RM. 06.

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

GRAFIK TANDA-TANDA VITAL DAN CATATAN CAIRAN
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

NAMA :
NO RM :
TANGGAL LAHIR :

Grafik tanda-=tanda vital

Tanggal : diisi tanggal, bulan dan tahun dilakukannya pemeriksaan tanda-tanda vital
Gambar grafik nadi dengan pensil warna biru dan suhu tubuh dengan pensil warna merah dengan cara setiap kotak
kecil untuk satu sift jaga

Catatan cairan
Tanggal : diisi tanggal, bulan dan tahun pemasangan cairan
Jam : diisi waktu pemasangan cairan
Cairan : diisi nama/jenis cairan yang diberikan
Tetesan : diisi jumlah tetesan cairan yang diberikan
Keterangan : diisi bila ada tambahan obat yang di masukkan dalam cairan atau hal penting selama pemberian cairan