Bab 130 Dede

BAB 130 :: PERUBAHAN KUTANEOUS DALAM
PENYAKIT GIZI
Melinda Jen & Albert C. Yan
MALNUTRISI ENERGI PROTEIN SEKITARNYA

 Marasmus: disebabkan oleh defisiensi nutrisi global yang kronis dan ditandai dengan
kulit kering, longgar, dan berkerut dengan hilangnya lemak subkutan.
 Kwashiorkor: disebabkan oleh protein atau lemak yang tidak adekuat dalam konteks
asupan karbohidrat yang sedang berlangsung dan ditandai dengan edema umum dengan
dermatosis "serpihan cat".
 Asupan susu beras pada masa bayi telah menyebabkan kasus kwashiorkor di dunia
Barat.
 Perhatian khusus harus diberikan untuk mencegah sindrom refeeding, yang ditandai
dengan kelainan elektrolit.
Nutrisi adalah rangkaian peristiwa yang kompleks dimana organisme hidup mengkonsumsi
dan mengasimilasi makanan dan nutrisi lainnya untuk hidup, tumbuh, dan mempertahankan
homeostasis. Nutrisi yang tepat melibatkan konsumsi macronutrien penting dalam tandem
seimbang dengan mikronutrien esensial. Terdiri dari karbohidrat, protein, dan lipid,
makronutrien adalah senyawa yang dibutuhkan dalam jumlah banyak oleh organisme untuk
kedua proses metabolisme bahan bakar dan menyediakan substrat untuk membangun dan
mempertahankan struktur seluler.
Sebaliknya, zat gizi mikro menandakan vitamin dan mineral, yang bila diperlukan untuk
kesehatan yang baik, diperlukan dalam jumlah yang relatif singkat. Karena manusia tidak dapat
mensintesis molekul-molekul ini, hasil penyakit klinis bila terjadi gangguan pada ekuilibrium
tersebut - paling sering berasal dari kekurangan nutrisi, tetapi juga dari rasio gizi yang tidak
seimbang, atau yang kurang umum dari nutrisi.
Dengan pemahaman yang lebih baik tentang peran diet dalam kesehatan dan munculnya
suplemen gizi, momok lama yang disebut scourvy, beriberi, dan pellagra sebagian besar telah
menjadi penyakit yang menarik perhatian sejarah. Meski begitu, penyakit gizi tetap bermasalah
di negara berkembang dan dalam setting perang, kelaparan, dan kemiskinan. Di negara-negara
industri, penyakit gizi mungkin masih muncul di antara yang kehilangan hak: tunawisma dan
mereka yang menderita alkoholisme atau bentuk penyalahgunaan zat lainnya. Individu yang
berisiko juga termasuk orang-orang dengan gangguan dalam makanan normal mereka seperti
yang mungkin dihadapi dengan gangguan makan atau kebiasaan diet yang tidak biasa serta
dengan nutrisi parenteral. Negara hypercatabolic, yang dicontohkan oleh mereka yang
menderita kanker, AIDS, penyakit hati atau ginjal, dan beberapa penyakit tertentu seperti
sindrom karsinoid, dapat menyebabkan kekurangan nutrisi meski dalam keadaan asupan
normal karena meningkatnya kebutuhan metabolik.
Kehilangan nutrisi berlebihan dapat terjadi sebagai akibat dari penurunan penyerapan yang
timbul dari penyakit gastrointestinal seperti cystic fibrosis, penyakit radang usus, penyakit
seliaka, atau setelah operasi gastrointestinal. Mereka yang menerima pengobatan kronis seperti
antikonvulsan atau antibiotik mungkin mengalami gangguan pemanfaatan nutrisi mereka saat
obat mereka mengganggu penyerapan gastrointestinal dan metabolisme normal. Pemanfaatan
yang terganggu mungkin berasal dari defek metabolik genetik yang mendasarinya, kekurangan
enzim, penyakit hati, atau interaksi nutrisi obat. Sebaliknya, sindrom kelebihan nutrisi
umumnya berasal dari surplus makanan atau asupan iatrogenik.
Karena macronutrients dan mikronutrien secara intrinsik terlibat dalam beberapa jalur
biokimia, gangguan nutrisi dapat menyebabkan konsekuensi ekstrakutan. Selain itu, mereka
yang berisiko mengalami kekurangan gizi juga menderita kekurangan bersamaan lainnya.
Evaluasi yang tepat terhadap pasien dengan penyakit gizi yang dicurigai harus dimulai dengan
riwayat asupan makanan dan obat-obatan yang terperinci, tinjauan sejarah medis dan keluarga
di masa lalu, dan pemeriksaan kulit secara hati-hati dengan memperhatikan status rambut,
kuku, dan selaput lendir. . Sementara beberapa temuan kulit mungkin patognomonik untuk
gangguan nutrisi tertentu, temuan fisik lebih sering bersifat nondiagnostik. Analisis
laboratorium kadar gizi darah dan urin mungkin bermanfaat, namun korelasi yang buruk
dengan tingkat jaringan membatasi kegunaannya. Studi pencitraan radiologis mungkin juga
menawarkan pembuktian untuk penyakit seperti kudis, rakhitis, atau beri-beri. Perbaikan klinis
berikut terapi penggantian mungkin merupakan cara terbaik atau satu-satunya untuk
mengkonfirmasi diagnosis klinis beberapa kekurangan nutrisi. Bab ini membahas fitur klinis
penting yang diamati pada keadaan penyakit nutrisi.
MACRONUTRIENTS
PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION(PEM)
EPIDEMIOLOGI.
Malnutrisi adalah perhatian medis yang signifikan secara global. Perserikatan Bangsa-Bangsa
memperkirakan bahwa 1,02 miliar individu di seluruh dunia kekurangan gizi pada tahun 2009.1
Perkiraan terbaru tentang gizi buruk anak memperkirakan bahwa 150 juta anak di bawah usia
5 tahun, atau seperempat anak-anak di kelompok usia ini, menderita kekurangan gizi. Sekitar
5 juta anak-anak di bawah usia 5 tahun meninggal karena kekurangan gizi setiap tahunnya.2 Di
negara-negara berkembang, kekurangan gizi paling umum muncul sebagai akibat asupan
makanan yang tidak memadai, yang seringkali ditambah dengan penyakit. Perang, kelaparan,
dan kemiskinan sering memperburuk akses makanan yang tidak memadai, yang mungkin
timbul dari kerusuhan politik, bencana alam, penyakit menular, faktor musiman dan klimaks,
produksi pangan yang tidak mencukupi, kurangnya pendidikan, sanitasi yang buruk, praktik
regional dan agama, dan terbatasnya ketersediaan layanan kesehatan.3 Ketersediaan makanan
dalam pengaturan ini mungkin terbatas pada makanan jagung, beras, dan kadang-kadang
kacang-kacangan, yang memberikan jumlah kekurangan gizi, vitamin, dan mineral yang tidak
mencukupi. Di negara-negara industri Barat seperti Amerika Serikat, kurang dari 1% anak-
anak menderita gizi buruk protein-protein (KEP/PEM). Bila ditemui, penyakit kronis,
malabsorpsi, diduga alergi makanan, keengganan makanan, ketidaktahuan nutrisi, dan diet fad
adalah etiologi yang lebih khas.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

KEP mengacu pada spektrum kelainan yang menggambarkan berbagai tingkat kekurangan
protein dan kalori. Beberapa subtipe KEP telah didefinisikan berdasarkan defisiensi relatif
protein dan asupan kalori total. Anak-anak dengan marasmus didefinisikan sebagai orang-
orang dengan pemborosan dan stunting parah dan kurang dari 60% memperkirakan berat badan
untuk usia. Istilah marasmus berasal dari marasmos Yunani yang berarti membuang-buang.
Perubahan ini adalah hasil dari kekurangan gizi kronis dan global, seringkali karena
kekurangan makanan yang tersedia. Anak-anak dengan kwashiorkor memiliki berat badan
kurang dari 60% -80% diperkirakan untuk usia, umumnya sebagai akibat diberi makan
makanan yang berasal dari gandum tanpa protein atau lemak yang menyertainya. Ini mungkin
terjadi di wilayah geografis dimana biji-bijian lebih banyak, tapi protein dan lemak yang lebih
mahal tidak. Faktanya, istilah kwashiorkor berasal dari istilah bahasa Ghanese untuk "orang
yang digulingkan," mengacu pada anak yang disapih dari ASI ke makanan kaya karbohidrat
namun sering kali proteinpoor ketika anak berikutnya lahir. Penggunaan minuman beras secara
eksklusif, yang disebut produk "susu beras", sebagai pengganti formula bayi - entah karena
biaya yang lebih rendah atau karena hipoalergenitas yang dirasakan - telah dikaitkan dengan
perkembangan kwashiorkor di antara bayi di Amerika Serikat. dan negara-negara Barat
lainnya.4-6 Bentuk hibrida malnutrisi dimana stunting dikaitkan dengan edema telah disebut
kwashiorkor marasmik.
Patofisiologi kelainan ini juga dapat dikonseptualisasikan sebagai bentuk kelaparan yang
disesuaikan dan tidak beradab. Dalam kelaparan yang disesuaikan (marasmus), penurunan
asupan semua macronutrients, terutama karbohidrat, mengakibatkan produksi insulin tertekan.
Akibatnya, hormon katabolik bertindak tanpa hambatan dan memungkinkan konversi glikogen
menjadi glukosa. Pada tahap awal kelaparan yang disesuaikan, kerusakan otot terjadi dalam 24
jam pertama, yang memungkinkan glukoneogenesis melepaskan glukosa ke dalam sirkulasi
sistemik. Kemudian, pemecahan lemak menciptakan tubuh keton, yang juga bisa dimanfaatkan
oleh otak dan sistem saraf pusat. Hal ini mengurangi kebutuhan akan kerusakan otot lebih lanjut
dan oleh karena itu sintesis amonia, sehingga massa tubuh tanpa lemak dan beberapa sintesis
protein dapat terhindar. Pada keadaan berkepanjangan kelaparan yang disesuaikan,
pemborosan terjadi dan massa tubuh tanpa lemak akhirnya digunakan saat semua sumber lain
dikeluarkan; Dengan tidak adanya asupan nutrisi tambahan, organisme mati. Pada keadaan
kelaparan nonadapted (kwashiorkor), terjadi ketidakseimbangan saat asupan karbohidrat
meningkat relatif terhadap penurunan asupan protein dan lemak. Dalam setting ini, produksi
insulin tidak ditekan dengan tepat. Tanpa asupan lemak dan protein bersamaan, insulin
menghambat sintesis protein.
Hipoproteinemia, edema, dan diare berkembang, dan tanpa sintesis protein, individu yang
terkena tidak dapat memproduksi lipoprotein sehingga lemak menumpuk sehingga
menghasilkan hati berlemak; Yang lebih penting lagi, protein imun yang diperlukan tidak
diproduksi sehingga pasien menjadi rentan terhadap infeksi oportunistik dan septikemia, yang
merupakan penyebab utama kematian pada pasien ini.
Sementara konsep kelaparan yang disesuaikan dan tidak diadaptasikan memberikan penjelasan
yang mudah dilakukan mengapa beberapa anak mengembangkan marasmus dan yang lainnya
mengembangkan kwashiorkor, ada beberapa kontroversi. Misalnya, aflatoksin telah terdeteksi
dengan frekuensi yang lebih besar pada pasien dengan kwashiorkor dibandingkan pada mereka
yang memiliki marasmus.7 Juga, peran stres oksidatif dan nitrosatif pada kwashiorkor
didukung oleh data yang menunjukkan bahwa pasien dengan edematous PEM memiliki tingkat
glutathione dan glukosa yang lebih rendah. antioksidan plasma dari pada kontrol yang sehat.
TEMUAN KLINIS
Masa kanak-kanak ditandai oleh periode pertumbuhan dan perkembangan yang signifikan dan
pesat, dan kekurangan gizi sering bermanifestasi sebagai perubahan dalam pola pertumbuhan
dan perkembangan normal ini. Kegagalan untuk berkembang, temuan kunci pada pasien
dengan PEM, mungkin tampak pertama sebagai pemborosan di mana pasien memiliki kenaikan
berat badan yang buruk, dan pada akhirnya, sebagai penurunan tingkat pertumbuhan linier
(stunting). Berbagai pengukuran telah direkomendasikan sebagai penanda malnutrisi, dan
meliputi: berat badan dan panjang / tinggi relatif terhadap usia, indeks massa tubuh, trisep atau
lingkar lengan atas atas, serta karakteristik kulit dan rambut.9,10 Hasil perkembangan neurologis
yang kurang optimal, meningkat kerentanan terhadap infeksi, dan peningkatan angka kematian
juga dapat diamati pada anak-anak yang kekurangan gizi secara kronis.
Marasmus biasanya menyerang bayi di bawah usia 1 tahun. Temuan fisik marasmus meliputi
kulit kering, tipis, longgar, berkerut akibat hilangnya lemak subkutan dengan penampilan kurus
(Kotak 130-1 dan Gambar 130-1) .11 Pertumbuhan rambut melambat dan pemeriksaan dapat
mengungkapkan kerontokan rambut yang mudah mengarah ke tipis, halus, rapuh dan alopecia.
Peningkatan rambut lanugo mungkin juga ada. Kuku juga menunjukkan tanda-tanda fissuring
dengan pertumbuhan yang terganggu.12 Saat tubuh memobilisasi semua toko energi endogen
untuk bertahan hidup, lemak subkutan dan massa otot hilang. Hilangnya pembalut bukal
menciptakan penampilan tua atau kusut yang dikaitkan dengan anak-anak dengan marasmus
yang telah dirujuk untuk meremehkan sebagai "fasies monyet" (Gambar 130-2). Kehilangan
lemak perianal dapat menyebabkan prolaps rektum dan hipotonia otot abdomen dapat
menyebabkan distensi abdomen.13 Sembelit dapat bergantian dengan periode diare yang
mungkin atau mungkin tidak terkait dengan infeksi gastrointestinal bersamaan. Sudut cheilitis
dan perubahan selaput lendir juga telah diamati pada pasien dengan marasmus.14 Pasien sering
menunjukkan penurunan suhu tubuh dan bradikardi.
box 130-1 fitur klinis marasmu
 Mempengaruhi bayi <1 tahun
 Gagal untuk berkembang
 Kulit kering, kurus, kendur, berkerut
 Rambut rontok; rambut rapuh halus; alopesia
 Fissuring dan gangguan pertumbuhan kuku
 Kehilangan lemak subkutan dan massa otot
 Kehilangan lemak bukal (monyet fasies)
 prolaps rektum, distensi abdomen
 Diare, konstipasi
 Cheilitis sudut
box 130-2 fitur klinik dari kwashiorkor

 Mempengaruhi anak-anak antara 6 bulan dan 5 tahun
 Gagal berkembang, edema
 Iritabilitas, kelesuan, apatis
 Dermatitis umum "mengelupas cat enamel," "retakan trotoar"
 Meningkatnya pigmentasi pada lengan dan tungkai
 Perubahan warna rambut (warna merah → abu-abu putih; "tanda bendera")
 Distensi perut
Ciri khas kwashiorkor-juga dikenal sebagai KEP edematous atau "wet" termasuk kegagalan
dalam berkembang dengan edema dan terutama dicatat pada anak-anak berusia antara 6 bulan
dan 5 tahun (lihat Kotak 130-2). Anak-anak sering mudah tersinggung, tapi bisa menjadi lesu
dan apatis. Berbeda dengan marasmus, temuan kulit umum terjadi pada kwashiorkor.
Dermatitis umum pada PEM edematous disamakan dengan mengelupas cat enamel, dengan
pola kerutan pada kulit menunjukkan retakan retak atau "gila" (Gambar 130-3). Peningkatan
pigmentasi kulit dapat diamati pada permukaan ekstensor lengan dan tungkai. Rambut sering
berubah dari warna aslinya, biasanya mengembangkan warna merah sebelum pengenceran
pigmen lebih lanjut menghasilkan cahaya, rambut putih abu-abu (Gambar 130-4B). Jika
seorang anak mengalami periode kWashiorkor intermiten dan nutrisi yang lebih baik, pita
bergantian warna terang dan gelap di dalam batang rambut dapat diamati dan telah disebut
sebagai "tanda bendera" (Gambar 130-4A). Peningkatan rambut lanugo juga bisa diperhatikan
di kwashiorkor. Selain edema perifer, konsekuensi langsung dari hypoproteinemia, distensi
abdomen dicatat sebagai akibat infiltrasi lemak pada hati.
Orang dewasa mungkin juga berisiko terhadap KEP, terutama mereka yang menderita penyakit
kronis, kelainan makan seperti anoreksia nervosa, dan orang tua. Prevalensi KEP pada pasien
dialisis orang dewasa diperkirakan 25% -50% dan diperkirakan terjadi akibat semistarvasi
dengan asupan kalori dan protein yang tidak adekuat, yang mungkin dipersulit dengan adanya
respons inflamasi sistemik kronis terhadap dialisis.15, 16 Kasus PEM makronutrien telah
dilaporkan sebagai komplikasi bedah bariatrik.17 Manifestasi PEM pada orang dewasa
mungkin kurang menonjol, lebih dikenal sebagai xerosis atau acquired ichthyosis dan mungkin
akibat berkurangnya sekresi kelenjar sebaceous atau defisiensi mikronutrien bersamaan.
Hiperpigmentasi pada lokasi karakteristik mungkin juga ada, termasuk daerah perioral,
periokular, dan malar. Diffuse telogen effluvium, lanugo, dan rambut tipis, kering, kusam juga
telah dilaporkan pada PEM.19
PENGUJIAN LABORATORIUM
Pengujian laboratorium awal di PEM yang direkomendasikan oleh World Health
Organization20 termasuk skrining untuk hipoglikemia, anemia, dan penyelidikan terhadap
penyakit menular komorbid yang potensial. Karena pasien dengan KEP secara signifikan
meningkatkan risiko infeksi serius, pemeriksaan urinalisis untuk infeksi bakteri, pembusukan
darah untuk parasit malaria, dan kotoran untuk darah, ova, dan parasit sangat penting.
Pengujian kulit untuk tuberkulosis harus dilakukan. Radiografi dada dapat menunjukkan tanda-
tanda pneumonia bakteri, tuberkulosis, gagal jantung, rakhitis, dan fraktur. Pasien dengan
kwashiorkor juga akan menunjukkan hipoproteinemia, yang dapat membantu memandu
pengobatan dan prognosis. Evaluasi kadar elektrolit sebelum pengobatan harus
diinterpretasikan dengan hati-hati, karena pengulangan kemungkinan akan mengubah
keseimbangan mineral. Peningkatan kadar CD14 yang larut telah dikaitkan dengan indikator
pemborosan energi protein, seperti indeks massa tubuh rendah dan atrofi otot, dan peningkatan
mortalitas pada pasien hemodialisis. CD14 adalah coreceptor yang memicu aktivasi kekebalan
dalam merespons berbagai ligan, termasuk endotoksin dan produk bakteri. Pada pasien dengan
gagal ginjal kronis pada hemodialisis, CD14 terlarut yang meningkat dapat dikaitkan dengan
penanda inflamasi sistemik yang meningkat, seperti protein C-reaktif, interleukin 6, fibrinogen,
dan pentraxin plasma. Hal ini menunjukkan kemungkinan adanya hubungan antara peradangan
kronis, PEM, dan mortalitas pada pasien hemodialisis.21 Evaluasi histologis pada umumnya
tidak perlu karena fitur klinis yang terkait dengan riwayat yang tepat adalah diagnostik. Namun,
evaluasi histologis kulit menunjukkan peningkatan ketebalan stratum korneum, atrofi lapisan
granular, peningkatan pigmentasi lapisan basal, pengurangan serat kolagen, dan kepadatan
serat elastis. Atrofi pelengkap rambut dengan hemat dari peralatan kelenjar keringat juga bisa
dicatat.22
DIAGNOSA BANDING
 Acrodermatitis enteropathica
 Dermatitis atopik
 Dermatitis seboroik
 Histiositosis sel Langerhans
PENGOBATAN.
Pasien dengan PEM berat sering memerlukan rawat inap karena risiko bersamaan
hipoglikemia, hipotermia, dehidrasi, dan sepsis. Individu yang tidak bangun dan responsif
mungkin memerlukan hiperalimentasi intravena selama tahap awal terapi; Perhatian harus
diberikan untuk menghindari rehidrasi yang terlalu cepat karena risiko gagal jantung kongestif.
Pengambilan kembali oral umumnya lebih disukai menggunakan garam rehidrasi oral yang
mengandung campuran elektrolit esensial setidaknya sampai diare mereda atau formula yang
diperkaya segera setelah ini dapat ditoleransi. Karena anak-anak dengan gizi buruk sangat
immunocompromised, terapi antibiotik empiris dapat dipertimbangkan pada saat masuk
dugaan sepsis, dan setiap infeksi yang diidentifikasi harus ditangani dengan tepat.2
ASAM LEMAK ESENSIAL

