
Kebijakan pelayanan
farmasi didalamnya
memuat ketentuan
tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan

bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi

Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik

Bukti evaluasi thd


pelayanan
Kebijakan pelayanan radiodiagnostik,
radiodiagnostik (yang termasuk di dalamnya:
didalamnya memuat monitoring compliance
juga tentang jenis-jenis rate prosedur pelayanan
pelayanan yang radiodiagnostik
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
Kerangka program pengamanan
acuan/panduan radiasi
program dan SOP
pengamanan radiasi
Cek apakah program
keamanan dan
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien

Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan perundangan
yang berlaku

SK dan SOP penangan


dan pembuangan
bahan infeksius dan
berbahaya
Bukti pelaksanaan FMEA
dan penyusunan register
SOP manajemen risiko risiko pelayanan
pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik, SOP
penggunaan peralatan
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
program orientasi
pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
SK penanggung jawab
dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan
pemeriksaan oleh
tenaga yang kompeten
(cek file kepegawaian,
cocokan dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten

Bukti verifikasi dan


laporan oleh petugas
yang kompeten

Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)

SK tentang ketetapan
kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring
thd ketepatan waktu
pelaporan hasil

sda: lihat hasil


monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan

bukti pelaksanaan
Rencana program
pemeliharan peralatan
radiologi
Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
inventarisasi

cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing


termasuk inspeksi dan
testing peralatan

cek isi program apakah bukti kalibrasi dan


termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan

Cek isi program apakah bukti monitoring dan


termasuk monitoring tindak lanjut thd
dan tindak lanjut program pemeliharaan

dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi

SK tentang film,
reagensia, dan
perbekalan yang harus
disediakan

Hasil evaluasi terhadap


ketersediaan X-ray film,
reagensia dan
perbekalan yang lain

Bukti monitoring
penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP

hasil
monitoring.evaluasi, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
Kebijakan pelayanan
radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik tentang
persyaratan. SK
penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik

bukti profil kepegawaian


petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi

Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan


radiodiagnostik. monitoring pelayanan
Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
radiodiagnostik. SOP- monitoring dan tindak
SOP pelayanan lanjut
radiodiagnostik yang
disediakan

Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan, tindak
lanjut
Rencana program
pengendalian mutu
pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien)

Hasil pemantauan dan


review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan
program control mutu

Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes

Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan


rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan

Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan


rencana program program control mutu
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan


rencana program program control mutu
termasuk
pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan

Cek dalam rekam medis


(pada waktu telaah
rekam medis, bagaimana
penggunaan kode
SK tentang standarisasi klasifikasi diagnosis dan
kode klasifikasi terminologi yang
diagnosis dan digunakan
terminologi yang
digunakan
SK tentang standarisasi
kode klasifikasi
diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
Keputusan tentang
pembakuan singkatan

Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap rekam
medis, Pedoman
pengelolaan rekam
mdis, dan SOP tentang
akses terhadap rekam
medis

Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi
kesehatan yang boleh
mengakses

Cek apakah dalam


kebijakan atau
pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Kebijakan pengelolaan
rekam medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu rekam
medis dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak berubah)

Cek apakah dalam


Kebijakan pengelolaan
rekam medis
didalamnya memuat
tentang sistem
pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis

Cek apakah dalam


Kebijakan pengelolaan
rekam medis
didalamnya berisi
tentang ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis

Cek pada telaah rekam


medis, kelengkapan
diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan
Cek apakah dalam kontinuitas asuhan
Kebijakan pengelolaan (SOAP)
rekam medis
didalamnya memuat
tentang ketentuan
tentang isi rekam
medis
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak
lanjut penilaian

SOP untuk menjaga


kerahasiaan rekam
medis

Program/jadual Bukti pelaksanaan


pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas

Program/jadual Bukti pelaksanaan


pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana
pemantauan

Program pelatihan
penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran

SK dan SOP
pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur

Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
SK, Panduan
pengelolaan bahan
berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya

SK, Panduan, dan SOP


pengendalian dan
pembuangan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya.Bukti
pemantauan terhadap
pelaksanaan
penanganan bahan
berbahaya

