Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA


Kampus C, Jalan Raya Ciwaru KM. 25. Kota Serang, Banten 42124.
STANDARD OPERATIONAL PROSEDUR
PERMOHONAN PEMINJAMAN ALAT BENGKEL PTM FKIP UNTIRTA

FORM PERMOHONAN PEMINJAMAN ALAT


Status:
Nama : _______________________________________________________________________________
NIM/Jurusan : _______________________________________________________________________________
Mata Kuliah : _______________________________________________________________________________
Dosen Pengampu : _______________________________________________________________________________
Hari/Tanggal/jam Peminjaman : _______________________________________________________________________________
Hari/Tanggal/jam Pengembalian : _______________________________________________________________________________
Identitas yang ditinggalkan : _______________________________________________________________________________

Peralatan yang dipinjam:


No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi Awal Kondisi Akhir Ket
1
2
3
4
5
6

Serang, ___, __________________, 2017


Divisi Peralatan Pemohon

(______________________________) (___________________________________)

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
Kampus C, Jalan Raya Ciwaru KM. 25. Kota Serang, Banten 42124.
STANDARD OPERATIONAL PROSEDUR
PERMOHONAN PEMINJAMAN ALAT BENGKEL PTM FKIP UNTIRTA

FORM PERMOHONAN PEMINJAMAN ALAT


Status:
Nama : _______________________________________________________________________________
NIM/Jurusan : _______________________________________________________________________________
Mata Kuliah : _______________________________________________________________________________
Dosen Pengampu : _______________________________________________________________________________
Hari/Tanggal/jam Peminjaman : _______________________________________________________________________________
Hari/Tanggal/jam Pengembalian : _______________________________________________________________________________
Identitas yang ditinggalkan : _______________________________________________________________________________

Peralatan yang dipinjam:


No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi Awal Kondisi Akhir Ket
1
2
3
4
5
6

Serang, ___, __________________, 2017


Divisi Peralatan Pemohon

(______________________________) (___________________________________)

Anda mungkin juga menyukai