Fungsi: fluiditas selaput selaput, mediator inflamasi, dan pembentukan granula lamelar di
stratum korneum.
Sumber: minyak ikan dan minyak sayur
EPIDEMIOLOGI.
Keadaan defisiensi asam lemak esensial alami (EFA) jarang terjadi pada manusia. Kasus
kekurangan timbul bukan asupan yang tidak adekuat, malabsorpsi, atau kehilangan yang
berlebihan. Di masa lalu, nutrisi parenteral adalah penyebab umum defisiensi EFA, namun
dengan diperkenalkannya suplemen lipid selama nutrisi parenteral pada tahun 1975, insidensi
defisiensi EFA telah menurun secara substansial. Pasien yang berisiko kekurangan PFA
termasuk mereka yang memiliki asupan makanan yang buruk, termasuk pecandu alkohol dan
pasien dengan anoreksia nervosa, atau mereka dengan kondisi malabsorptif seperti penyakit
empedu, penyakit radang usus besar, operasi postgastrointestinal (misalnya operasi bariatrik),
dan mungkin merupakan salah satu dari etiologi primer untuk ruam yang diamati pada pasien
fibrosis kistik.23 Bayi dengan berat lahir prematur lahir dengan alat EFA yang tidak memadai
dan juga berisiko.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS.
EFA mewakili sekelompok asam lemak tak jenuh ganda 18, 20, atau 22-karbon yang tidak
dapat disintesis de novo oleh tubuh manusia. Rangkaian asam lemak ω-3 ditemukan pada
minyak ikan, dan diturunkan dari asam α-linoleat. Seri ω-6 ditemukan pada minyak nabati, dan
diturunkan dari asam linoleat.11 Asam linoleat dan asam α-linoleat adalah dua EFA- yang
berfungsi sebagai prekursor untuk PUS lain dan oleh karena itu harus diperoleh dari asupan
makanan. Pada selaput sel, EFA meningkatkan ketidakjenaman lipoprotein untuk memodulasi
fluiditas membran sel. Asam arakidonat, turunan asam linoleat, diubah menjadi prostaglandin,
eikosanoid, dan leukotrien. Di epidermis, asam linoleat berkontribusi terhadap pembentukan
granula lamelar dalam stratum korneum. Oleh karena itu, EFA memainkan sejumlah peran
kunci dalam menjaga homeostasis.
TEMUAN KLINIS.
Manifestasi kulit defisiensi EFA meliputi: xerosis dan eritema bersisik, berdifusi, dan erosi
intertriginous yang terkait. Penyembuhan luka yang buruk, purpura traumatik akibat kerapuhan
kapiler, kuku rapuh, dan alopecia dapat diamati. Individu yang terkena juga dapat menunjukkan
hiperpigmentasi atau hipopigmentasi rambut (Kotak 130-4). Temuan ekstrusi termasuk
infiltrasi hati berlemak, peningkatan kerentanan terhadap infeksi, respon imun yang tumpul,
anemia, trombositopenia, dan retardasi pertumbuhan.
PENGUJIAN LABORATORY.
Dalam keadaan kekurangan EFA, kadar asam linoleat rendah dan enzim yang biasanya
mengubah asam linoleat menjadi asam arakidonat menggunakan asam oleat untuk menciptakan
produk sampingan yang abnormal. Oleh karena itu, evaluasi laboratorium akan menunjukkan
penurunan kadar asam linoleat dan arakidonat, dan peningkatan kadar plasma dari suatu zat
perantara abnormal, 5,8,11-eicosatrienoic acid. Pengukuran yang mendokumentasikan
peningkatan rasio (≥0.2) dari perantara abnormal ini terhadap asam arakidonat adalah
diagnostik untuk defisiensi EFA.
PENGOBATAN.
Sementara aplikasi topikal dari biji bunga matahari dan minyak safflower yang mengandung
asam linoleat dapat memperbaiki temuan klinis kutaneous defisiensi EFA, 24 penyerapan
topikal tidak dapat diprediksi25 dan pengobatan optimal biasanya terdiri dari suplemen EFA
oral atau intravena. Untuk mencegah defisiensi EFA, PUS harus mewakili 1% -2% dari total
kalori harian.26
MIKRONUTRIEN
VITAMIN YANG LARUT DALAM LEMAK
 Vitamin A, D, E, K.
 Kekurangan vitamin A adalah penyebab paling umum kebutaan anak-anak yang dapat
dicegah di dunia.
 Karotenemia diakibatkan oleh kelebihan karoten yang tidak diubah menjadi vitamin A
di endapan mukosa usus pada stratum korneum.
 Pemahaman akan fungsi penuh vitamin D masih terus berkembang.
 Suplementasi vitamin D direkomendasikan untuk bayi yang disusui secara eksklusif,
dan orang lain yang memiliki asupan oral atau paparan sinar matahari yang tidak
memadai.
 Penyakit hemoragik pada bayi baru lahir berasal dari kekurangan vitamin K dan dapat
hadir dengan spektrum perdarahan, mulai dari ekimosis hingga perdarahan intrakranial.
VITAMIN A (RETINOL)
Etiologi dan Patogenesis.
Vitamin A adalah vitamin yang sangat penting dalam fungsi fotoreseptor retina, proliferasi
epitel, dan keratinisasi. Dua metabolit vitamin A yang paling penting secara klinis adalah
retina, yang merupakan komponen kunci dari generasi rhodopsin, dan asam retinoat, yang
mengatur diferensiasi sel.27 Asupan makanan vitamin A berasal dari sumber tanaman dan
hewan. Sumber tanaman meliputi sayuran hijau, berdaun hijau, minyak sawit merah, dan buah-
buahan berwarna cerah seperti pepaya, mangga, wortel, tomat, aprikot, dan blewah. Pada
tanaman, prekursor vitamin A β-karoten dapat ditemukan sebagai kompleks dua molekul
karotenoid yang dikenal sebagai retina. Retina kemudian dapat dikurangi menjadi retinol di sel
usus usus. Sumber vitamin A termasuk kuning telur, hati, ikan, susu yang diperkaya, dan
produk susu lainnya. Pada sumber hewani, vitamin A ada sebagai ester retinil, yang kemudian
dihidrolisis menjadi retinol dalam lumen usus dan kemudian diserap ke dalam sel mukosa usus.
Semua vitamin retinol vitamin A diesterifikasi menjadi ester retinil dalam mukosa usus,
dilepaskan ke aliran darah yang terikat pada chylomicrons, dan kemudian dibawa ke hati untuk
disimpan. Di sini, retinol dapat disimpan sebagai ester retinil di hati; Bila diperlukan, bentuk
penyimpanan ini dapat dikonversi menjadi retinol dan terikat pada protein pengikat retinol dan
transtiolet dan disirkulasikan ke seluruh tubuh.
Defisiensi Vitamin A.
Epidemiologi
Kekurangan vitamin A (VAD) dapat menyebabkan komplikasi kutaneous maupun okular.
Sebenarnya, penyebab paling umum dari kebutaan yang dapat dicegah pada anak-anak menurut
Organisasi Kesehatan Dunia. VAD juga telah dikaitkan dengan cacat dalam regulasi kekebalan
tubuh.
Penyebab utama VAD terus menjadi asupan yang tidak memadai, keadaan malabsorpsi lemak,
dan penyakit hati. Di Amerika Serikat, asupan yang tidak memadai dapat dilihat pada individu
dengan gangguan makan, diet ketat, dan penyakit kronis. Karena vitamin A larut dalam lemak,
kondisi yang terkait dengan malabsorpsi lemak seperti penyakit saluran pankreas atau saluran
empedu, penyakit celiac, penyakit Crohn, sindrom Shwachman-Diamond, cystic fibrosis,
penyakit hati kolestatik, infeksi parasit intestinal kronis, dan operasi bypass lambung dapat
dilakukan. predisposisi untuk VAD.
Temuan Klinis. (Lihat kotak 130-5).
Manifestasi awal VAD adalah perubahan okular. Gangguan adaptasi gelap (nyctalopia), diikuti
oleh xerophthalmia, dan keratin kornea desquamates dan pertumbuhan berlebih dari
Corynebacterium xerosis pada sklera terjadi, bercak putih yang dikenal dengan bintik Bitot
berkembang. Defisiensi berat dapat menyebabkan xerosis kornea, ulserasi, dan keratomalacia,
yang dapat menyebabkan perforasi kornea, prolaps iris, dan kebutaan (Gambar 130-5). Temuan
kutaneous dari VAD adalah hasil keratinisasi abnormal. Kekurangan ringan dapat
bermanifestasi sebagai xerosis dan penskalaan, sementara defisiensi yang lebih parah dapat
menyebabkan retak pada kulit dalam yang disebut dermomalacia. Metaplasia skuamosa
kelenjar ludah dan juga mukosa hidung dan mulut bisa terjadi, menyebabkan xerostomia,
hyposmia, dan hypogeusia. Mukjizat laring, bronkial, dan vagina juga bisa terlibat.
box 130-5 manifestasi vitamin defisiensi
1. Okuler
 Gangguan adaptasi gelap
 xerophthalmia
 Xerosis kornea, ulserasi, keratomalacia
 Perforasi kornea, kebutaan
2. Cutaneous, Mucocutaneous
 xerosis
 Kulit fissuring (dermatomalacia)
 Phrynoderma
3. Mukosa
 xerostomia
 Hipotonia
 Hipogeusia
Phrynoderma, "kulit kodok," (bahasa Yunani untuk katak + kulit) biasanya terkait dengan
VAD. Papula keratosis keratosis ini biasanya pertama kali berkembang pada paha anterolateral
dan lengan atas posterolateral, yang kemudian menyebar ke permukaan ekstensor ekstremitas,
bahu, perut, punggung, bokong, wajah, dan leher posterior (Gambar 130-6). Lucius Nicholas
mencatat hubungan antara folikulitis hyperkeratosis atau phrynoderma dengan VAD pada
tahun 1933 ketika dia mengamati temuan kutaneous ini di antara pekerja Afrika Timur yang
mengembangkan kebutaan malam dan xerophthalmia.28 Sementara awalnya dilaporkan
berhubungan dengan VAD, phrynoderma adalah temuan nonspesifik yang dapat diamati.
dengan kekurangan vitamin B kompleks, vitamin C, E, serta defisiensi asam lemak esensial,
KEP, dan malnutrisi umum.29
Pengujian Laboratorium.
Tingkat vitamin A bisa diukur dari serum. Tingkat serum normal antara 20 dan 50 μg / dL.
Baru-baru ini, penilaian untuk hidrolisis retinoyl glucuronide terhadap asam retinoat telah
menunjukkan harapan sebagai tes tambahan untuk VAD. Retinoyl glucuronide adalah bentuk
vitamin A yang larut dalam air yang tidak diserap atau dihidrolisis menjadi asam retinoat pada
manusia yang mengandung vitamin A. Adanya asam retinoat serum selama 4 jam setelah
pemberian oral retinoyl glucuronide berkorelasi dengan perawatan retinol serum rendah.30.
Tunjangan harian yang direkomendasikan (RDA) vitamin A adalah antara 1.000 dan 5.000 IU,
dengan individu yang lebih muda membutuhkan asupan vitamin yang lebih rendah. Perlakuan
yang dianjurkan untuk VAD adalah 100.000- 300.000 IU vitamin A oral setiap hari sampai
gejala sembuh dan kadar serum menormalkan.
Keracunan Vitamin A. (Lihat juga Bab 228)
Epidemiologi.
Pada tahun 1856, Elisha Kent Kane menerbitkan dua karyanya Arctic Explorations, yang
mencakup catatan tentang toksisitas vitamin A yang mengakibatkan timnya menderita racun
beruang kutub selama ekspedisinya. Zat beracun pada hati beruang kutub kemudian
diidentifikasi sebagai vitamin A. Sejak saat itu, penelitian telah menunjukkan bahwa hati
hewan mengandung jumlah yang sangat tinggi dari vitamin A. Toksisitas vitamin A adalah
hasil dari kelebihan asupan vitamin A dan dapat terjadi pada penyakit akut. atau kronis.
Toksisitas akut terjadi bila sejumlah besar vitamin A tertelan dalam jangka waktu beberapa
jam atau hari. Toksisitas biasanya terjadi bila asupan melebihi 20 kali RDA pada anak atau 100
kali RDA pada orang dewasa. Toksisitas kronis berasal dari konsumsi harian lebih dari 25.000
IU selama lebih dari 6 tahun atau lebih dari 100.000 IU selama lebih dari 6 bulan pemberian
vitamin A. Anak-anak tampaknya lebih sensitif terhadap asupan vitamin A daripada orang
dewasa. Individu yang paling berisiko terhadap toksisitas meliputi pasien yang memakai
turunan vitamin A sistemik untuk pengobatan kondisi dermatologis seperti jerawat, psoriasis,
dan ichthyosis. Populasi lain yang berisiko termasuk makanan kaya vitamin yang
mengkonsumsi sejumlah besar suplemen vitamin A tanpa resep.31 Dua episode penting
toksisitas vitamin A terjadi pada tahun 1950 ketika suplemen vitamin A yang sangat tinggi
ditambahkan ke formula bayi dan tahun 1970an ketika dosis tinggi vitamin A digunakan untuk
mengobati berbagai penyakit dermatologis.32 Baru-baru ini, turunan vitamin A telah dipelajari
dalam kemoprevensi karsinoma keratinositik, seperti sel skuamosa dan karsinoma sel basal.
Sebuah penelitian terkontrol acak yang besar dari orang tua dengan riwayat dua karsinoma
keratinositik dalam 5 tahun sebelum dimulainya penelitian membandingkan krim tretinoin
0,1% topikal dengan plasebo. Anehnya, studi ini dihentikan 6 bulan lebih awal karena
peningkatan mortalitas sebab-akibat secara bermakna pada kelompok tretinoin dibandingkan
kelompok plasebo.33 Analisis peningkatan risiko ini dibatasi oleh sifat post hoc dan
menunjukkan bahwa penelitian lebih lanjut diperlukan. untuk memperjelas hubungan ini.
Temuan Klinis. (Lihat Kotak 130-6).
Individu dengan toksisitas vitamin A akut memiliki kulit kering dan bersisik, dengan daerah
desquamasi dan celah bibir dan sudut mulut yang luas. Tanda dan gejala lainnya termasuk sakit
kepala, kelelahan, anoreksia, mual, muntah, penglihatan kabur, pseudotumor cerebri, myalgia,
dan artralgia. Tanda kutaneous awal dari toksisitas vitamin A kronis pada orang dewasa adalah
kekeringan pada bibir, yang dapat berkembang menjadi kulit yang menyebar, kering, pruritus,
bersisik dengan mengupas telapak tangan dan telapak kaki, alopecia, hiperkeratosis folikular,
dan hiperpigmentasi pada wajah dan leher. Anoreksia, kelelahan, dan penurunan berat badan
juga bisa terjadi. Menarik untuk dicatat bahwa hiperkeratosis folikular dapat terjadi pada
pengaturan VAD dan toksisitas. Pada anak-anak, toksisitas kronis muncul sebagai rambut kasar
dengan alopecia yang menyebar, kulit kasar dengan pengelupasan umum, hiperpigmentasi, dan
cheilitis eksfoliatif. Terkait pseudotumor cerebri dengan sakit kepala dan papilledema, dan
pada bayi mungkin ada fontanelle yang menonjol. Perubahan rangka sering terjadi pada
toksisitas vitamin A, dan dapat terjadi dengan retardasi pertumbuhan sekunder akibat
penutupan dini epifisis dan patah tulang spontan. Mekanisme yang diusulkan untuk temuan
tulang patologis yang terlihat pada toksisitas vitamin A melibatkan antagonisme antara jalur
sinyal intraselular vitamin A dan vitamin D yang dimediasi mediasi dan interaksi dengan
hormon pengatur kalsium.19,31
Temuan laboratorium pada pasien dengan hipervitaminosis A mencakup peningkatan kadar
kalsium dan alkalin fosfatase. Perubahan homeostasis kalsium ini dapat menyebabkan
kalsifikasi tendon, ligamen, dan jaringan lunak. Deposisi kelebihan vitamin A pada jaringan
adiposa dan fibrosis perisinusoidal hati, yang dapat menyebabkan sirosis, adalah efek paling
signifikan dari toksisitas vitamin A jangka panjang.
Pengobatan.
Hampir semua gejala toksisitas vitamin A mereda setelah kelebihan asupan vitamin dihentikan,
kecuali sirosis hati dan konsekuensi pseudotumor cerebri.
box 130-6 manifestasi vitamin sebuah toksisitas
 Kering, kulit bersisik dengan deskuamasi
 Pengupasan telapak tangan dan telapak kaki, hiperkeratosis folikular
 Cheilitis, fissuring bibir dan sudut mulut
 Alopecia
 Anoreksia, mual, muntah mialgia, arthralgia
 Penglihatan kabur, pseudotumor cerebri
 Perubahan kerangka: penutupan epifisis dini, fraktur tulang spontan
KAROTENEMIA DAN KAROTENODERMA