Bukti pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya

Rencana program
keamanan lingkungan
fisik Puskesmas

SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas
Cek apakah Rencana
program keamanan
lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi

Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut

Kebijakan pengelolaan
alat yang habis
digunakan, yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
pemilahan alat yang
bersih dan kotor,
sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus. SOP
penyimpanan alat. SOP
penyimpanan alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus

Kebijakan, panduan,
dan SOP sterilisasi
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan

SOP tentang Jika puskesmas


penanganan bantuan memperoleh bantuan
peralatan alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya

Daftar inventaris
peralatan klinis di
Puskesmas

SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi

Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan perawatan
secara rutin. SOP
kontrol peralatan,
testing, dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan

Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji
fungsi. Bukti monitoring
Kebijakan
pemeliharaan alat yang
didalamnya berisi
ketentuan sesuai
dengan yang ada pada
pokok pikiran antara
lain termasuk
ketentuan penggantian
dan perbaikan alat
yang rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak

Pola ketenagaan dan Bukti


persyaratan penghitungan/analisis
kompetensi tenaga kebutuhan tenaga
yang memberi
pelayanan klinis

Kebijakan, panduan,
dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)

Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
Rencana bukti pelaksanaan diklat
pengembangan/pening untuk meningkatkan
katan kompetensi staf kompetensi klinis
klinis

SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan


tenaga klinis. evaluasi kinerja tenaga
Instrumen penilaian klinis
kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti
tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis

Bukti-bukti keterlibatan
tenaga klinis dalam
kegiatan mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan
perbaikan mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)

Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan dan
pelatihan

Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksho
p

bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut

Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Uraian tugas petugas
pemberi pelayanan
klinis dan kewenangan
klinis

SK tentang pemberian
kewenangan khusus
jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhai
persyaratan.

Cek dalam Bukti pelaksanaan


kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah juga pengetahuan dan
mengatur pemberian keterampilan bagi
kewenangan khusus petugas yang diberi
untuk tenaga kewenangan khusus
kesehatan yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan

Bukti evaluasi dan tindak


lanjut terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga kesehatan
(yang terlibat dalam
pelayanan klinis)
ayanan Klinis (MPLK).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
lakukan observasi tanyakan pada petugas
pembuangan limbah bagaimana proses
lab pengelolaan limbah lab
Bukti peletakan
reagen sesuai dengan
prosedur
tanyakan bagaimana
proses rujukan lab ke
luar
ularium obat
lakukan observasi
penyimpanan
psikotropika dan
narkotika

lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5

lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
Bukti pelaksanaan
program
i dan testing

Ketersediaan film,
reagensia, dan
perbekalan
cek penyimpanan dan
distribusi perbekalan
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis

sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada
bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Adanya pelatihan Mintalah simulasi
penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Lakukan observasi: Mintalah simulasi
peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya

Cek pelaksanaan
pembuangan limbah
berbahaya
Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
alat dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran
petugas dalam
peningkatan mutu
layanan klinis
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu


klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan


pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis


melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur


penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut.

EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam


pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya


untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya


kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien


diterapkan dalam pelayanan klinis

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam


kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.3. SKOR


EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu


layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan


sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
lanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.1. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen


dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen


memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis

EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga


klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga


klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan


kegiatan perbaikan pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.2. SKOR


EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun
dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan

EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan


acuan yang jelas

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan


dalam penyusunan standar

EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan


standar/prosedur layanan klinis

EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan


klinis sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

KRITERIA 9.3.1. SKOR


EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama

EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan


pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.

EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis


mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-


indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya
yang dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut


melibatkan tenaga profesi kesehatan yang
terkait

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.3. SKOR


EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan


pasien didokumentasikan

EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan


pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan


klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim

EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan


mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.2. SKOR


EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan


untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan


mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan


keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan,
dan ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk


memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil


pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.3. SKOR


EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian


dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk


perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan


mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan


sosialisasi dan komunikasi tersebut

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan


mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK

FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi Dokumen Bukti


Kebijakan kepala Bukti pertemuan
puskesmas yang dengan agendanya.
mewajibkan semua Bukti kegiatan
praktisi klinis perbaikan mutu di
berperan aktif dalam tiap-tiap unit
upaya peningkatan pelayanan klinis
mutu mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi. (lihat pada
pokok pikiran)

SK penetapan
indicator-indikator
mutu/kinerja klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis

Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC, KNC,
analisis dan tindak
lanjutnya
SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.

Bukti analisis, dan


tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC

Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan
upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis

Bukti analisis dan


Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Pedoman Pelaksanaan evaluasi
pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
mandiri dan rekan dalam pelayanan
(self evaluation, peer klinis, bukti
review) terhadap pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan tindak
klinis lanjut

Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien

Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
menyusun indicator
perilaku petugas
klinis

Rencana program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi dan
kepastian
ketersediaan sumber
daya

Program Bukti pertemuan


peningkatan mutu penyusunan
klinis dan program
keselamatan pasien, peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Kebijakan penetapan Bukti penghitungan
area prirotias dengan kriteria 3 H +
dengan 1 P untuk
mempertimbangkan menentukan area
3H+1P prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas

Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik

Bukti Sosialisasi dan


pelatihan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Keputusan Kepala Bukti keterlibatan


Puskesmas tentang praktisi klinis dalam
area prirotias proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis

Rencana program Bukti keterlibatan


peningkatan mutu praktisi klinis dalam
klinis pada area proses penyusunan
prioritas program
peningkatan mutu
pada area priroitas,
termasuk di
dalamnya bukti
implementasi FMEA
pada area prioritas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA di
tiap-tiap unit

Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien, dan evaluasi
terhadap
pelaksanaan PDCA di
tiap unit pelayanan

Pertemuan-
SOP klinis (medis, pertemuan
keperawatan, penyusunan sop
kebidanan, farmasi, klinis
gizi, dsb)

Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan

Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
SOP tentang
prosedur
penyusunan layanan
klinis

Bukti proses
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
SK tentang indikator Bukti pertemuan
mutu layanan klinis penyusunan
indiaktor

SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan
pasien
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

Bukti pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis

SK Penetapan target
yang akan dicapai
dari tiap indikator
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator dan dasar
penetapan target
pada pertemuan
tersebut

Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis

Bukti pengumpulan
data mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
secara periodik

Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis

Bukti analisis,
penyusunan strategi
dan rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien

Penetapan
penanggung jawab
mutu klinis dan
keselamatan pasien
dengan kejelasan
uraian tugas

Bukti-bukti
SK pembentukan tim pelaksanaan
peningkatan mutu kegiatan tim mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Uraian tugas,
program kerja tim.
Uraian tugas dan
tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
program tim Bukti-bukti
peningkatan mutu pelaksanaan
layanan klinis dan program
keselamatan pasien, peningkatan mutu
bukti pelaksanaan klinis dan
program kerja, keselamatan pasien
monitoring, dan
evaluasi

Bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien

Bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien

Bukti analisis
penyebab masalah

Rencana program
perbaikan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

SK penanggung
jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)

Tindak lanjut hasil


audit internal
terhadap pelayanan
klinis

Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien

bukti tindak lanjut


terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

SK, panduan, SOP


pendisribusian
informasi hasil-hasil
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan
sosialiasiasi

Bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi

Bukti pelaporan hasil


peningkatan mutu
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
selamantan Pasien (PMPK).

Observasi Wawancara Simulasi


Bagaimana peran
saudara sebagai
tenaga klinis dalam
peningkatan mutu
Penerapan tata nilai Tata nilai dalam Penerapan tata nilai
dalam proses pelayanan klinis, dan dalam pelayanan
pelayanan klinis bagaimana klinis
penerapannya
Bagaimana proses
penetapan area
prioritas

Pemahaman
pentingnya
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
Proses penyusunan
SOP klinis
Pertimbangan dalam
menetapkan target
untuk tiap indikator

simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb
simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan gelang,
dsb

Pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%