Epidemiologi.
Sementara hypervitaminosis A adalah penyakit yang menyebabkan spektrum temuan klinis
yang luas, asupan karoten yang berlebihan menyebabkan kelainan jinak yang ditandai dengan
pigmentasi kulit kuning-oranye. Kondisi ini digambarkan sebagai "karotenemia" pada tahun
1919 oleh Hess dan Meyers yang melaporkan adanya hubungan antara pigmentasi kulit kuning
dan peningkatan kadar karoten serum.34 Selama Perang Dunia I dan Perang Dunia II,
karotenemia lebih sering terlihat karena adanya perubahan pola makan dari Diet berbasis
daging untuk diet nabati lebih karena kekurangan makanan.
Sebagai antioksidan, karotenoid juga telah dipelajari dalam pencegahan kanker. Menariknya,
suplementasi β-karoten 20-30 mg per hari dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker paru-
paru dan kanker lambung.35,36 suplementasi β-Carotene juga dikaitkan dengan peningkatan
risiko kanker prostat yang agresif.37 Studi pada hewan menunjukkan bahwa berlebihan
karotenoid dapat meningkatkan sinyal AMP siklik dan menyebabkan efek merusak pada jalur
stres oksidatif, yang menyebabkan meningkatnya risiko keganasan.38,39
Karoten tidak disintesis secara endogen dan diperoleh dengan asupan makanan kaya karoten.
Karoten tumbuhan diubah menjadi vitamin A di saluran cerna, namun kira-kira sepertiga
karoten langsung diserap. Beberapa faktor dapat mempengaruhi penyerapan karoten, termasuk
hormon tiroid, lipase pankreas dan konsentrasi asam empedu, pengolahan makanan, dan kadar
lemak dan serat makanan. Pasien hipotiroid memperhatikan kadar karoten yang meningkat
karena penurunan konversi ke retinol. Pankreas lipase dan asam empedu mencerna karoten
sehingga kekurangan enzim ini akibat disfungsi pankreas atau empedu atau empedu dapat
menyebabkan peningkatan kadar karoten. Mashing, cooking, dan pureyaj buah dan sayuran
meningkat Ketersediaan karoten akibat membran sel pecah dalam prosesnya. Serat makanan
menurunkan penyerapan. Karena karotin larut dalam lemak, makanan berlemak tinggi
meningkatkan penyerapan. Pasien dengan kondisi hiperlipidemia, seperti diabetes mellitus,
sindrom nefrotik, dan hipotiroidisme, juga mempengaruhi pasien karotenemia karena
hubungan linier antara jumlah β-lipoprotein dan karoten. Intervensi konversi karoten pada
vitamin A pada pasien dengan hipotiroidisme dan penyakit hati selanjutnya berkontribusi pada
karotenemia. Beberapa pasien anoreksia nervosa dapat hadir dengan karotenemia karena
asupan sayuran meningkat. Kelompok lain yang berisiko terkena karotenemia adalah makanan
faddist, mereka yang memiliki asupan gizi tinggi, rumput laut kering (nori), wortel, dan pepaya,
dan bayi yang mengkonsumsi sayuran tumbuk dalam jumlah besar.40-42
Temuan Klinis.
Konsumsi karoten yang berlebihan tidak menyebabkan hipervitaminosis A karena konversi
karoten lambat ke vitamin A di mukosa usus tidak cukup cepat untuk menghasilkan jumlah
racun vitamin A. Penumpukan karoten di stratum korneum karena kandungan lipidnya yang
tinggi. Perubahan warna kuning pada kulit sekunder akibat karotenemia disebut
carotenoderma. Karoten diekskresikan oleh kelenjar sebaceous dan berkeringat, sehingga
pigmentasi kuning muncul terlebih dahulu di wajah, terutama di lipatan dan dahi nasolabial,
dan kemudian berkembang menjadi nyata, terutama pada telapak tangan dan telapak kaki.
Pigmentasi ini terutama terlihat pada cahaya buatan. Dari catatan, karotenoderma, berbeda
dengan penyakit kuning, spares selaput lendir, seperti sklera.
Karotenemia tidak terjadi sampai kadar serum mencapai tiga sampai empat kali tingkat normal,
lebih dari 250 μg / dL, dan terdeteksi sekitar 4-7 minggu setelah inisiasi diet karotenoid.
Pengobatan.
Pengobatan melibatkan penghentian asupan karoten berlebihan, dan karotenoderma biasanya
memudar saat asupan karoten menurun.
VITAMIN D
Vitamin D sangat penting untuk pengaturan metabolisme kalsium dan fosfor. Vitamin D
bekerja pada saluran gastrointestinal untuk meningkatkan penyerapan kalsium dan fosfat
makanan, merangsang peningkatan resorpsi tulang kalsium dan fosfat, dan merangsang tubulus
ginjal untuk meningkatkan reabsorpsi kalsium dan fosfat. Manusia mendapatkan vitamin D
dari dua sumber: (1) asupan makanan, dan (2) sintesis pada kulit dari paparan sinar ultraviolet.
Sumber makanan umum vitamin D termasuk susu fortifikasi, minyak ikan, dan ikan seperti
salmon, sarden, herring, tuna, cod, dan udang. Vitamin D juga bisa disintesis di epidermis dari
molekul prekursor 7-dehidrocholesterol (provitamin D3) dengan sinar ultraviolet pada kisaran
290-320 nm. Previtamin D3 kemudian mengalami isomerisasi yang bergantung pada suhu
secara spontan
vitamin D3 (cholecalciferol), yang masuk ke kapiler dermal. Pada titik ini, vitamin D3 endogen
bergabung dengan D2 eksogen (ergocalciferol) untuk hidroksilasi di hati sampai 25-
hydroxyvitamin D. Molekul ini bergerak ke ginjal dimana ia lagi mengalami hidroksilasi untuk
membuat vitamin D matang (1,25-hydroxyvitamin D, juga dikenal sebagai calcitriol).
Kelainan yang paling umum yang terlihat pada vitamin D adalah kekurangan vitamin D yang
kekurangan asupan vitamin D. Beberapa penyebab genetik rakhitis juga patut disebutkan. Dua
jenis rakhitis tergantung vitamin D telah dijelaskan. Tipe I mewakili defek resesif autosomal
pada vitamin D-1α-hidroksilase ginjal, dan oleh karena itu diobati dengan suplemen 1,25-
hydroxyvitamin D. Tipe II, juga disebut sebagai rakhitis resisten vitamin-D turun temurun,
dikaitkan dengan autosom langka. resistensi end-organ resesif terhadap tingkat fisiologis 1,25-
hydroxyvitamin D. Suplementasi dengan dosis tinggi 1,25-hydroxyvitamin D dan kalsium
dapat mengatasi resistensi ini. Lonjakan minat mengenai efek multisistem vitamin D telah
mendorong banyak penelitian.
Bukti menunjukkan bahwa kekurangan vitamin D dikaitkan dengan peningkatan tekanan darah
sistolik, 43 glukosa plasma puasa dan konsentrasi insulin, 44 risiko penyakit kardiovaskular, 45-
47
risiko patah tulang pinggul pada wanita pascamenopause, 48 dan kematian pada kanker usus
besar.49 Individu dengan kekurangan vitamin D memiliki tingkat peningkatan semua penyebab
kematian bila dibandingkan dengan mereka yang mengonsumsi vitamin D.47,50 Studi tentang
fungsi vitamin D dalam sistem kekebalan tubuh mengindikasikan bahwa vitamin D terlibat
dalam respons imun bawaan. Aktivasi seperti rol (TLR) memicu ekspresi reseptor vitamin D
dan vitamin D-1-hidroksilase, yang mendorong aktivasi makrofag.51 Tingkat vitamin D rendah
dikaitkan dengan peningkatan risiko infeksi Mycobacterium tuberculosis aktif.52
Rakhitis kekurangan vitamin D terus terjadi di zaman modern. Kelompok berisiko kekurangan
vitamin D termasuk mereka yang memiliki diet rendah, malabsorpsi, dan penurunan paparan
sinar matahari. Ini termasuk orang tua atau lemah yang mengalami penurunan paparan sinar
matahari atau penurunan asupan vitamin; pasien dengan terapi antikonvulsan; mereka dengan
malabsorpsi dari operasi gastrointestinal, penyakit seliaka, atau penyakit pankreas atau bilier;
mereka dengan gagal ginjal kronis; orang berkulit gelap yang tinggal di daerah dengan paparan
sinar matahari yang buruk; dan bayi yang disusui secara eksklusif disusui tanpa suplemen
vitamin. Kemunculan baru-baru ini pada rakhitis kekurangan vitamin D telah mendorong
evaluasi lebih lanjut terhadap mereka yang berisiko.
Sebuah tinjauan terhadap 166 kasus rakhitis di Amerika Serikat antara tahun 1986 dan 2003
menunjukkan bahwa kebanyakan kasus disajikan antara usia 4 dan 54 bulan. Delapan puluh
tiga persen adalah orang Afrika-Amerika atau kulit hitam dan 96% disusui.55
Hasil ini menekankan bahwa bayi yang disusui secara eksklusif, terutama yang memiliki warna
kulit gelap, mungkin memerlukan suplemen vitamin. Menanggapi terus meningkatnya kasus
rakhitis kekurangan vitamin D, American Academy of Pediatrics pada tahun 2003
menggariskan tiga populasi yang harus diberi suplemen vitamin D (200 IU): 1) semua bayi
yang mendapat ASI kecuali jika dikonsumsi dalam 500 mL / hari susu formula atau susu; 2)
semua bayi yang tidak diberi ASI mengkonsumsi formula atau susu formula kurang dari 500
mL / hari; dan 3) anak-anak dan remaja yang tidak mendapatkan paparan sinar matahari
secara teratur, jangan menelan setidaknya 500 mL susu yang diperkaya setiap hari, atau
jangan minum multivitamin dengan setidaknya 200 IU vitamin D.56
Rakhitis kekurangan vitamin D dikaitkan dengan ichthyoses kongenital, seperti ichthyosis
lamellar, 57-59 eritroderma ichthyosiform nonbullous, ichthyosis terkait-X, 58 dan
hyperkeratosis epidermolitik.61 Faktor yang berkontribusi terhadap defisiensi vitamin D
termasuk penghindaran paparan sinar matahari, transepidermal yang berlebihan. kehilangan
kalsium, sintesis vitamin D yang rusak pada kulit yang terkena, dan penurunan penyerapan
kalsium usus sekunder akibat terapi retinoid sistemik. Dengan adanya gerakan tersebut untuk
mendorong penggunaan tabir surya, ada kekhawatiran tentang kekurangan vitamin D sekunder.
Secara teoritis, penggunaan reguler tabir surya yang disarankan dapat menurunkan kadar 25-
hydroxyvitamin D, namun dengan penggunaan tabir surya sunat yang tidak memadai dan
kecenderungan meningkatnya paparan sinar matahari pada orang-orang yang memakai tabir
surya, tampaknya tidak ada dampak signifikan pada insidensi defisiensi vitamin D.62 Pada saat
yang sama, tampak bahwa paparan sinar matahari yang terbatas hanya diperlukan untuk
menghasilkan vitamin D3 dalam jumlah yang cukup. Untuk pasien dengan tipe kulit Fitzpatrick
II, telah dihitung bahwa hanya 5 menit matahari musim panas matahari 2-3 kali seminggu
menyediakan produksi vitamin D yang memadai untuk memenuhi persyaratan fisiologis (lihat
juga Bab 90) .63,64 Temuan Klinis. Manifestasi klasik dari rickets kekurangan vitamin D adalah
kerangka (Kotak 130-7). Defisiensi kalsium dan fosfor menyebabkan kalsifikasi tulang baru
yang buruk, mengakibatkan berjumbai dan pelebaran metafisis. Hal ini dapat dilihat pada
sambungan costochondral pada rusuk anterior, menciptakan rosario rachitis yang terkenal.
Kalsifikasi yang parah pada tulang tengkorak menghasilkan kraniotab, pelembutan tulang
tengkorak yang memberi mereka rasa bola pingpong. Seiring tulang menjadi lemah, mereka
tidak dapat mendukung berat anak dan pelurusan lateral progresif ekstremitas bawah terjadi.
Temuan lain dapat mencakup penguasaan frontal, pelebaran pergelangan tangan, skoliosis,
hipotonia, patah tulang, cacat gigi, dan jarang serangan atau tetian hypocalcemic. Tanda-tanda
roket awal radiografi termasuk pelebaran lempeng epifisis dan kabur dari persimpangan
epiphyseal dan metaphyseal. Jika penyakit ini berkembang, kelainan bentuk pada stadium
pertumbuhan berkembang, termasuk bekam, splaying, pembentukan taji kortikal, dan stippling.
Korteks tulang tampak lebih tipis dan generalisata osteopenia dicatat. Manifestasi defisiensi
vitamin D yang berpotensi fatal adalah kardiomiopati yang melebar. Dalam sebuah laporan
dari 16 kasus di Inggris, tiga bayi meninggal dan enam bayi tambahan berhasil dihidupkan
kembali dari penangkapan kardiopulmoner.65 Yang penting, kardiomiopati responsif terhadap
suplementasi vitamin D dan dapat menghasilkan resolusi lengkap.65-67 rakhitis yang bergantung
pada vitamin D tipe II juga dikaitkan dengan ciri-ciri kutaneous yang secara klinis tidak dapat
dibedakan dari sindrom penghipissi umum yang terkait dengan mutasi pada gen tanpa
rambut.68,69 Pasien yang terkena dampak pada kedua kondisi tersebut lahir dengan rambut.
Namun, dalam beberapa bulan setelah kelahiran, kulit kepala dan rambut tubuh hilang dengan
pengecualian alis dan bulu mata. Papula kecil dan kista yang mewakili struktur rambut
abnormal dan tidak biasa secara khas berkembang pada wajah dan kulit kepala. Kista ini
biasanya menunjukkan disintegrasi dua pertiga bagian dalam unit folikular. Sementara ciri
kutaneous - terutama alopecia dan kista - secara fenotip dan identik secara histologis, ini adalah
entitas klinis yang berbeda (Tabel 130-1).
box 130-7 manifestasi klinis ricket
 rosario rachitic
 Craniotabes, frontal bossing
 Lateral membungkuk dari ekstremitas bawah
 pelebaran pergelangan tangan, skoliosis, patah tulang
 Cacat gigi
 jarang terjadi serangan hypocalcemic
Selain tanda klinis dan radiologis rakhitis, pemeriksaan laboratorium mungkin bisa membantu.
Peningkatan kadar alkali fosfatase dan kadar serum 25-hydroxyvitamin D rendah seringkali
menjadi indikator laboratorium yang berguna untuk kekurangan vitamin D. Pada tahap awal
rakhitis, kadar hormon paratiroid meningkat menjadi kompensasi, namun mekanisme
kompensasi ini menjadi tidak memadai jika defisiensi berlanjut.
Pengobatan.
Nilai harian vitamin D yang direkomendasikan adalah 5-10 μg. Pengobatan meliputi replikasi
vitamin D oral dengan dihydroxyvitamin D selain diet kaya kalsium. Suplementasi dengan
200-400 μg vitamin D per hari sampai resolusi gejala, sekitar 2-3 bulan, biasanya cukup.176
Terapi tambahan bisa meliputi paparan sinar matahari yang bijaksana. Dua terapi tambahan
dapat digunakan pada kasus rakhitis hati, yang tidak responsif terhadap suplementasi vitamin
D oral karena penurunan garam empedu intraluminal. d-α-tocopheryl polyethylene glycol-
1.000 suksinat (TPGS), vitamin E yang larut dalam air yang membentuk misel pada konsentrasi
rendah, meningkatkan penyerapan vitamin D dan berhasil merawat delapan kasus anak-anak
rakhitis hepatik. Pasien-pasien ini mempertahankan tingkat vitamin D yang memadai saat
melanjutkan suplementasi TPGS dan vitamin D, tanpa peningkatan tingkat vitamin E.70
Mempromosikan sintesis vitamin D melalui kultivasi melalui ultraviolet berhasil mengobati
dua kasus rakhitis hepatik yang sekunder akibat hepatitis sitomegalovirus kronis dan sindrom
Alagille .71 Terapi sinar ultraviolet juga merawat seorang pria Asia dengan asupan makanan
yang buruk dari vitamin D.72
TABEL 130-1 Perbandingan Vitamin D-Resisten Rickets dan Atrisia Generalized
VITAMIN D-RESISTERS RICKETS ATRISIA GENERALIZED
TIPE I
Kromosom 12q14 kromosom 8p12
Mutasi pada reseptor vitamin D (Zn finger) Mutasi pada gen manusia yang tidak berbulu
(jari Zn)
Mutasi pada reseptor vitamin D (Seng jari) Cacat dalam pemodelan catagen
End-organ unresponsiveness terhadap
vitamin D
Atresia dengan papula dan milia; + alis / bulu Atresia dengan papula dan milia; + alis / bulu
mata mata
Alopesia dengan usia 1-3 bulan Alopesia dengan 40 hari sampai 4 bulan
VITAMIN E (TOCOPHEROL).
Vitamin E jarang dikaitkan dengan kekurangan atau kelebihan penyakit. Ditemukan dalam
minyak dan shortenings, serta berbagai biji-bijian yang diperkaya, sayuran berdaun hijau gelap,
kacang polong, kacang-kacangan, alpukat, dan ikan kecil seperti herring dan sarden.73 Karena
ini adalah vitamin yang larut dalam lemak, asupan yang berlebihan dapat meningkatkan
efeknya. obat antikoagulan yang menyebabkan purpura dan kecenderungan perdarahan.74
Kekurangan keadaan jarang terjadi. Namun, ataksia dengan kekurangan vitamin E terisolasi
(AVED) adalah kelainan neurodegeneratif spinocerebellar langka dan parah dengan pewarisan
resesif autosomal. Pasien dengan mutasi pada protein transfer α-tocopherol tidak dapat
mentransfer baik α-tocopherol dari lisosom menjadi lipoprotein yang menghasilkan
predisposisi pada stres oksidatif pada sel yang terkena. 75-77
VITAMIN K (PHYTONADIONE)
Vitamin K adalah kofaktor yang diperlukan dalam karboksilasi residu glutamat pada faktor
koagulasi II, VII, IX, X, dan protein C dan S. Diet vitamin K, phylloquinone, ditemukan pada
sayuran hijau, berdaun, kacang polong tertentu, kedelai, sereal, dan hati sapi. Phylloquinone
secara aktif diangkut di usus kecil distal. Kira-kira setengah dari vitamin K tubuh diperoleh
meskipun sumber makanan ini, dan separuh lainnya disintesis oleh flora gastrointestinal
sebagai menaquinones, yang secara pasif diserap di usus kecil distal dan usus besar. Vitamin
K berasal dari kata Jerman "Koagulationsvitamin," yang secara harfiah berarti "vitamin
pembekuan." Pada awal 1900-an, Henrik Dam dari Denmark menemukan "faktor
antihemorrhagic" yang mengubah gangguan pendarahan akibat diet pada anak ayam. Pada
tahun 1943, Edward Doisy dan Henrik Dam dianugerahi Hadiah Nobel dalam Fisiologi dan
Kedokteran untuk pekerjaan terpisah mereka dalam mengisolasi vitamin K.
Temuan Klinis.
Kekurangan vitamin K menyebabkan pembekuan koagulasi dan perdarahan yang terganggu,
yang pada neonatus disebut sebagai penyakit hemoragik pada bayi baru lahir (HDN). Neonatus
sangat rentan terhadap kekurangan vitamin K karena transfer transplasental yang buruk, asupan
makanan rendah, dan usus steril. HDN dibagi menjadi presentasi awal dan presentasi terlambat.
Kejadian HDN awal adalah 0,25% -1,7% dan menyebabkan pendarahan tak terduga pada
minggu pertama kehidupan di neonatus yang sehat. Hal ini dapat terjadi sebagai ecchymoses,
cephalohematomas atau nasal, subgaleal, umbilical, intestinal, atau intracranial hemorrhages.
HDN akhir didefinisikan oleh American Academy of Pediatrics sebagai pendarahan tak terduga
dari kekurangan vitamin K yang parah pada bayi usia 2-12 minggu yang terutama disusui dan
yang tidak menerima atau tidak menghasilkan profilaksis vitamin K yang buruk .7 Kekurangan
vitamin K di luar masa bayi baru lahir jarang terjadi. , tetapi dapat disebabkan oleh malabsorpsi,
penyakit hati, asupan makanan yang tidak memadai, atau pengobatan. Malabsorpsi lemak
terjadi pada kondisi seperti ileitis regional, sariawan topikal, penyakit seliaka, fibrosis kistik,
insufisiensi pankreas, dan obstruksi empedu. Penggunaan antibiotik dapat menyebabkan
kekurangan vitamin K dengan mengubah populasi flora usus normal. Coumarin mengganggu
vitamin K epoksida reduktase, enzim penting dalam daur ulang vitamin K yang tidak aktif
menjadi bentuk aktifnya. Obat lain yang dapat mengganggu metabolisme vitamin K termasuk
antikonvulsan (fenitoin), rifampisin, isoniazid, salisilat dosis tinggi, kolestiramin, dan
sefalosporin.11,79 Kekurangan vitamin K pada anak-anak dan orang dewasa yang lebih tua dapat
hadir sebagai purpura, ekimosis, perdarahan gingiva, dan gastrointestinal, genitourinari, dan
perdarahan retroperitoneal.
Karena vitamin K adalah kofaktor kunci dalam jalur koagulasi, kekurangan vitamin K biasanya
bermanifestasi sebagai elevasi pada waktu prothrombin dan waktu tromboplastin parsial
teraktivasi (PT dan PTT). Kadar vitamin K serum juga bisa diukur. Sementara des-γ-
carboxyprothrombin (DCP), juga dikenal sebagai protein abnormal yang disebabkan oleh
kekurangan vitamin K (PIVKA), dapat menjadi indikator sensitif untuk kekurangan vitamin K,
kehadirannya juga terkait erat dengan keganasan tertentu, khususnya , karsinoma
hepatoseluler. Tampaknya sel karsinoma hepatoseluler menghasilkan DCP secara langsung
dan bukan sebagai produk sampingan dari tingkat vitamin K rendah, yang mungkin normal
pada pasien dengan karsinoma hepatoselular. 80
Pengobatan.
Profilaksis neonatal secara tradisional dengan dosis intramuskular tunggal 0,5-1,0 mg vitamin
K. Ada beberapa penelitian mengenai penggunaan profilaksis vitamin K oral, namun tidak ada
data pasti tentang keefektifan, keamanan, atau bioavailabilitas.78 Pengobatan akut adalah
dengan plasma beku segar untuk menggantikan faktor koagulasi yang kurang. Kekurangan
vitamin juga bisa diobati dengan parenteral atau intramuskular 5-10 mg vitamin K per hari
untuk memperbaiki kekurangan berat.
VITAMIN AIR-SOLUBLE
 B vitamin kompleks, vitamin C, biotin.
 Suplementasi Niacin harus diberikan dengan terapi isoniazid untuk mencegah pellagra,
ditandai dengan dermatitis fotosensitif, diare, demensia, dan kematian.
 Vitamin C adalah kofaktor penting dalam beberapa reaksi biologis, termasuk sintesis
kolagen. Kekurangan menyebabkan penyakit kudis, yang hadir dengan hiperkeratosis
folikuler, rambut gabus yang dikerut, dan diatesis pendarahan.
VITAMIN B1 (THIAMINE)
Gangguan thiamine mungkin memiliki implikasi luas karena tiamin adalah koenzim penting
untuk tiga enzim terpisah yang terlibat dalam sintesis NADPH, metabolisme karbohidrat, dan
deoksiribosa dan sintesis ribosa. Thiamine digunakan sebagai koenzim untuk transketolase
dalam jalur pentosa fosfat untuk menghasilkan NADPH. Thiamine pyrophosphate bertindak
sebagai koenzim dalam piruvat dehidrogenase dan α-ketoglutarat dehidrogenase, yang terlibat
dalam reaksi dekarboksilasi oksidatif dalam metabolisme karbohidrat dan asam amino rantai
cabang. Epidemiologi. Tiamin diperoleh dari biji-bijian, produk roti yang diperkaya, kacang
polong kering, kacang-kacangan, kentang, dan ikan. Biji yang dipoles menghilangkan kulit
yang mengandung tiamin dan menjadi predisposisi defisiensi tiamin. Gangguan kelebihan
tiamin sangat jarang terjadi. Sebagian besar timbul akibat pemberian intravena karena
defisiensi tiamin dicurigai dalam konteks alkoholisme kronis. Iritasi lokal di lokasi pemberian
intravena, pruritus umum, dan reaksi anafilaksis atau anafilaktoid telah dijelaskan.81
Neurotoksisitas dapat terjadi pada pengaturan eksperimental ketika tiamin diberikan langsung
ke sistem saraf pusat.82 Secara umum, keadaan berlebih tiamin sangat jarang terjadi pada
manusia.
Beriberi mengacu pada keadaan defisiensi tiamin. Kata itu berasal dari bahasa Sinhala yang
berarti "kelemahan ekstrem." Gejala beri-beri telah diakui di negara-negara Asia Timur selama
ribuan tahun karena nasi putih yang dipoles adalah makanan pokok. Angkatan laut Jepang
mengamati pada tahun 1890-an bahwa beri-beri dapat diberantas dengan menambahkan
daging, ikan, dan sayuran ke dalam makanan.83 Beriberi menjadi epidemi di Hindia Belanda
pada akhir 1800-an. Christiaan Eijkman adalah bagian dari tim medis yang ditempatkan di
Hindia Belanda untuk belajar memberi beri. Pada tahun 1929, Eijkman dianugerahi
penghargaan Hadiah Nobel dalam Fisiologi dan Kedokteran untuk karyanya dimulai pada
tahun 1886 mempelajari efek nasi yang dipoles dan nasi kasar pada kejadian beriberi pada
ayam. Melalui serangkaian percobaan terperinci pada populasi ayam yang diberi makan
berbagai makanan dan disuntik dengan berbagai bakteri, dia menyimpulkan bahwa ada korelasi
langsung antara diet dan beri beri, namun seperti banyak orang, pada awalnya salah
mengartikan penyebab agen infeksi yang tidak ada dalam nasi yang dipoles. Pada tahun 1926,
Barend Coenraad Petrus Jansen dan William Frederick Donath berhasil mengisolasi tiamin dari
beras, dan Robert Williams berhasil mensintesis tiamin pada tahun 1930.84
Temuan Klinis.
Defisiensi tiamin di Amerika Serikat sekarang jarang terjadi. Faktor predisposisi kekurangan
tiamin pediatrik meliputi nutrisi parenteral tanpa dipupuk, bayi yang mendapat ASI dari ibu
kekurangan gizi, gagal jantung kongestif, 85 dan malnutrisi berat. Tanda awal meliputi
iritabilitas, apatis, gelisah, dan muntah. Seiring perkembangan penyakit, tanda-tanda
neurologis ensefalopati Wernicke dapat terjadi, seperti ophthalmoplegia, ataksia, nistagmus,
dan kelumpuhan saraf laring yang khas yang mengakibatkan aphonia, yang merupakan
manifestasi klasik dari beri beri bayi kekanak-kanakan. Gejala lainnya termasuk gagal jantung
kongestif, takikardia, dyspnea, dan sianosis. Pada tahun 2003, serangkaian bayi yang hadir
dengan ophthalmoplegia sebagai manifestasi ensefalopati Wernicke dilaporkan di Israel
sebagai akibat dari formula kedelai bayi yang mengandung tiamin. Dalam semua kasus ini,
penyakit prodromal diamati. Gejala awal termasuk muntah, anoreksia, diare, kelesuan, mudah
tersinggung, dan keterlambatan perkembangan. Nystagmus dan ophalmalmoplegia yang hebat
adalah tanda-tanda neurologis primer. Setelah pengobatan, mereka yang memiliki penyakit dini
mengalami pemulihan total, tetapi mereka yang menderita penyakit parah memiliki komplikasi
neurologis residual.86 Beri-beri beri dewasa telah dikategorikan ke dalam bentuk kering dan
basah. Beriberi kering menggambarkan neuropati perifer distal distal yang melibatkan sistem
sensorik dan motorik. Biri beri basah meliputi neuropati dan tanda-tanda keterlibatan jantung,
termasuk kardiomegali, kardiomiopati, gagal jantung kongestif, edema perifer, dan takikardia.
Jarang, beriberi basah dapat dikaitkan dengan hipertensi pulmonal yang reversibel setelah
suplementasi tiamin.87 Gula merah dan lidah terbakar serta edema perifer juga telah diamati
dengan beri beri basah.
Diagnosis defisiensi tiamin dilakukan dengan pengukuran transketolase tiamin
transaminetamin atau konsentrasi darah tiamin. Pengukuran yang lebih andal adalah
transketolase tiamin transaminetamin sebelum dan sesudah stimulasi tiamin pirofosfat, yang
ditunjukkan sebagai persentase efek tiamin pirofosfat (TPPE). Nilai normal sampai 15%.
Pengobatan.
Karena tiamin adalah kofaktor dalam berbagai jalur metabolisme, kebutuhan tiamin harian
dihitung dari asupan kalori total ideal seseorang, dengan rekomendasi saat ini yang
menunjukkan 0,5 mg per 1.000 kkal.
Pengobatan defisiensi tiamin bisa melalui jalur intravena, intramuskular, atau oral administrasi.
Biasanya, pengobatan untuk beriberi dimulai dengan tiamin intravena atau intramuskular 50-
100 mg per hari selama 7-14 hari, kemudian suplementasi oral diberikan sampai pemulihan
penuh didokumentasikan.
VITAMIN B2 (RIBOFLAVIN)
Riboflavin ditemukan pada tahun 1879 sebagai zat kuning-hijau neon yang ditemukan dalam
susu. Struktur kimianya kemudian ditentukan pada tahun 1933. Riboflavin digunakan dalam
dua koenzim, (1) flavin mononukleotida (FMN) dan (2) flavin-adenin dinukleotida (FAD),
keduanya terlibat dalam reaksi reduksi oksidasi pada respirasi seluler dan fosforilasi oksidatif.
Kedua enzim ini juga terlibat dalam metabolisme pyridoxine (vitamin B6). Studi terbaru
menunjukkan bahwa defisiensi riboflavin dapat menyebabkan peningkatan kadar homosistein
plasma, penanganan besi yang terganggu, dan kebutaan malam.88 Riboflavin biasanya
diperoleh melalui produk susu, kacang-kacangan, daging, telur, gandum utuh dan produk roti
yang diperkaya, ikan berlemak, dan sayuran berdaun hijau Sejumlah kecil riboflavin diet hadir
sebagai riboflavin bebas; Sebagian besar ditemukan sebagai FAD atau FMN. Diet FAD dan
FMN dihidrolisis menjadi riboflavin oleh membran pembatas sikat atau enterosit. Riboflavin
bebas di lumen usus kemudian diambil oleh transport aktif di usus kecil proksimal. Keadaan
defisiensi dapat disebabkan oleh penurunan asupan, penyerapan yang tidak adekuat, dan
fototerapi. Alkohol, lansia, dan remaja adalah kelompok berisiko mengalami defisiensi
riboflavin akibat asupan gizi buruk. Malabsorpsi setelah operasi bypass lambung juga dapat
mempengaruhi individu terhadap defisiensi riboflavin.89 Di daerah India, China, dan Iran,
defisiensi riboflavin bersifat endemik karena ketergantungannya pada makanan sereal yang
tidak diperkaya. Bayi dari ibu yang kurang gizi riboflavin juga berisiko mengalami defisiensi
karena konsentrasi vitamin ASI sebanding dengan konsentrasi ibu. Setelah disapih dari
payudara, bayi ini berisiko tinggi jika tidak dialirkan ke susu. Bila dikacaukan oleh PEM,
defisiensi riboflavin dapat diperparah karena mekanisme kompensasi ginjal yang biasa terjadi
pada peningkatan penyerapan riboflavin terganggu pada keadaan ini. Fototerapi cahaya terang
untuk neonatus kuning menyebabkan fotodekomposisi riboflavin.90 Obat-obatan tertentu juga
mempengaruhi tingkat riboflavin melalui efek penyerapan atau penghambatan metabolik.
Klorpromazin dan obat-obatan trisiklik lainnya menghambat pengangkutan riboflavin di
saluran cerna yang menyebabkan predisposisi keadaan defisiensi.91 Borat memindahkan
riboflavin dari tempat pengikatan, meningkatkan ekskresi riboflavin urin, dan menghambat
enzim yang bergantung pada riboflavin yang berkontribusi terhadap defisiensi riboflavin.92
Temuan Klinis.
Tanda-tanda kekurangan riboflavin akut meliputi eritema merah dalam, nekrolisis epidermis,
dan mucositis. Tingkat keparahan gejala tergantung pada tingkat keparahan defisiensi93 (Kotak
130-8). Tanda klinis dari defisiensi riboflavin kronis atau ariboflavinosis dimulai 3-5 bulan
setelah memulai diet yang tidak adekuat. Kulit dan hasil selaput lendir mendominasi. Awalnya,
stomatitis sudut bermanifestasi sebagai papula kecil di sudut mulut yang membesar dan
bengkak sebelum berkembang menjadi bukaan berlubang yang meluas secara lateral dan sering
berdarah (Gambar 130-7). Diutamakan cheilosis dengan eritema, xerosis, dan celah vertikal
pada bibir bisa terjadi. Glossitis awal muncul sebagai papilla lingual yang menonjol, namun
setelah papilla hilang, lidah menjadi halus, bengkak, dan berwarna magenta. Dermatitis
defisiensi Riboflavin menyerupai dermatitis seboroik karena melibatkan lipatan nasolabial,
lubang hidung, jembatan hidung, dahi, pipi, dan daerah aurikular posterior. Area lentur anggota
badan mungkin juga terpengaruh. Memasukkan kelenjar sebaceous (dyssebacia) bisa diamati
di sekitar hidung. Dermatitis dapat mempengaruhi genitalia, lebih sering pada tingkat yang
lebih tinggi pada pria daripada pada wanita. Dermatitis kulit merah, konfluen, berkerak, atau
lichenified dari skrotum sering menyebar untuk melibatkan paha bagian dalam. Secara umum,
dermatitis lebih parah di daerah gusi atau trauma. Bayi sering mewujudkan dermatitis di daerah
inguinal BOx. Pada orang tua, dermatitis seringkali lebih terasa pada lipatan dan kerutan wajah,
dan jika tidak larut, mungkin melibatkan area perianal dan pantat. Temuan kutaneous tidak
diperburuk dengan paparan cahaya, namun diperparah oleh aktivitas fisik yang berat. Temuan
okular juga merupakan ciri menonjol dari gangguan ini dengan fotofobia dan konjungtivitis
yang paling menonjol. Sindrom oli-orogenital adalah istilah yang digunakan untuk
menggambarkan konstelasi fenomena ini.
Normokromik, anemia normositik dapat diamati. Aktivitas reduktase glutathione glukosa dapat
digunakan sebagai tes skrining, namun percobaan suplementasi riboflavin seringkali
merupakan metode yang paling optimal untuk mengkonfirmasi kekurangan riboflavin.
Pengobatan.
Nilai harian riboflavin yang direkomendasikan adalah 0,6 mg per 1.000 kkal. Pengobatan untuk
bayi dan anak yang kekurangan adalah 1-3 mg per hari, dan 10-20 mg pada orang dewasa.
box 130-8 tanda klinik defisiensi riboflavin
a) Akut
 Erythema
 Nekrolisis epidermis
 Mucositis
b) Kronis
 Stomatitis sudut
 Cheilosis dengan eritema, xerosis, dan fissuring
 Glossitis
 Dermatitis mirip dermatitis seboroik yang mempengaruhi situs tipikal dan daerah lentur
anggota badan dan alat kelamin
 Photophobia dan konjungtivitis
VITAMIN B3 (NIACIN)
Niacin adalah kofaktor vitamin yang dapat diperoleh untuk diet atau disintesis secara endogen
dari triptofan asam amino esensial. Niacin ditemukan dalam biji-bijian dan produk roti yang
diperkaya, kacang-kacangan, produk susu, hati, daging hewan, jamur, dan kacang kering.
Niacin diet ada terutama dalam bentuk nicotinamide-adenine dinucleotide (NAD) dan
nicotinamide-adenine dinucleotide phosphate (NADP). NAD dan NADP dihidrolisis dalam
lumen intestinal untuk membentuk nikotinamida. Nikotinamida dapat diubah menjadi asam
nikotinat oleh bakteri usus atau diserap ke dalam plasma. Asam nikotinamida dan nikotinat
kemudian melakukan perjalanan ke hati, ginjal, enterosit, dimana mereka diubah kembali ke
NAD dan NADP. Kedua agen ini bertindak sebagai donor hidrogen dan akseptor dalam reaksi
reduksi oksidasi yang terlibat dalam sintesis dan metabolisme karbohidrat, asam lemak, dan
protein. Kekurangan niacin atau vitamin B3 menyebabkan pellagra
Latar belakang sejarah. (Lihat edisi online)
Pellagra tetap endemik di belahan dunia, termasuk Afrika Selatan, China, dan India, di mana
jagung dan jagung terus menjadi makanan pokok. Jagung dan jagung mengandung niacin
terikat, jadi tanpa hidrolisis alkali untuk melepaskan niasin, tidak tersedia untuk penyerapan.
Jowar, sejenis millet yang ditemukan di beberapa bagian India, mengandung kadar niasin yang
cukup, namun sejumlah besar leusin mengganggu konversi triptofan menjadi niasin.96
Meskipun orang Meksiko memiliki pola makan yang berbasis pada jagung, pellagra relatif
jarang terjadi karena persiapan jagung termasuk mencucinya dalam air kapur, yang melepaskan
niasin kompleks. Karena niasin diserap dari saluran pencernaan, kelainan gastrointestinal dapat
menjadi predisposisi pellagra. Gangguan penyerapan triptofan dan niasin terjadi pada pasien
dengan jejunoileitis, gastroenterostomi, diare yang berkepanjangan, kolitis kronis, kolitis
ulserativa, sirosis, penyakit Crohn, dan gastrektomi subtansial.97 Pasien dengan penyakit
Hartnup, kelainan resesif autosomal langka, berkembang seperti pellagra
gejala di masa kecil Hal ini disebabkan oleh cacat pada sistem perbatasan sikat netral, yang
mengakibatkan malabsorpsi asam amino, termasuk triptofan. Alkoholik mengembangkan
pellagra dari kombinasi pola makan dan malabsorbsi yang buruk. Diet yang terlalu ketat dari
gangguan makan seperti anoreksia nervosa, diduga alergi makanan, atau makanan faddisme
juga dapat menyebabkan pellagra. Pasien dengan kebutuhan metabolik yang meningkat seperti
yang terlihat pada sindrom karsinoid dapat mengembangkan pellagra. Biasanya, sekitar 1%
triptofan dimetabolisme menjadi serotonin, namun pada sindrom karsinoid, jumlah yang
berlebihan, sekitar 60%, triptofan diubah menjadi serotonin. Karena pengalihan triptofan ini
ke produksi serotonin, kurang triptofan tersedia untuk membuat niacin. Obat juga bisa
menyebabkan gejala pellagra. Isoniazid adalah inhibitor kompetitif NAD karena strukturnya
yang serupa, dan juga mengganggu fungsi piridoksin, yang penting untuk sintesis niasin dari
triptofan. 5-fluorouracil menghambat konversi triptofan menjadi niasin, dan 6-merkaptopurin
menghambat fosforilase NAD, yang menghambat produksi NAD. Obat-obatan terlarang
lainnya meliputi fenitoin, kloramfenikol, azatioprin, sulfonamida, dan antidepresan.98 Temuan
Klinis. Pellagra secara klasik digambarkan dengan empat Ds dari (1) dermatitis, (2) diare, (3)
demensia, dan (4) kematian. Dermatitis karakteristik dimulai sebagai patch yang menyakitkan,
eritematosa, pruritus di daerah fotodernis. Kulit menjadi semakin edematous, dan beberapa hari
kemudian dapat mengembangkan vesikula dan bula, yang bisa pecah, meninggalkan erosi yang
berkerak, atau berkembang menjadi timbangan coklat. Seiring waktu, kulit menebal menjadi
plak tajam, keratosis, hiperpigmentasi. Fissures yang menyakitkan bisa berkembang di telapak
tangan dan telapak kaki, menyerupai kulit angsa. Dorsum tangan adalah situs yang paling
sering terkena dampak, dan saat ruam meluas secara proksimal, lebih banyak pada sisi radial
daripada ulnar, itu membentuk "tantangan" pellagra (Gambar 130-8A). Distribusi kupu-kupu
mungkin tampak jelas di wajah saat memanjang dari hidung ke pipi, dagu, dan bibir. Ketika
dermatitis mempengaruhi bagian tengah dada dan leher bagian atas, ini disebut sebagai "kalung
Casal" (Gambar 130-8B). Kadang-kadang bisa meluas ke atas sternum untuk menciptakan
"cravat." Keterlibatan membran mukosa dapat bermanifestasi seperti cheilitis, stomatitis sudut,
lidah merah, dan ulserasi pada mukosa bukal dan vulva. Setengah dan setengah kuku juga bisa
hadir99 (Kotak 130-9). Gejala gastrointestinal mungkin merupakan tanda awal pellagra. Diare,
mual, muntah, sakit perut, dan anoreksia telah dilaporkan. Gejala neurologis, seperti insomnia,
kelelahan, gugup, apatis, gangguan memori, dan depresi, dapat berkembang menjadi psikosis
dan demensia pada tahap selanjutnya. Tanpa pengobatan, pellagra menyebabkan kematian
akibat kegagalan multiorgan.
Diagnosis terutama dibuat berdasarkan alasan klinis dan melalui respon cepat terhadap
suplementasi vitamin. Namun, pengukuran metabolit urin niasin-N-methylnicontinamide dan
piridin-dapat digunakan untuk membantu diagnosis.
Pengobatan.
Nilai harian niacin yang direkomendasikan adalah 15-20 mg niacin, atau sekitar 60 mg
triptofan eksogen. Pengobatan dengan 500 mg per hari nikotinamida atau asam nikotinat
diberikan selama beberapa minggu. Nikotinamid lebih disukai daripada asam nikotinat karena
asam nikotinat sering dikaitkan dengan sakit kepala dan pembilasan. Gejala neuropsikiatrik
dapat terjadi setelah 24-48 jam pengobatan, namun lesi kulit seringkali memerlukan 3-4
minggu untuk membersihkannya.100
VITAMIN B6 (PYRIDOXINE)
Kekurangan piridoksin dijelaskan oleh Albert Szent-Gyorgi pada tahun 1934 saat mempelajari
pellagra pada tikus. Esmond Snell mengidentifikasi dua bentuk vitamin B6 lainnya dan bekerja
secara ekstensif untuk mengklarifikasi sifat biokimia dari molekul ini pada pertengahan 1900-
an. Vitamin B6 menjelaskan tiga molekul yang saling dipertukarkan: (1) piridoksin, (2)
piridoksamin, dan (3) piridoksal. Manusia tidak mampu mensintesis molekul-molekul ini, tapi
untungnya mereka banyak tersedia di produk tanaman dan hewan. Daging, biji-bijian, sayuran,
dan kacang merupakan sumber vitamin B6 terbaik. Pengolahan makanan ini bisa menurunkan
jumlah vitamin yang tersedia. Mereka diserap melalui difusi pasif di jejunum dan mengalami
fosforilasi menjadi komponen koenzim aktif. Bentuk yang paling umum yang ada adalah
piridoksal-5-fosfat. Vitamin B6 digunakan di beberapa jalur termasuk dekarboksilasi dan
transaminasi asam amino, glukoneogenesis, dan konversi triptofan menjadi niacin, sintesis
sphingolipid, sintesis prostaglandin, dan sintesis neurotransmiter. Dengan demikian, gambaran
klinis kekurangan piridoksin dapat tumpang tindih dengan kekurangan niacin. Karena
ketersediaan vitamin B6 diet, kekurangan jarang disebabkan oleh asupan yang tidak memadai,
namun bisa terjadi pada pecandu alkohol karena makanannya buruk. Lebih umum lagi,
kekurangan malabsorpsi dan obat-obatan adalah etiologis. Kelainan usus kecil, seperti penyakit
Crohn dan penyakit celiac, bisa mengganggu penyerapan dan menghasilkan defisiensi. Obat-
obatan yang telah terlibat dalam menyebabkan kekurangan meliputi isoniazid, hydralazine,
penisilinamin, dan kontrasepsi oral. Isoniazid, hydralazine, dan penicillamine mengikat
piridoksal-5-fosfat untuk meningkatkan ekskresi atau penurunan aktivitas koenzim.
Temuan Klinis.
Toksisitas vitamin B6 dari asupan berlebihan biasanya tidak menghasilkan temuan kulit, meski
bisa dikaitkan dengan neuropati perifer.
Kekurangan vitamin B6 secara klasik hadir sebagai dermatitis seboroik seperti pada wajah,
kulit kepala, leher, bahu, bokong, dan perineum. Gambaran klinis tumpang tindih dengan
kekurangan niacin termasuk fitur fotodermatitis, glossitis, dan cheilitis. Glossitis muncul
sebagai kemerahan, terbakar, dan ulserasi lidah, yang menyebabkan meratakan papilla filiform.
Daerah mukosa oral lainnya juga menjadi merah dan ulserasi, menghasilkan stomatitis sudut,
cheilosis, dan konjungtivitis. Kondisi ini menghasilkan sindrom oculo-orogenital yang sangat
mirip dengan defisiensi riboflavin.101 Tanda-tanda neurologis seperti mengantuk, neuropati
perifer, parestesi, kelemahan, dan kebingungan. Tanda dan gejala lain tidak spesifik, dan
termasuk mual, muntah, depresi, anoreksia, dan anemia. Manifestasi klinis kekurangan vitamin
B6 sering menyerupai pellagra karena vitamin B6 diperlukan untuk konversi triptofan menjadi
niasin.
Vitamin B6 dapat dievaluasi dengan pengukuran rata-rata plasma piridoksal-5-fosfat. Tingkat
rendah plasma piridoksal-5-fosfat menunjukkan kekurangan.
Pengobatan.
Nilai harian piridoksin yang disarankan bergantung pada umur dan jenis kelamin. Laki-laki
dewasa membutuhkan minimal 2 mg per hari; betina dewasa memerlukan setidaknya 1,6 mg
per hari; dan bayi membutuhkan sekitar 0,3 mg per hari. Pengobatan melibatkan penghentian
pengobatan inciting dan memulai terapi penggantian 100 mg pyridoxine per hari. Lesi oral
terjadi pada beberapa hari, kulit, dan perubahan hematologi sembuh dalam beberapa minggu
dan gejala neurologis selama beberapa bulan.11
box 130-9 manifestasi klinis pellagra
 Dermatitis pruritus yang menyakitkan di daerah yang terpapar foto
 Mungkin vesikular, berkulit, dan berkembang menjadi plakat keratotik bersisik
 Tungkai tangan ("gauntlet"), leher (kalung Casal), dorsa kaki ("gaiter" pellagra);
distribusi kupu-kupu di wajah
 Stomatitis sudut, cheilitis, glossitis
 Diare, mual, muntah, sakit perut, anoreksia
 Insomnia, kelelahan, gugup, apatis, gangguan ingatan, depresi, psikosis, demensi
VITAMIN B9 (FOLATE)
Folat dapat ditemukan di hampir semua makanan, terutama di hati, dedak gandum dan biji-
bijian lainnya, sayuran hijau berdaun hijau, dan kacang kering. Tetrahidrofolat, bentuk
koenzim folat, digunakan untuk transfer karbon tunggal dalam metabolisme asam amino, purin,
dan pirimidin. Pola makan pecandu alkohol, malabsorpsi, dan obat-obatan yang buruk dapat
menghasilkan defisiensi folat. Status malabsorptif (seperti penyakit celiac, diare kronis, status
post total gastrectomy) dan obat antifolat (seperti metotreksat, trimetoprim, kontrasepsi oral
dan pirimetamin) telah terlibat dalam memproduksi defisiensi folat. Fenobarbital antiepileptik
dan fenitoin juga dapat menyebabkan defisiensi folat melalui induksi enzim hati mikrosomal
oleh antiepilepsi, yang menghabiskan persediaan folat.102 Pada anak-anak, defisiensi folat juga
dapat dikaitkan dengan perebusan susu yang berlebihan, atau diet susu kambing. Susu manusia
memiliki bioavailabilitas folat yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan susu kambing.103.104
Temuan Klinis.
Seperti defisiensi vitamin B12, manifestasi primernya adalah hematologis: neutrofil terinduksi,
diikuti oleh macrocytosis dan anemia megaloblastik. Neutropenia, trombositopenia, diare, dan
iritabilitas juga dapat diamati. Dalam kontradiksi dengan defisiensi vitamin B12, defisiensi
folat tidak terkait dengan simtomatologi neurologis.
Temuan mukokutan meliputi glossitis dengan atrofi papilla filiform, cheilitis angular, ulserasi
mukosa, ulserasi perirectal, dermatitis seboroik perineum, dan hiperpigmentasi coklat diffuse
yang terkonsentrasi pada lipatan dan fleksi palmar.105.106 Pengujian Laboratorium. Anemia
makrositik dan megaloblastik dengan hipersegmentasi neutrofil sugestif. Diagnostik
konfirmasi dapat dilakukan melalui pengukuran kadar asam folat serum.
Pengobatan.
Suplementasi asam folat biasanya bersifat kuratif. Penghentian agen antifolat dianjurkan jika
dilibatkan. Mengesampingkan defisiensi vitamin B12 bersamaan sangat penting sebelum
memulai pengobatan untuk defisiensi folat. Jika kekurangan vitamin B12 hadir tetapi tidak
diobati, gejala hematologis mungkin merespons folat, namun gejala neurologis akan
berkembang. Pengobatan melibatkan 1-5 mg asam folat per hari.
VITAMIN B12 (COBALAMIN).

Latar Belakang Sejarah (Lihat edisi online)
Vitamin B12 adalah koenzim penting untuk dua jalur biokimia pada manusia. Enzim pertama
menggunakan methylcobalamin sebagai koenzim untuk methyltransferase untuk methylate
homocysteine menjadi methionine, yang digunakan dalam metabolisme DNA, protein, dan
lipid. Yang kedua membutuhkan 5'-adenosylcobalamin untuk mengkatalisis reaksi oleh
metilmalonyl CoA mutase untuk mengubah asam metilmalon menjadi suksinil-KoA, yang
digunakan dalam metabolisme lemak dan karbohidrat. Vitamin B12 ditemukan terutama pada
produk hewani, dengan hati, telur, susu, daging sapi, dan daging organ menjadi sumber yang
sangat baik. Asam lambung memisahkan vitamin B12 dari protein makanan sehingga bisa
mengikat faktor intrinsik pada duodenum. Kompleks ini diambil oleh reseptor ileum spesifik
pada ileum terminal. Pada enterosit, vitamin B12 terdisosiasi dari faktor intrinsik dan
memasuki sirkulasi portal yang terikat pada transcobalamin II untuk transportasi ke jaringan.
Antara 1% dan 5% cobalamin bebas diserap di sepanjang dinding usus melalui difusi pasif.
Tubuh mampu menyimpan sejumlah besar vitamin B12, sehingga gejala kekurangan seringkali
membutuhkan waktu 3-6 tahun untuk berkembang.
Epidemiologi.
Penyebab kekurangan vitamin B12 dapat dibagi menjadi tiga kelompok: asupan yang tidak
adekuat, malabsorpsi, dan lainnya. Pasien lansia dan psikiatri dengan makanan yang buruk,
dan vegetarian ketat dan bayi mereka yang diberi ASI kemungkinan besar akan kekurangan
asupan yang tidak memadai. Kasus yang terkait dengan malabsorpsi dapat dibagi lagi menjadi
empat kelompok: (1) penurunan kadar asam lambung yang menyebabkan lebih banyak B12
foodbound (penghambat pompa proton kronis dan penghambat reseptor histamin H2), (2)
penurunan faktor intrinsik (anemia pernisiosa, atrofik gastritis, postgastrektomi) , (3) kompetisi
mikroba di usus (pertumbuhan berlebih bakteri, infeksi latil Diphyllobothrium), dan (4)
gangguan penyerapan (penyakit Crohn, penyakit Whipple, sindrom Zollinger-Ellison, penyakit
celiac, sindrom usus pendek). Penyebab lain kekurangan kobalamin berhubungan dengan
kesalahan transportasi atau metabolisme bawaan.110
Temuan Klinis.
Defisiensi vitamin B12 bermanifestasi terutama pada empat sistem. Seperti kasus defisiensi
folat, manifestasi mukokutan meliputi glossitis, cheilitis sudut, depigmentasi rambut, dan
hiperpigmentasi kulit. Glossitis ditandai oleh atrofi, merah, dan lidah yang menyakitkan
dengan atrofi papilla filiform, yang disebut sebagai glossitis Hunter. Kekurangan vitamin B12
awal dapat bermanifestasi sebagai glossitis linier.111 Depigmentasi rambut dapat terlokalisir
atau menyebar. Hiperpigmentasi bisa menyebar dan simetris atau sedikit macula yang tersebar.
Konsentrasi terbesar biasanya diamati pada tangan, kuku, dan wajah, dengan area yang paling
sering terkena benturan palmar, daerah lentur, dan titik tekanan. Hiperpigmentasi ini sering
menyerupai penyakit Addison, namun pasien tidak menunjukkan adanya insufisiensi
adrenal.112-115 Tiga hipotesis yang diajukan ada mengenai patofisiologi hiperpigmentasi.
Vitamin B12 mempertahankan glutathione dalam bentuk tereduksi, yang digunakan untuk
mengatur tirosinase, enzim yang diperlukan dalam melanogenesis. Pada defisiensi B12,
peningkatan aktivitas tirosinase menyebabkan hipermelanosis. Hipotesis lain yang diajukan
melibatkan peleburan melanin yang cacat antara melanosit dan keratinosit. Akhirnya,
perubahan megaloblastik pada keratinosit dari defisiensi B12 dapat mempengaruhi distribusi
melanin.11,19,114,115 Pentingnya defisiensi cobalamin terletak pada hubungannya dengan
manifestasi neurologis klasik yang digambarkan pada degenerasi gabungan subacute pada
kolom tulang belakang dan tulang belakang lateral. Kelemahan umum dengan parestesia
berkembang menjadi ataksia dan hilangnya getaran simetris dan proprioception, yang lebih
buruk pada ekstremitas bawah, yang berawal pada kelemahan, kejang, paraplegia, dan
inkontinensia yang parah. Temuan neurologis lainnya meliputi apatisme, iritabilitas
mengantuk, kehilangan ingatan, demensia, dan psikosis. Temuan neurologis dini dapat terjadi
sebelum tanda-tanda hematologis.
Temuan hematologi serupa dengan yang ditemukan pada defisiensi folat, yaitu anemia
makrositik dan neutrofil yang terdistribusi. Biopsi sumsum tulang menunjukkan sumsum
tulang belakang yang abnormal akibat pematangan tak teratur. Defisiensi didiagnosis dengan
mengukur kadar kobalamin serum, dengan kadar kurang dari 200 pg / mL yang menunjukkan
defisiensi B12 yang pasti dan 200-300 pg / mL berada di garis batas rendah.
Pengobatan.
Pengobatan tergantung pada penanganan penyebab kekurangan dan suplemen dengan vitamin
B12. Suplemen oral dan parenteral telah digunakan. Suplementasi oral bahkan dapat digunakan
pada pasien dengan anemia pernisiosa, namun memerlukan dosis B1 enteral yang jauh lebih
besar daripada saat orang tua sejak penyerapan harus melalui mekanisme independen faktor
intrinsik. Suplementasi dengan sianokobalamin dalam beberapa bentuk adalah 1 mg per
minggu selama 1 bulan. Jika gejala terus berlanjut, atau jika kekurangan adalah masalah jangka
panjang, seperti pada anemia pernisiosa, suplementasi tambahan adalah dengan 1 mg
sianokobalamin setiap bulan.
VITAMIN C (ASCORBIC ACID)
Vitamin C adalah antioksidan dan kofaktor penting dalam beberapa reaksi biologis, termasuk
biosintesis kolagen, metabolisme prostaglandin, transport asam lemak, dan sintesis
norepinephrine. Manusia tidak mampu mensintesis asam askorbat karena mereka kekurangan
oksidase gulonolakton, enzim yang dimiliki hewan lain untuk mengubah glukosa menjadi asam
askorbat. Organisme lain yang membutuhkan asam askorbat meliputi: kelinci percobaan,
kelelawar buah, dan jenis ikan dan burung tertentu. Mayoritas vitamin C makanan Barat
didapat dari buah dan sayuran, seperti kentang, tomat, buah beri, buah sitrus, dan sayuran hijau.
Vitamin C diserap di usus kecil distal. Sebagian besar diet vitamin C benar-benar diserap,
namun ada penurunan absorpsi saat asupan makanan meningkat. Vitamin C ditemukan dalam
konsentrasi terbesar di hipofisis, kelenjar adrenal, hati, leukosit, dan mata. Penipisan toko tubuh
terjadi setelah 1-3 bulan diet kurang. Sebagai vitamin yang larut dalam air, kondisi asam folat
yang berlebihan biasanya tidak dikaitkan dengan penyakit klinis yang signifikan. Namun,
kekurangan vitamin C adalah penyakit yang sangat penting dan penting dalam sejarah.
Kekurangan vitamin C menyebabkan kudis.
Latar belakang sejarah. (Lihat edisi online)
Penyebab penyakit kudis termasuk asupan vitamin C yang tidak mencukupi, kebutuhan vitamin
meningkat, dan peningkatan kerugian. Asupan yang tidak memadai adalah penyebab paling
umum. Orang tua yang tinggal sendiri mungkin memiliki keterbatasan diet karena kemiskinan,
imobilitas, gigi buruk, akses terhadap bahan makanan, atau kepikunan yang buruk.121,122
Alkohol, makanan faddists, individu dengan alergi makanan yang diduga, dan pasien kanker
mungkin telah menurunkan asupan makanan secara keseluruhan atau mungkin hindari buah
dan sayuran.123 Penyakit kudis Iatrogenik terjadi saat dokter merekomendasikan pembatasan
diet untuk kondisi tertentu, seperti pada kolitis ulserativa, penyakit Whipple, tukak lambung,
dan refluks gastroesofagus, atau dengan suplementasi vitamin yang tidak memadai dengan
nutrisi parenteral. Peningkatan kebutuhan vitamin C ditemui dengan obat-obatan tertentu,
termasuk aspirin, indometasin, tetrasiklin, kontrasepsi oral, kortikosteroid, dan merokok
tembakau. Scurvy telah dilaporkan sebagai komplikasi pengobatan interleukin-2 terhadap
karsinoma sel ginjal metastatik.124 dialisis peritoneal dan hemodialisis dapat menyebabkan
penyakit kudis karena vitamin yang larut dalam air dikeluarkan selama proses dialisis . 25
Scurvy juga telah dilaporkan di antara pasien yang menerima transplantasi hati. .126 Gangguan
sintesis kolagen adalah dasar bagi banyak manifestasi kambuhan penyakit kudis. Asam
askorbat diperlukan untuk hidroksilasi residu prolin pada procollagen, memungkinkan
pembentukan ikatan hidrogen-hidrogen pada heliks triple kolagen dewasa. Tanpa asam
askorbat, polipeptida tidak stabil dan tidak mampu membentuk heliks triple yang stabil. Hal
ini menyebabkan sekresi kolagen berkurang dari fibroblas, kelarutan kolagen meningkat, dan
fibril kolase yang tidak stabil. Kolagen abnormal ini menciptakan patologi pada kulit, selaput
lendir, pembuluh darah, dan tulang, yang menyebabkan empat Hs penyakit kudis: (1) tanda
hemoragik, (2) hiperkeratosis folikel rambut, (3) hypochondriasis, dan (4) kelainan hematologi
(Kotak 130-10).
Manifestasi Klinis. (Lihat kotak 130-10).
Tanda kusta paling awal dari kudis adalah pembesaran frynoderm dan keratosis folikel rambut,
terutama pada aspek posterolateral dari lengan, menyerupai keratosis pilaris. Penyumbat
keratotik generalizes, membentang ke belakang, pantat, paha posterior, betis, dan tulang kering.
Rambut di dalam folikel yang tertancap ini menjadi meringkuk, menghasilkan bulu sumbat
botol. The hair corkscrew hasil dari kerusakan keratin crosslinks oleh disulfide bonds. Seiring
perkembangan penyakit, folikel merah dari kemacetan dan proliferasi pembuluh darah di
sekitarnya, kemudian berubah ungu, dan akhirnya merah dan hemoragik (Gambar 130-9).
Purpura perifollicular gambus ini jelas ditemukan di kaki. Edema ekstremitas bawah sering
disebut sebagai "edema berkayu," berhubungan dengan rasa sakit dan ekimosis. Temuan
kutaneous nonspesifik lainnya termasuk xerosis dan jerawat. Penyembuhan luka yang buruk
dan bahkan dehiscence luka lama yang melibatkan kulit dan tulang bisa terjadi karena vitamin
C diperlukan untuk penyembuhan luka dan perawatan luka sembuh. Perdarahan di tempat tidur
kuku dicatat sebagai perdarahan sublinear linier (sempalan). Manifestasi oral sering terjadi.
Penyakit gingiva bermanifestasi sebagai pembengkakan, ekimosis, pendarahan, dan
pengosongan gigi. Goutiva interdental dan marginal menjadi merah, halus, bengkak, dan
berkilau sebelum menjadi ungu, hitam, dan nekrotik. Gingivitis hemoragik ini sekunder akibat
pembentukan osteodentin yang buruk, yang menghasilkan gigi lebih lembut yang rentan
terhadap infeksi. Gingivitis yang ada dan gigi yang buruk mempengaruhi penyakit yang lebih
parah, tapi mereka yang tidak memiliki gigi tidak mengalami radang gusi hemoragik.
Perdarahan bisa terjadi di daerah selain kulit, mulut, dan kuku. Penyakit tulang merupakan
manifestasi yang sering terjadi pada anak-anak. Perdarahan bisa intra-artikular, intramuskular,
dan subperiosteal. Semua hal di atas bisa menyebabkan rasa sakit dan terganggunya piring
pertumbuhan. Membungkuk tulang panjang dan sternum yang tertekan dengan dan proyeksi
luar ujung tulang rusuk dicatat pada pemeriksaan muskuloskeletal. Metaphyseal taji dengan
fraktur marjinal (tanda Pelkan), cincin kerapatan yang meningkat seputar epifisis (tanda
Wimberger), pelebaran zona kalsifikasi sementara (garis putih Frankl), dan pita transversal
radiolusen dalam metafisis (garis scurvy atau Zona trummerfeld) terlihat pada radiografi
ekstremitas. Perdarahan periosteal bisa terjadi. Epistaksis, hematuria, perdarahan intraserebral,
perdarahan subconjunctival, dan perdarahan gastrointestinal telah dilaporkan. Kelemahan,
kelelahan, labilitas emosional, hypochondriasis, penurunan berat badan, artralgia, hipotensi,
anoreksia, dan diare merupakan temuan nonspesifik yang terkait dengan defisiensi vitamin C.
Penyebab anemia normokromik normositik bersifat multifaktorial, termasuk kehilangan darah
akibat perdarahan, hemolisis intravaskular, deplesi besi intraselular, dan penurunan tingkat
folat.
Scurvy adalah diagnosis klinis, namun bila tidak yakin akan diagnosis, pengukuran tingkat
askorbat leukosit dapat membantu. Kadar kurang dari 75 mg / L menunjukkan keadaan kurang.
Pengobatan.
Asupan vitamin C harian yang direkomendasikan adalah 40-60 mg asam askorbat. Dengan
suplementasi vitamin C, gejala klinis meningkat dengan cepat dalam beberapa hari setelah
inisiasi suplementasi. Terapeutik dosis 100-300 mg asam askorbat diberikan setiap hari sampai
gejala benar-benar sembuh.
box 130-10 manifestasi klinis dari scurvy
a. Kulit
 Penanganan keratotik folikular
 Kotorannya menyisir rambut
 Purpura perifollicular
 Edema ekstremitas bawah dengan ecchymosis
 Kesembuhan luka yang buruk dan dehiscence
b. Mukosa
 Pembengkakan, ekimosis, dan perdarahan gingiva
 Gingivitis hemoragik, nekrosis, kehilangan gigi
c. Organ lainnya
 Hemorrhagic intraarticular, subperiosteal, intramuskular, gangguan pada plat
pertumbuhan, membungkuk tulang, sternum tertekan Epistaksis, hematuria,
gastrointestinal, dan pendarahan otak.
BIOTIN
Biotin adalah kofaktor penting untuk empat enzim karboksilasi: (1) asetil KoA karboksilase
dalam sintesis asam lemak dan lipogenesis, (2) piruvat karboksilase dalam glukoneogenesis,
dan (3) propionil-CoA carboxylase (4) 3-methylcrotonyl-CoA carboxylase- keduanya terlibat
dalam katabolisme asam amino. Telur, hati, susu, kacang tanah, jamur, coklat, dan hazelnut
adalah sumber umum biotin. Pelepasan protein biotin terikat protein tergantung pada
biotinidase pankreas. Biotin bebas berdifusi di usus untuk mengikat protein plasma. Karena
biotin banyak ditemukan pada sumber makanan dan dapat disintesis oleh bakteri enterik,
kekurangannya jarang terjadi. Pada tahun 1941, Paul Gyorgy menggambarkan bahwa avidin
dalam ikatan putih telur dan biotin yang tidak aktif. Virgil Sydenstricker mengambil
pengamatan ini dan menginduksi defisiensi biotin dengan memberi makan sukarelawan normal
makanan putih putih telur mentah. Avidin, protein yang ditemukan dalam putih telur, mengikat
biotin bebas di usus, sehingga mencegah penyerapan biotin diet dan sintesis. Meskipun
penyebab kekurangan biotin jarang terjadi, individu yang mengikuti diet demam tinggi putih
telur mentah dapat berisiko mengalami defisiensi.127 Defisiensi biotin dapat timbul dari nutrisi
parenteral jangka panjang tanpa suplementasi biotin.128 Individu pada nutrisi parenteral tanpa
suplemen dan antibiotik jangka panjang adalah terutama pada risiko karena antibiotik
membasmi flora enterik yang menghasilkan biotin.129 Anticonvulsants, seperti asam valproik,
karbamazepin, dan fenitoin, dapat meningkatkan katabolisme biotin atau mengganggu fungsi
hati, yang menyebabkan defisiensi biotin.130-132 Serangkaian kasus kekurangan biotin adalah
dilaporkan di Jepang sebagai pengganti formula bayi tanpa biotin tambahan.133.134
Temuan Klinis.
Gejala bisa berkembang 3-6 bulan setelah dimulainya nutrisi parenteral tanpa diobati atau
makanan kaya putih telur mentah, namun muncul lebih awal pada bayi karena kebutuhan biotin
yang lebih besar untuk pertumbuhan. Manifestasi kutaneous mirip dengan acrodermatitis
enteropathica (AE) (lihat di bawah) dan defisiensi asam lemak esensial (lihat di atas) (Kotak
130-11). Dermatitis eritematosa, penskalaan, dan pengerasan kulit biasanya dimulai di sekitar
mata, hidung, dan mulut dan terus melibatkan beberapa area periorifif, termasuk daerah
perianal. Alopesia, konjungtivitis, dan glossitis juga telah dikaitkan. Temuan neurologis
meliputi iritabilitas, kelesuan, parestesia, hipotonia, keterlambatan perkembangan, dan mialgia.
Mual dan anoreksia juga telah dijelaskan. Dua kesalahan metabolisme bawaan, baik
kekurangan beberapa karboksilase autosomal resesif, juga mengubah metabolisme biotin
normal. Bentuk neonatal (onset awal) dikaitkan dengan defek sintaksase holokarboksilase.
Enzim ini digunakan untuk mengkatalisis pembentukan ikatan amida yang menghubungkan
biotin dengan beberapa enzim karboksilase. Gejala berkembang selama 6 minggu pertama
kehidupan dan kondisinya biasanya berakibat fatal. Pasien hadir dengan dermatosis skala
merah terang yang dimulai pada kulit kepala, alis, dan bulu mata, yang dapat menyebar untuk
melibatkan daerah perioral, perinasal, dan intertriginous. Penipisan rambut bisa berkembang
menjadi alopecia yang merata atau total. Kekurangan sintase Holocarboxylase juga dapat hadir
sebagai membran collodion dan ichthyosis berikutnya.135 Temuan neurologis biasa terjadi dan
bermanifestasi sebagai kesulitan menyusui dan bernafas, hipotonia, ataksia, kejang, kelesuan,
dan penundaan perkembangan global. Kelainan metabolisme terkait adalah asidosis metabolik,
hyperammonemia ringan sampai sedang, asidosis laktik, ketoasidosis, dan aciduria organik,
yang kesemuanya dapat diperburuk dengan penyakit kambuhan.136 Bentuk anak muda
(infantile or late-onset) muncul setelah usia 3 bulan. dan disebabkan oleh defisiensi biotinidase.
Biotinidase ditemukan dalam sekresi pankreas untuk mendaur ulang biotin endogen dan
melepaskan biotin diet protein. Karena gejala berasal dari kekurangan biotin relatif, dosis
suplemen biotin yang besar digunakan untuk mengatasi gangguan ini. Pada defisiensi
biotinidase, anak-anak hadir dengan dermatitis periorifat eritematosa bersisik. Kasus berat
mengembangkan lichenification, crusting, dan lesi terkikis, yang bisa terinfeksi oleh Candida.
Keratokonjungtivitis, alopesia total termasuk alis dan bulu mata, dan glossitis merupakan
temuan mucocutaneous terkait. Ataksia, keterlambatan perkembangan, hipotonia, kejang,
atrofi saraf optik, gangguan pendengaran, dan kejang mioklonik adalah temuan neurologis
yang umum. Hipertonia tidak mengesampingkan kekurangan ini.137 Kehilangan pendengaran
sensorineural dapat dicegah dengan diagnosis dini kekurangan biotinidase, namun begitu
sekarang, tidak dapat diubah lagi.138 Sebaliknya, ensefalopati metabolik reversibel begitu terapi
yang tepat dimulai.139 Seperti defisiensi sintasease holokarboksilase, metabolisme asidosis,
asidosis laktat, dan aciduria organik ditemukan. Immunodefisiensi humoral dan seluler dapat
menjadi predisposisi infeksi kulit dan sistemik.
Jika riwayat diet tidak jelas, konsultasi untuk mengevaluasi kesalahan metabolisme bawaan
sangat dianjurkan pada anak-anak yang hadir dengan temuan yang menunjukkan kekurangan
biotin. Tingkat biotinidase, asam amino serum, asam urin organik, studi karnitin, dan amonia
dapat membantu dalam membedakan gangguan ini dari penyakit metabolik lainnya.
Pengobatan.
Nilai harian yang disarankan meningkat dari 30 μg pada neonatus menjadi 100-200 μg pada
orang dewasa. Asupan yang didapat diobati dengan 150 μg biotin per hari sampai terjadi gejala.
Meskipun defisiensi sintasease holokarboksilase dapat diobati dengan 10-40 mg biotin per hari
untuk membalikkan gejala kutaneous, defisit neurologis mungkin terjadi. Pasien dengan
defisiensi biotinidase diobati dengan 5-10 mg biotin dan memiliki hasil klinis yang lebih baik
daripada defisiensi artilokboksilase sintasease.
box 130-11 manifestasi klinis defisiensi biotin dan defisiensi kedelai listrik
 Erythematous, crusting, dermatitis bersisik di sekitar mata, hidung, mulut, dan daerah
periorificial lainnya
 Alopecia, glossitis, konjungtivitis
 Iritabilitas, kelesuan, parestesia, hipotonia, keterlambatan perkembangan
MINERAL
 Perubahan kutaneous yang terkait dengan defisiensi besi meliputi koilonchia, kuku
berbentuk sendok; rambut rapuh dan kusut; stomatitis aphthous; dan stomatitis sudut.
 Acrodermatitis enteropathica adalah cacat bawaan pada transporter seng zinc ZIP4.
 Kekurangan seng hadir dengan dermatitis eksimemritis periorektif dan eksotik dan
erosif.
 Status seng dapat diukur dengan seng serum atau alkali fosfatase, enzim yang
bergantung pada seng.
 Penyakit menkes adalah gangguan terkait X dari transportasi tembaga intestinal, dan
berakibat pada karakteristik kerutan pada rambut dan defisit neurologis.
TEMBAGA
Tembaga merupakan komponen penting dari beberapa metalloenzim, termasuk tirosinase dan
lysyl oxidase. Tyrosinase terlibat dalam biosintesis melanin, dan lysyl oxidase deology lisin
dan hidroksilisin pada tahap pertama dalam kolagen cross-linking. Enzim tembaga lainnya
terlibat dalam produksi katekolamin, detoksifikasi radikal bebas, dan reaksi reduksi oksidasi.
Epidemiologi.
Tembaga ditemukan pada ikan, tiram, biji-bijian, daging sapi dan daging babi, coklat, telur,
dan kismis. Kekurangan tembaga jarang terjadi, namun bisa diakibatkan oleh kekurangan gizi,
keadaan malabsorpsi, nutrisi parenteral tanpa lemak kronis, bayi dengan diet susu sapi ketat,
dan konsumsi antasida, seng, besi, atau vitamin C yang berlebihan, yang dapat mengganggu
penyerapan. Penyakit seliaka, cystic fibrosis, operasi bypass lambung, dan sindrom usus
pendek menyebabkan malabsorpsi tembaga diet.
Temuan Klinis.
Manifestasi klinis dalam kasus ini meliputi hipopigmentasi rambut dan kelainan kulit dan
tulang (osteoporosis, patah tulang, reaksi periosteal, dan flaring rusuk anterior). Kekurangan
zat besi myeloneuropathy hadir sebagai kehilangan sensorik progresif dan simetris dan
kelemahan motorik pada ekstremitas atas dan bawah.140-142 Semua modalitas sensorik
terpengaruh. Jika tidak diobati, keterlibatan saraf optik dapat terjadi, dengan kehilangan
penglihatan permanen.142 Suplemen tembaga mencegah kerusakan neurologis lebih lanjut,
namun pemulihan fungsi tidak terjamin.
Anemia mikrositik, neutropenia, hypocupremia, dan hypoceruloplasminemia dapat diamati.
Neutropenia adalah tanda paling awal dan paling umum dari defisiensi tembaga dan merupakan
ukuran sensitif dari kecukupan pengobatan.
Pengobatan.
Pengobatannya adalah dengan menambahkan tembaga dalam makanan.
Tembaga dan Penyakit Menkes
Epidemiologi.
Penyakit menkes, juga dikenal sebagai penyakit rambut keriting, digambarkan oleh John
Menkes pada tahun 1962 sebagai penyakit degeneratif multifokal dari materi abu-abu.
Hubungan antara defisiensi tembaga dan penyakit pelonggaran pertama kali disarankan pada
tahun 1930 oleh dokter hewan Australia setelah mengamati ataksia pada anak domba yang lahir
dari ibu yang merumput di padang rumput yang kekurangan tembaga. Menkes menggambarkan
lima bayi laki-laki yang lahir dalam keluarga Inggris-Irlandia yang menunjukkan adanya
sindrom X-linked degenerasi neurologis, rambut tertentu, dan kegagalan untuk berkembang.
Kejadian penyakit Menkes berkisar antara 1 dari 100.000 sampai 1 dari 250.000 kelahiran
hidup.
Gen Menkes, MNK, diidentifikasi pada kromosom Xq13 pada tahun 1993. Produk proteinnya
adalah ATPase tipe P pengangkut tembaga, yang diekspresikan di hampir semua jaringan,
kecuali hati. Mutasi pada MNK menyebabkan penurunan konsentrasi tembaga karena
gangguan penyerapan usus dan akibatnya penurunan aktivitas cuproenzim.
Temuan Klinis.
Secara klasik, tanda-tanda penyakit Menkes dimulai pada usia 2-3 bulan, walaupun indikator
neonatal mencakup persalinan prematur, cephalohematomas besar, hipotermia, hipoglikemia,
dan ikterus. Fenomena khas penyakit Menkes adalah penampilan kerubik dengan jembatan
hidung yang tertekan, ptosis, dan gerakan wajah yang berkurang. Pada usia 2-3 bulan, terjadi
penurunan tonggak perkembangan, hipotonia, kejang, dan kegagalan untuk berkembang.
Perubahan struktural pada rambut terlihat, dengan penampilan umum dari rambut pendek,
jarang, kusut, kusut, dan depigmented. Alisnya memiliki wol baja yang sama seperti kulit
kepala. Pada mikroskop cahaya, tortilla pili terlihat klasik. Monilethrix, segmental shaft
narrowing, dan trichorrhexis nodosa, pembengkakan manik-manik kecil pada batang rambut
dengan fraktur pada interval reguler, juga dapat diamati. Temuan kutaneous lainnya termasuk
hiperkeratosis folikuler dan kulit lembut, inelastis, depigmentasi terutama pada tengkuk leher,
aksila, dan batang tubuh. Langit melengkung tinggi dan erupsi gigi yang tertunda dapat dicatat
pada pemeriksaan lisan (Kotak 130-12).
Defisit neurologis merupakan morbiditas utama pada kelainan ini. Hypotonia truncal yang
parah dengan kontrol kepala yang buruk adalah khas, sementara nada appendicular dapat
meningkat. Refleks tendon dalam bersifat hiperaktif. Suck dan menangis tetap kuat. Disk optik
pucat dengan fiksasi dan pelacakan visual terganggu. Mendengarnya tetap normal.
Penangkapan perkembangan terjadi sesekali tersenyum dan mengoceh. Perubahan tulang
paling sering melibatkan ekstremitas dan tengkorak, dan jarang terjadi thorax, vertebra, dan
panggul. Mereka termasuk osteoporosis, pelebaran metaphyseal dan pembentukan spora
lateral, pengerasan jahitan, reaksi periosteal diaphyseal, dan scalloping aspek posterior tubuh
vertebral, dan pembentukan tulang baru subperiosteal. Keterlibatan ginjal seperti hidronefrosis,
hidroureter, dan divertikula kandung kemih bisa terjadi. Pemanjangan dan tortuosity banyak
pembuluh darah besar menyebabkan penyakit arteri parah, sering menyebabkan kematian pada
usia 3-4 tahun.
Diagnosis adalah melalui riwayat klinis, pemeriksaan fisik, dan penurunan kadar seruloplasmin
serum dan tembaga.
Pengobatan.
Pengobatan dini dengan histidin tembaga telah menghasilkan hasil yang baik, termasuk
tonggak perkembangan neurodevelopment normal, pada beberapa pasien. Inisiasi terapi pada
pasien yang lebih tua mungkin membantu dalam mengurangi gejala seperti iritabilitas dan
insomnia.143,14
box 130-12 fatur klinik penyakit menkes
 Jembatan hidung tersumbat, ptosis, dan gerakan wajah berkurang
 Hilangnya tonggak perkembangan, hipotonia, kejang, hipotermia, dan kegagalan
berkembang
 Penampilan wol baja dari rambut: pendek, jarang lusterless, kusut, dan depigmented.
Secara mikroskopis: tortilla pili, trichorrhexis nodosa
 Hiperkatatosis folikular, kulit yang didepresentasi inelastis pada tengkuk leher, aksila,
dan batang tubuh
 Pelat melengkung, letusan gigi tertunda
 Defisit neurologis yang parah
 Perubahan tulang dan ginjal
SELENIUM
Selenium adalah komponen penting glutathione peroxidase, antioksidan. Selenium ditemukan
dalam makanan laut, daging merah, kuning telur, produk gandum, dan ayam. Jumlah selenium
yang tersedia dalam biji serealia bergantung pada kandungan selenium tanah tempat tumbuh.
Daerah dengan selenium tanah rendah adalah Keshan, China, di mana kekurangan selenium
pada manusia endemik. Tanah kekurangan selenium terlihat dalam konteks erosi berat
permukaan tanah, yang mengakibatkan penurunan penipisan mineral.145,146
Defisiensi Selenium.
Epidemiologi
Kekurangan selenium terutama terlihat di wilayah geografis dimana selenium tanah rendah
ada, tetapi juga dapat terjadi dalam konteks diet protein terbatas, nutrisi parenteral tanpa lemak,
keadaan malabsorpsi, dan peningkatan kerugian.147,148 Temuan Klinis. Dua kelainan telah
dikaitkan dengan defisiensi selenium: (1) penyakit Keshan dan (2) penyakit Kaschin-Beck.
Penyakit ini baru dilaporkan di daerah endemik Asia.
Penyakit Keshan adalah miokarditis multifokal yang menyebabkan kardiomiopati fatal yang
terlihat terutama pada wanita dan anak kecil di daerah endemik. Insufisiensi jantung akut atau
kronis, kardiomegali, aritmia, dan kelainan elektrokardiografi telah dicatat. Nyeri otot dan
kelemahan dengan kemacetan hati, limfadenosis mesenterika, macrocytosis eritrosit tanpa
anemia, dan disfungsi pankreas eksokrin juga telah terlihat. Temuan kutaneous pada pasien ini
termasuk kuku kuku putih, serupa dengan kuku Terry pada sirosis hati, dan hipopigmentasi
kulit dan rambut (pseudoalbinisme). Temuan ini selesaikan dengan suplemen selenium.
Penyakit Kaschin-Beck adalah osteoarthropathy yang mempengaruhi tulang rawan epifisis dan
artikular dan pelat pertumbuhan epifisis, yang mengakibatkan persendian yang membesar, dan
jari dan kaki yang diperpendek.
Diagnosis defisiensi selenium adalah melalui pengukuran kadar selenium plasma dan aktivitas
peroksidase glutathione.
Pengobatan.
Suplementasi selenium digunakan untuk koreksi akut dan perawatan jangka panjang.
Selenium Kelebihan
Epidemiologi.
Toksisitas selenium bisa sangat fatal. Kasus toksisitas telah dikaitkan dengan peningkatan
selenium tanah. Marco Polo menjelaskan temuan yang konsisten dengan keracunan selenium
di China Barat selama penjelajahannya di 1.295. Pada tahun 1960an, laporan tentang toksisitas
selenium keluar dari Kabupaten Enshi di Hubei, China. Penyebab toksisitas endemik ini
muncul dari batubara yang terkontaminasi dengan selenium yang kemudian digunakan untuk
menyuburkan tanah.149 Kasus keracunan selenium sporadik sekunder akibat konsumsi
suplemen berlebih telah dilaporkan.150 Kasus tambahan toksisitas selenium akut telah
didokumentasikan setelah konsumsi gelas. biru (digunakan dalam pembuatan kaca patri), 151
kaldu selenite (media kultur yang diperkaya yang digunakan untuk mengisolasi bakteri
Salmonella bacilli), dan agen bluing senjata (produk akhir untuk senjata api) .152
Temuan Klinis.
Rambut menjadi kering dan rapuh berhubungan dengan dermatitis eksfoliatif pada kulit kepala,
seringkali mengakibatkan rambut pecah dan alopecia. Kuku juga menjadi rapuh dengan
goresan horisontal putih di permukaan. Pecahnya di dinding kuku akhirnya akhirnya
menyebabkan kuku hilang. Kuku baru itu rapuh dan menebal dengan permukaan yang kasar.
Kuku, rambut, dan gigi semua bisa mengembangkan rona kemerahan. Kulit pada ekstremitas
dan leher bisa menjadi merah, bengkak, melepuh, dan kadang kala yang sembuh dengan
perlahan. Keluhan neurologis anestesi perifer, hyperreflexia, mati rasa, konvulsi, dan
kelumpuhan telah dilaporkan. Mual, muntah, diare, bawang putih atau bau nafas asam-susu,
dan hypersalivation bisa terjadi. Gastritis hemoragik korosif parah dapat berkembang menjadi
tukak lambung yang dalam setelah keracunan akut. Nekrosis tubular akut pada ginjal dengan
potensi gagal ginjal akut yang memerlukan dialisis juga dapat mempersulit toksisitas
selenium.153
Skrining plasma bisa digunakan untuk mendokumentasikan ketinggian selenium.
Pengobatan.
Pengobatan melibatkan pengangkatan sumber selenium berlebih dan perawatan suportif untuk
komplikasi.
MANGAN
Mangan mengaktifkan glycosyltransferases yang digunakan dalam sintesis glikosaminoglikan
dan glikoprotein dan digunakan dalam dua metalloenzim [(1) piruvat karboksilase dan (2)
superoksida dismutase]. Mangan juga ditemukan dalam konsentrasi tinggi pada melanosit.
Kasus kekurangan mangan yang dilaporkan jarang terjadi. Kekurangan mangan dilaporkan
selama studi tentang persyaratan vitamin K, saat subjek penelitian tidak sengaja ditempatkan
pada makanan yang kekurangan mangan. Dia mengembangkan dermatitis ringan, memerah
pada rambut hitamnya, memperlambat pertumbuhan rambut dan kuku, dan sesekali mual dan
muntah dengan penurunan berat badan sedang. Sebuah studi lanjutan tentang keadaan
kekurangan mangan menunjukkan bahwa tidak ada perubahan rambut, namun kristalico
miliaria berkembang dalam setengah mata pelajaran, dan hilang setelah repletion. Nutrisi
parenteral jangka panjang tanpa suplementasi yang memadai dapat menyebabkan keadaan
kekurangan mangan.154 Demikian juga, dalam kasus di mana mangan ditambahkan pada nutrisi
parenteral, hypermagnesemia dapat terjadi dan dikaitkan dengan gejala neurologis.155
BESI
Besi digunakan di beberapa jalur biologis termasuk sintesis heme, reaksi reduksi oksidasi,
sintesis kolagen, dan sebagai kofaktor untuk enzim seperti suksinat dehidrogenase, oksidase
monoamina, dan oksidase gliserofosfat. Besi ditemukan pada daging merah, kuning telur,
kacang kering, kacang-kacangan, buah kering, sayuran berdaun hijau, dan produk gandum
yang diperkaya.
Defisiensi Besi.
Kekurangan zat besi terus menjadi masalah internasional yang melintasi kesenjangan sosial
ekonomi dan etnis. Kekurangan dinyatakan akibat asupan yang tidak adekuat atau kehilangan
darah kronis. Kelompok berisiko tinggi termasuk bayi, menstruasi betina, dan individu dengan
perdarahan gastrointestinal kronis. Bayi dengan formula yang diperkaya zat besi berisiko
mengalami defisiensi 3-6 bulan setelah beralih ke formula sapi karena kandungan besi susu
sapi yang lebih rendah.156 Perubahan kulit telah terlihat pada defisiensi zat besi meliputi kulit,
selaput lendir, rambut, dan kuku (Kotak 130-13). Kekurangan zat besi sedang menyebabkan
kuku rapuh, longitudinal bergerigi, berkepala, atau rapuh. Saat defisiensi berlangsung, lempeng
kuku menunjukkan pengerasan, perataan, dan konveksitas berbentuk sendok yang dikenal
sebagai koilonchia. Kuku indeks dan kuku ketiga biasanya paling banyak terlibat. Bahkan
setelah terapi penggantian zat besi dimulai, koilonychia sembuh perlahan. Perubahan rambut
termasuk tangkai rambut yang tipis, rapuh, kering, dan focally sempit atau split, kemungkinan
disebabkan oleh gangguan produksi keratin. Heterochromia rambut kulit kepala hitam dengan
bolak-balik segmen alis gelap, putih, dan pita hati telah dijelaskan. Cunningham mencatat pada
tahun 1932 bahwa rambut rontok terjadi pada defisiensi besi, namun Hard adalah orang
pertama yang menunjukkan hubungan etiologis antara anemia defisiensi besi dan kehilangan
rambut kepala yang menyebar.157,158 Namun, peran defisiensi besi pada rambut rontok terus
menjadi topik yang kontroversial. 159.160 Manifestasi membran mukosa meliputi stomatitis
aphthous, stomatitis sudut, glossodynia, dan papilla lidah yang tidak ada atau atrophi. Sklera
biru yang bertahan setelah penggantian zat besi kemungkinan sekunder akibat sintesis kolagen
terganggu. Pruritus umum dengan tingkat keparahan bervariasi telah dilaporkan pada beberapa
individu dengan defisiensi besi, dan kadang-kadang dikaitkan dengan dermatitis herpetiformis.
Sindrom Plummer-Vinson adalah sindrom terkait defisiensi besi yang ditemui terutama pada
wanita paruh baya dengan anemia mikrositik, disfagia, glossitis, koilonchia, dan stomatitis
sudut. Hal ini dianggap sebagai fenomena prakanker, berhubungan dengan karsinoma pada
mulut atau saluran pernafasan bagian atas. Kekurangan zat besi pada anemia mikrositik
didiagnosis dengan pengukuran kadar besi serum, feritin, kapasitas pengikatan besi total,
saturasi transferrin, dan tingkat protoporfirin bebas atau seng. Pengobatan melibatkan
suplementasi zat besi yang tepat.
Kelebihan Besi.
Kelebihan besi kronis, hemosiderosis, dapat dikaitkan dengan cedera jaringan, yang disebut
hemochromatosis. Perubahan hiperpigmentasi dan ichthyosis seperti kulit terlihat. Temuan
terkait adalah sirosis hati, diabetes melitus, dan kardiomiopati.
box 130-13 cutaneous features of iron deficiency
 Kuku: Fragile, longitudinal bergerigi Kuku rapuh yang melengkung → menipis, merata
dari piring kuku, koilonchia
 Rambut: Lusterless, kering, focally sempit dan split hair shaft, heterochromia dari
rambut hitam. Rambut rontok.
 Selaput lendir: Aphthous stomatitis, stomatitis sudut, glossodynia, atrophied lidah
papilla
 Sklera biru
 Pruritus
SENG.
Seng adalah mikronutrien penting yang merupakan komponen penting dari banyak
metalloenzim yang terlibat dalam berbagai jalur metabolisme dan fungsi seluler, dan sangat
penting dalam sintesis asam protein dan nukleat. Tingkat seng yang adekuat juga penting untuk
penyembuhan luka dan fungsi sel T, sel neutrofil, dan sel pembunuh alami. Zinc homeostasis
bergantung pada penyerapan seng dan perawatan kadar zinc intraseluler dan ekstraselular yang
memadai serta transportasinya yang diatur melintasi permukaan luminal. Sumber makanan
seng termasuk daging, ikan, kerang, telur, produk susu, dan kacang polong, dengan bentuk
seng paling tinggi dan paling bioavailable yang ditemukan pada daging, ikan, dan kerang.
Sayuran, buah, dan karbohidrat olahan lainnya mengandung sedikit seng. Phytate (ditemukan
dalam biji-bijian sereal, kacang polong, dan kacang-kacangan) dan serat mengganggu
penyerapan seng usus. ASI manusia mengandung kadar seng yang sangat tinggi selama 1-2
hari pertama menyusui, rata-rata 3 mg / L; Selanjutnya, tingkat seng menurun. ASI manusia
juga mengandung ligan pengikat seng yang meningkatkan bioavailabilitas seng air susu ibu.
Meskipun susu formula sapi mengandung kadar seng lebih tinggi, bioavailabilitas secara
signifikan kurang dari pada ASI manusia. Penyerapan seng pada enteral terjadi di usus kecil.
Ekskresi seng terutama terjadi melalui saluran gastrointestinal melalui sekresi pankreas dan
usus, dengan jumlah yang lebih rendah diekskresikan dalam urin yang dikomplekskan untuk
membebaskan asam amino. Dua keluarga penting protein transporter zinc, termasuk gen 9
transport ZnT (zinc transporter) dan 15 transporter Zip (Zrt-and Irt-like protein), telah
diidentifikasi pada manusia. Meskipun seng tubuh total tersimpan terutama di tulang, otot,
prostat, dan kulit, tidak ada pertukaran seng zen yang tersimpan secara gratis, dan kebutuhan
metabolik harus dipenuhi dengan pasokan seng diet. Dalam plasma, kira-kira 50% dari seng
total dikomplekskan dengan albumin, sementara sisanya terikat pada protein serum lainnya,
termasuk transferrin dan α2-macroglobulin, atau terikat pada asam amino bebas. Tingkat
plasma dapat menurun secara sementara sebagai respons terhadap penyakit sampingan,
operasi, atau tekanan lainnya. Kelebihan kadar seng plasma menghambat penyerapan tembaga,
mungkin melalui penghambatan kompetitif transporter kationik umum. Defisiensi seng juga
menyebabkan mobilisasi retensi toko retinol hati terganggu dan dikaitkan dengan gangguan
penglihatan malam (nyctalopia). Sebaliknya, asupan kalsium yang berlebihan dapat
mengganggu penyerapan seng normal, kemungkinan juga akibat penghambatan kompetitif.
Zinc Deficiency
Epidemiology.
Defisiensi zinc terjadi di seluruh dunia. Populasi pada risiko khusus termasuk pasien dengan
sindrom malabsorpsi usus penyakit hati, anoreksia nervosa atau fadisme makanan, luka bakar
kutaneous yang luas, dan sindrom nefritis. Defisiensi seng iatrogenik dapat terjadi akibat nutrisi
parenteral atau enteral berkepanjangan yang mengandung kadar seng yang tidak memadai
untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Populasi pedesaan tertentu dengan makanan tinggi
phytate, seperti yang telah dilaporkan di beberapa bagian di Iran, Turki, dan bekas Yugoslavia,
juga berisiko terkena defisiensi seng (AZD).
Defisiensi zinc dapat diwariskan, bentuk yang biasa disebut AE, atau didapat, dan oleh karena
itu disebut sebagai AZD.
Mengkonsumsi Zinc Deficiency.
AZD dapat terjadi akibat keadaan yang berhubungan dengan asupan yang tidak memadai,
gangguan penyerapan, atau peningkatan ekskresi, termasuk kehamilan, menyusui, luka bakar
kutaneous yang luas, dermatosis eksfoliatif umum, makanan faddisme, nutrisi parenteral,
anoreksia nervosa, dan bahkan keringat berlebihan. Intestinal Sindrom malabsorpsi , seperti
penyakit radang usus dan cystic fibrosis, mengakibatkan gangguan penyerapan seng pada seng,
sedangkan alkoholisme dan sindrom nefrotik mengakibatkan peningkatan kerugian seng ginjal.
Penicillamine telah dilaporkan menyebabkan defisiensi seng pada pasien dengan penyakit
Wilson. Kekurangan transcarbamilase Ornithine juga dikaitkan dengan kekurangan zinc.
Acrodermatitis Enteropathica.
Bentuk defisiensi seng yang diturunkan, AE, adalah kelainan resesif autosomal langka dari
penyerapan seng. Bayi-bayi ini mengalami defek pada transporter seng, protein ZIP4 manusia
dikodekan pada gen SLC39A4. Mutasi pada gen ini mencegah penyerapan seng enteral yang
sesuai.161-163 AE secara klasik hadir pada masa kanak-kanak saat menyapih dari ASI ke formula
atau sereal, yang memiliki bioavailabilitas seng lebih rendah daripada ASI. Ada bentuk AZD
yang mungkin juga hadir saat bayi, namun berbeda dengan AE, bayi-bayi ini menjadi bergejala
saat menyusui dan membaik setelah disapih dengan makanan formula atau meja. Banyak dari
bayi yang dilaporkan ini telah prematur, namun kasus juga telah dilaporkan pada bayi dengan
bayaran penuh. Ibu dari bayi-bayi ini memiliki defek dugaan pada ekskresi zincin ke dalam
ASI mereka, sehingga asupan seng tidak adekuat pada bayi mereka.164,165 Dalam kasus yang
kami evaluasi, defisiensi seng ASI terjadi sebagai akibat asupan kalsium ibu yang berlebihan.
ibu mengambil kepercayaan bahwa suplemen kalsium dapat mengurangi depresi
pascamelahirkan. Tingkat kadar air susu ibu hamil secara signifikan menurun dan pulih ke
tingkat normal setelah penghentian suplementasi kalsium ibu. Pengukuran kadar seng ASI
adalah alat yang berguna dan diagnostik bila kurang dari 70 μg / dL. AE segera hadir setelah
menyapih pada bayi yang terkena atau selama minggu keempat sampai minggu kesepuluh pada
bayi yang tidak diberi ASI. Gambaran klasik AE meliputi alopecia, diare, kelesuan, dan
dermatitis ekskemik dan erosif akut yang menguntungkan daerah perioral, periokular,
anogenital) dan acral (tangan dan kaki) (Kotak 130-14). Temuan kutaneous sangat khas dan
sering hadir pada awalnya sebagai dermatitis nonspesifik, terdistribusi secara simultan,
simetris, ekzema.
box 130-14 fitur klinik enropratistik enteropathica dermatitis eksim dan erosif
 Lebih disukai dilokalisasi ke daerah periorifif dan asral
 Alopecia
 Diare
 Kelesuan, mudah tersinggung
 merengek dan menangis
 Superinfeksi dengan Candida albicans dan Staphylococcus aureus
Seiring waktu, bullae dan erosi dengan tepi tepi kerak yang khas berkembang (Gambar 130-
10). Patch depigmentasi vitiligolike telah dijelaskan.167 Selain rambut kering dan rapuh, pita
gelap dan cahaya bergantian dengan cahaya terpolarisasi dapat dilihat.168 Pasien juga tampak
rentan terhadap infeksi sistemik akibat imunitas yang dimediasi oleh sel yang terganggu, dan
superinfeksi dengan Candida albicans dan bakteri, biasanya Staphylococcus aureus, biasa
terjadi. Penyembuhan luka yang tertunda, paronikar akut, konjungtivitis, blepharitis, dan
fotofobia juga dapat diamati. Diare mungkin menonjol namun tidak terlihat pada semua kasus.
Jika tidak diobati, penyakitnya fatal.
Mengkonsumsi Zinc Deficiency.
AZD akut sekunder akibat gangguan penyerapan seng, asupan yang tidak memadai, atau
kerugian ginjal atau usus yang berlebihan dapat menyebabkan Gambaran klinis yang
menyerupai AE (lihat di atas) dan terjadi juga pada orang dewasa (Gambar 130-11). Bentuk
defisiensi zinc kronis atau subakut juga dikenali. Pasien-pasien ini sering memiliki kadar seng
pada kisaran kurang drastis (40-60 μg / dL). Manifestasi klinis meliputi keterbelakangan
pertumbuhan pada anak-anak dan remaja, hipogonadisme pada pria, disgeusia, kurang nafsu
makan, penyembuhan luka yang buruk, adaptasi gelap yang abnormal, dan gangguan mental.
Manifestasi kutaneous, saat ini, biasanya kurang mencolok dan hadir terutama sebagai
dermatitis psoriasiform yang melibatkan tangan dan kaki dan, kadang-kadang, lutut.
Tingkat seng plasma rendah adalah standar emas untuk mendiagnosis defisiensi zinc.
Penggunaan jarum, kateter, dan tabung sampel yang terkontaminasi dapat menyebabkan kadar
zinc diukur dengan keliru. Kontak dengan tabung koleksi dengan sumbat karet harus dihindari
karena mengandung kadar zinc yang tinggi. Tingkat seng plasma normal berkisar antara 70
sampai 250 μg / dL. Pengukuran serum alkaline phosphatase - enzim yang bergantung pada
seng - adalah indikator lain yang berguna dan cepat untuk status zinc, karena alkalin fosfatase
mungkin rendah normal; serum alkaline phosphatase akan meningkat dengan suplementasi
zinc, sehingga mengkonfirmasikan diagnosisnya. Dalam kasus di mana kadar zinc plasma tidak
jelas dan diagnosisnya tidak pasti, biopsi kulit untuk histologi rutin bisa membantu. Ciri
khasnya adalah hiperplasia psoriasiform variabel dengan parakeratosis konfluen, spongiosis
dan pucat epidermis atas, disparitas fokal, dan atrofi epidermal bervariasi. Namun, temuan ini
tidak spesifik; dan dapat dilihat pada sejumlah kekurangan gizi lainnya. Pengobatan.
Suplementasi seng dengan formulasi enteral atau parenteral sesuai. Respons klinis biasanya
cepat, dengan perbaikan awal dicatat dalam beberapa hari. Iritabilitas dan rengekan hilang lebih
dulu, diikuti oleh perbaikan lesi kulit. Meskipun beberapa formulasi seng tersedia, formulasi
enteral yang paling umum digunakan adalah seng sulfat. Seng klorida dianjurkan untuk
suplementasi parenteral. Pada anak-anak, 0,5-1,0 mg / kg seng unsur diberikan sebagai satu
atau dua dosis harian dianjurkan untuk defisiensi seng ringan sampai sedang. Dosis yang lebih
tinggi mungkin diperlukan pada kasus AZD karena malabsorpsi usus. Pada orang dewasa, 15-
30 mg unsur seng per hari biasanya cukup untuk kasus AZD. Tingkat seng serum harus
dipantau selama terapi. Pasien dengan AE memerlukan pengobatan seumur hidup. Pasien
dengan AZD mungkin memerlukan suplemen tingkat variabel, tergantung pada penyakit
dasarnya. Dari catatan, kadar seng berlebih bisa mengganggu metabolisme tembaga.
Toksisitas Seng.
Toksisitas seng telah dilaporkan dengan paparan seng yang mengandung uap, keracunan
intravena, dan konsumsi sejumlah besar seng. Tidak ada manifestasi kutaneous, namun pasien
mungkin mengalami muntah berat, mual, kelesuan, pusing, neuropati, dan dehidrasi.
Hipokupremia bisa terjadi.
NOMA
 Merusak gangren dari jaringan lunak dan keras wajah yang ditemukan di negara-negara
berkembang.
 Malnutrisi, kekurangan vitamin, dan disregulasi kekebalan tubuh menciptakan
lingkungan untuk infeksi polymicrobial destruktif yang cepat ini.
box 130-15 presentasi klinis noma
 Perkembangan cepat rasa sakit mulut, halitosis, pengeluaran oral purulen, kelembutan
bibir dan pipi
 Stomatitis nekrosis mulai pada margin alveolar dan berlanjut ke permukaan mukosa
pipi
 Pembengkakan dan perubahan warna biru-hitam pada pipi → nekrosis hitam berbentuk
kerucut, kerusakan jaringan, dan ulserasi.
EPIDEMIOLOGI
Noma (stomatitis ulseratif nekrosis, stomitis gangrenosa, atau cancrum oris) adalah kondisi
gangren yang menghancurkan yang merusak jaringan lunak dan keras wajah yang secara
dominan mempengaruhi anak-anak berusia antara 1 dan 4. "Noma" berasal dari kata Yunani
nomh, yang berarti merumput atau melahap, yang mencerminkan perkembangan pesat dari
kondisi ini.
Pada tahun 1848, Tourdes adalah yang pertama mendefinisikan noma sebagai
penyakit gangren yang mempengaruhi mulut dan wajah anak-anak yang hidup dalam
kondisi higiene yang buruk dan menderita penyakit yang melemahkan, terutama
demam erupsi. Dimulai dengan ulkus pada mukosa mulut yang cepat menyebar ke luar
dan menghancurkan jaringan lunak dan keras wajah - dan hampir selalu fatal. 169
Karena prakarsa kesehatan masyarakat memperbaiki sanitasi di negara maju,
epidemiologi global noma juga meningkat. Secara umum, noma telah menjadi kejadian
langka di negara maju dan didominasi oleh sekarang hanya di beberapa bagian di
Afrika, Amerika Latin, dan Asia. Epidemi noma intermiten telah dicatat selama Perang
Dunia I, epidemi malaria pada tahun 1938, dan Perang Dunia II di kamp konsentrasi
Belsen dan Auschwitz.170 Sebagai tanggapan atas laporan dari organisasi kemanusiaan,
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengumumkan bahwa noma merupakan prioritas
kesehatan pada tahun 1994 WHO memperkirakan kejadian noma di seluruh dunia
menjadi 500.000 kasus per tahun dengan tingkat kematian 79%. Diperkirakan 25.000
anak-anak terpengaruh di negara-negara berkembang yang berbatasan dengan Sahara
setiap tahun.171 Sayangnya, data tentang kejadian noma kemungkinan merupakan
perkiraan meremehkan kejadian sebenarnya karena kurang dari 10% individu yang
terkena benar-benar mencari perawatan medis.53 Tingginya tingkat kematian dan
perkembangan penyakit yang cepat berarti banyak pasien meninggal sebelum mendapat
perawatan medis. Apalagi, banyak budaya menganggap noma sebagai kutukan pada
keluarga, sehingga anak-anak yang terkena dampak sering diabaikan atau
disembunyikan. Akhirnya, gaya hidup nomaden banyak pasien membuat mereka sulit
untuk mendaftar dan mengikuti. Peningkatan noma telah diamati di negara-negara maju
selama dua dekade terakhir, sebagian besar terkait dengan terapi imunosupresif, HIV /
AIDS, dan kombinasi kekebalan yang parah.54 Noma neonatorum dianggap sebagai
entitas yang terkait namun terpisah dari noma. Deskripsi asli oleh Ghosal pada tahun
1978 menggambarkan 35 bayi dengan berat lahir prematur dan rendah di India yang
mengembangkan lesi gangren pada hidung, kelopak mata, rongga mulut, daerah dubur,
dan alat kelamin. Bayi-bayi ini menderita Pseudomonas aeruginosa yang diisolasi dari
lesi kulit dan banyak kultur darahnya. Kondisi ini hampir merata fatal. Karena deskripsi
Ghosal, pengalaman klinis telah menunjukkan bahwa bayi dengan berat lahir prematur
dan berat lahir rendah, terutama mereka yang mengalami retardasi pertumbuhan
intrauterine berat, berisiko tertinggi. Organisme penyebab biasanya Pseudomonas, tapi
Escherichia coli, Klebsiella, dan Staphylococci kadang-kadang diisolasi. Karena
kebanyakan kasus noma neonatorum disebabkan oleh Pseudomonas, beberapa orang
bertanya-tanya apakah itu benar-benar ektimim gangrenosum.55 Hampir semua kasus
yang dilaporkan berasal dari India, China, Lebanon, atau Israel, namun ada satu kasus
dilaporkan di Amerika Serikat pada tahun 2002 .
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Patogenesis noma adalah interaksi yang kompleks, namun tidak terdefinisi, antara
infeksi, pertahanan inang yang terganggu, dan malnutrisi. Faktor risiko noma yang
diketahui adalah kemiskinan. Tidak ada kasus noma yang dilaporkan pada anak Afrika
yang memiliki gizi baik. Sebuah studi epidemiologi di sebuah rumah sakit Nigeria pada
tahun 2002 mengungkapkan bahwa 98% anak-anak yang terkena dampak tinggal di
rumah yang sangat miskin dengan rata-rata tujuh anak per keluarga.56
Malnutrisi dan kekurangan vitamin terkait berkontribusi pada patogenesis noma.
Kekurangan vitamin A, B6, C, dan E, dan unsur jejak zat besi, seng, dan asam amino
sistein, metionin, serin, dan glisin telah diidentifikasi sebagai faktor penyebab disfungsi
imun dalam makanan ringan. Adrenal hyperfunction di PEM juga telah terlibat dalam
depresi imunitas yang dimediasi sel, dan penurunan ketahanan mukosa. Malnutrisi dini
dan infeksi kronis karena penyapihan dini dari ASI juga dapat mewakili faktor
predisposisi.172
Pada awal 1940-an, Albert Eckstein mengusulkan agar terjadi gingivitis nekrosis
(ANG) akut, peradangan dan nekrosis yang menyakitkan pada papilla interdental,
merupakan prekursor noma. Dia menghipotesiskan bahwa perkembangan pada
stomatitis nekrotik dan noma terjadi jika diperlukan kebersihan gigi dan antibiotik.
ANG berhubungan dengan kebersihan mulut, stres, dan gizi buruk yang buruk. Namun,
ulserasi mukosa mulut atau trauma apapun, termasuk erupsi gigi dan tukak virus, dapat
berkembang menjadi noma.173
Pasien dengan noma sering memiliki riwayat infeksi yang melemahkan, dengan
campak dan malaria yang paling sering terjadi. Sayangnya, hubungan kausatif antara
infeksi dan noma sebelumnya masih belum jelas. Studi di Nigeria menunjukkan bahwa
frekuensi malaria di wilayah utara dan selatan sama, namun prevalensi noma di utara
lebih tinggi daripada di selatan. Hubungan antara campak dan noma tampak lebih kuat,
namun masih sulit dipahami. Lesi oral ulseratif pada pasien campak merupakan satu
lokasi inisiasi noma.174
Noma adalah infeksi polymicrobial, dengan Prevotella intermedia dan Fusobacterium
necrophorum menjadi dua organisme yang paling sering diisolasi.175 Organisme yang
sering diidentifikasi lainnya adalah Tannerella forsynthesis, Peptostreptococcus
micros, Campylobacter, Streptococci, dan batang Gram negatif. Meskipun organisme
diisolasi dari lesi noma, kemungkinan terjadinya transmisibilitas rendah. Tidak ada
laporan tentang wabah di keluarga atau desa setelah satu anak mengembangkan noma.
Pengelompokan noma nampaknya lebih terkait dengan faktor risiko umum daripada
penularan sejati.
TEMUAN KLINIS
Prodrome noma tidak didokumentasikan dengan baik karena terlambat presentasi ke
perawatan medis dan perkembangan yang cepat. Orangtua sering menggambarkan
demam dan apatis. Noma akut dini sering disertai dengan nyeri pada mulut, halitosis,
nyeri tekan bibir atau pipi, limfadenopati serviks, dan pengeluaran oral purulen. Lesi
intraoral adalah stomatitis nekrotikanat yang umumnya dimulai pada margin alveolar
dan berlanjut ke permukaan mukosa pipi. Evolusi ini cepat, memakan waktu 24-48 jam.
Pembengkakan dan perubahan warna biru-hitam pada kulit yang menutupi lesi intraoral
berkembang dan cepat menjadi nekrotik dengan batas yang terdefinisi dengan baik.
Saat menjadi hitam, zona nekrotik ini berkembang dan membentuk bentuk kerucut
klasik, gangrenux kerucut, dengan kerusakan internal yang lebih besar daripada
keterlibatan eksternal (Gambar 130-12). Investigasi laboratorium sering menunjukkan
anemia berat, jumlah sel darah putih tinggi, dan hypoalbuminemia (lihat Kotak 130-
15). Penyembuhan lesi noma juga sulit ditangani karena adanya bekas luka berserat
yang luas. Bekas luka ini bisa menyebabkan penyempitan mulut, malposisi gigi parah,
patah bicara, dan bahkan penutupan mulut yang lengkap dari kontraktur.
PENGOBATAN.
Penatalaksanaan noma akut diarahkan untuk meminimalkan kerusakan, namun
prosedur intraoral invasif dikontraindikasikan. Tujuan utama manajemen akut adalah:
1. Koreksi dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit
2. Pengobatan penyakit predisposisi, yaitu malaria, campak, HIV, TB
3. Antibiotik: beberapa peneliti merekomendasikan antibiotik spektrum luas,
sementara yang lain percaya bahwa metronidazol cukup memadai karena
organisme anaerob mendominasi.
4. Higiene oral dengan chlorhexidine digluconate rinses
5. Rehabilitasi nutrisi: oral, enteral, atau parenteral
6. Perawatan luka lokal
7. Fisioterapi: mengurangi striktur dari jaringan parut fibrosa Intervensi bedah
tidak boleh terjadi sampai fase akut berakhir, dan ditujukan untuk memulihkan
fungsi dan memperbaiki penampilan sehingga memungkinkan pasien untuk
berintegrasi kembali ke dalam masyarakat.
KESIMPULAN
Gangguan gizi timbul paling sering sebagai akibat kekurangan nutrisi, tapi mungkin
juga berasal dari ketidakseimbangan nutrisi atau terkadang dari nutrisi. Karena
macronutrients dan mikronutrien berperan dalam beberapa jalur biokimia, kelainan ini
sering hadir dengan gambaran klinis pada berbagai sistem organ. Kunci untuk diagnosis
adalah memiliki keakraban dengan kisaran presentasi klinis yang terkait dengan
kelainan ini dan mempertahankan indeks kecurigaan yang sesuai untuk gangguan ini
saat mengevaluasi pasien dermatologis dengan temuan kulit atau riwayat yang mungkin
menyarankan etiologi gizi.
UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis berterima kasih kepada Kara N. Shah, MD, PhD, FAAP, atas kontribusinya
pada bab ini dalam edisi sebelumnya.
REFERENSI
Daftar referensi lengkap tersedia di www.DIGM8.com DVD berisi referensi dan konten
tambahan
9. Barness L: Gangguan Nutrisi dan Gizi, edisi ke-14. Philadelphia, WB Saunders, 1992
11. Miller S: Kekurangan nutrisi dan kulit. J Am Acad Dermatol 21: 1-30, 1989 12.
Prendiville J, Manfredi L: Tanda-tanda kulit gangguan nutrisi. Semin Dermatol 11:
88-97, 1992
14. Ruiz-Maldonado R, Orozco-Ovarrubias L: Manifestasi Kulit Gangguan Gizi.
Malden, MA, Blackwell Publishing Ltd., 2006
18. Strumia R: Tanda dermatologis pada pasien dengan gangguan makan. Am J Clin
Dermatol 6: 165-173, 2005
19. Ryan A, Goldsmith L: Nutrisi dan kulit. Klinik Dermatol 14: 389-406, 1996
33. Weinstock M et al: Terapi tretinoin topikal dan kematian allcause. Arch Dermatol
145: 18-24, 2009
62. Norval M, Wulf H: Apakah penggunaan tabir surya kronis mengurangi produksi
vitamin D pada tingkat yang tidak mencukupi? Br J Dermatol 161: 732-736, 2009
64. Lim H et al: Sinar matahari, stan penyamakan kulit, dan vitamin D. J Am Acad
Dermatol 52: 868-876, 2005
97. MacDonald A, Forsyth A: Kekurangan nutrisi dan kulit. Clin Exp Dermatol 30:
388-390, 2005
176. Gartner LM, Greer FR: American Academy of Pediatrics, Bagian tentang
Menyusui dan Komite Nutrisi. Pencegahan rakhitis dan defisiensi vitamin D:
panduan baru untuk asupan vitamin D. Pediatri 111 (4): 908-910, 2003

Bab 130 Dede

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 130 Dede

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 130 :: PERUBAHAN KUTANEOUS DALAM

MALNUTRISI ENERGI PROTEIN SEKITARNYA

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

box 130-2 fitur klinik dari kwashiorkor

ASAM LEMAK ESENSIAL

KAROTENEMIA DAN KAROTENODERMA

VITAMIN B12 (COBALAMIN).

Anda mungkin juga menyukai