IRIGASI PADA ENDODONTIK

Sumber :
Irrigation in Endodontics
M. Haapasalo, Y. Shen, Z. Wang and Y. Gao
British Dental Journal Volume 216 No. 6 Mar 21 2014

JOURNAL REVIEW

Disusun Oleh:
Febria Angelina Purwono
160112150030

Pembimbing:
Drg. Ayu Trisna Hayati, Sp. KG
drg. Yolanda

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
BANDUNG
2016
ABSTRAK

Irigasi merupakan kunci sukses untuk perawatan saluran akar. Irigasi memiliki

beberapa fungsi yang penting, yaitu mengurangi friksi antara instrument dengan

dentin, meningkatkan efektivitas pemotongan jarum, melarutkan jaringan,

mendinginkan jarum dan gigi, membilas saluran akar, serta memiliki efek

antimikroba atau antibiofilm. Irigasi merupakan satu-satunya cara untuk

membersihkan daerah dinding saluran akar yang tidak tersentuh oleh instrumen

mekanis. Natrium hipoklorit adalah larutan irigasi utama yang digunakan untuk

melarutkan bahan organik dan membunuh mikroba secara efektif. Natrium

hipoklorit (NaOCl) konsentrasi tinggi mempunyai efek yang lebih baik

dibandingkan larutan 1 atau 2%. Asam ethylenediaminetetraacetic (EDTA)

dibutuhkan untuk pembilasan terakhir untuk membuang smear layer. Air steril atau

saline dapat digunakan diantara kedua larutan ini, tetapi tidak dapat digunakan

sebagai satu-satunya larutan yang digunakan. Saluran akar apikal merupakan lokasi

yang cukup sulit untuk diirigasi. Berbagai cara digunakan untuk irigasi saluran akar,

mulai dari pengaplikasian syringe dan jarum tradisional hingga berbagai sistem

machine-driven , meliputi pompa otomatis dan energi sonik atau ultrasonik.

PENDAHULUAN

Irigasi merupakan bagian penting dari keberhasilan perawatan saluran akar

karena memiliki fungsi mekanis, kimia, dan biologis (mikro) yang penting. Irigasi

juga merupakan satu-satunya cara untuk membersihkan daerah dinding saluran akar

yang tidak tersentuh oleh istrumen mekanis. Sebagian besar penelitian terhadap
irigasi endodontik memfokuskan pada efek irigasi pada smear layer. Pembuangan

smear layer dapat dicapai dengan relatif mudah jika protokol diikuti dengan benar.

Tantangan terbesar irigasi adalah daerah yang tidak tersentuh oleh jarum, seperti

fins, isthmuses, dan saluran lateral yang besar, serta daerah luas pada saluran yang

berbentuk datar maupun oval yang tidak dapat tersentuh oleh instrumen. Pada

daerah tersebut, terdapat sisa-sisa jaringan dan biofilm yang hanya dapat dibuang

dengan cara kimia, yaitu menggunakan irigasi. Pengirigasian saluran akar apikal

memberikan kesulitan tersendiri karena keamanan dan efektifitas sangat penting

untuk diperhatikan pada daerah ini (Gambar 1). Beberapa tahun lalu, irigasi tekanan

negatif diperkenalkan sebagai metode aman yang efektif untuk irigasi sebagian

besar saluran apikal. Penelitian komparatif pada irigasi tekanan negatif dan tekanan

positif menunjukkan bahwa metode tekanan negatif dapat meningkatkan kualitas

pembersihan saluran akar apikal tanpa adanya resiko ekstrusi larutan.

Berbagai cara dapat dilakukan untuk irigasi saluran akar, mulai dari

penyaluran dengan syringe dan jarum tradisional hingga berbagai sistem machine-

driven, termasuk pompa otomatis, vibrating tips, dan energi sonik atau ultrasonik.

Tujuan yang ingin dicapai dari berbagai cara untuk meningkatkan irigasi adalah

mengoptimalkan penyebaran irigan melewati seluruh sistem saluran akar untuk

membersihkan daerah yang sulit dijangkau. Irigasi ultrasonik yang menyalurkan

larutan secara langsung kedalam ruang saluran, telah menunjukkan hasil yang

menjanjikan untuk membersihkan daerah yang paling sulit, seperti isthmuses antara

dua saluran.
 Ulasan ini adalah ringkasan pengetahuan irigasi endodontik yang efektif dan

aman, meliputi rekomendasi untuk irigasi yang optimal dengan larutan, konsentrasi,

urutan irigasi dan metode pengaplikasian yang berbeda-beda.

Gambar 1. Perjalanan partikel selama irigasi diberikan dengan model

dinamis aliran komputasional (kiri), dengan pembesaran tinggi dari saluran akar
(kanan). Simulasi ini mengilustrasikan efek lemah irigasi pada saluran apikal.
Tanda panah kuning menunjukkan posisi ujung jarum irigasi. Tanda panah putih
menunjukkan posisi side vent

TUJUAN IRIGASI

Irigasi sering disebutkan sebagai bagian terpenting dalam perawatan

endodontik, khususnya untuk pembersihan mikroba dalam saluran akar. Selama dan

setelah instrumentasi, larutan irigasi akan membunuh dan membuang

mikroorganisme, jaringan nekrotik dan inflamasi, serta debris dentin. Irigasi

mengurangi adanya friksi antara instrumen dengan dentin, meningkatkan efektifitas

pemotongan jarum, melarutkan jaringan, dan mendinginkan jarum dan gigi,

terutama selama menggunakan energi ultrasonik. Irigasi dapat mencegah

pengumpulan jaringan keras dan lunak pada saluran akar apikal dan ekstruksi
bakteri planktonik dan biofilm keluar ke jaringan periapikal. Hal terpenting yang

harus dimiliki larutan irigasi adalah adanya aktifitas pelarutan jaringan , baik

jaringan organik atau anorganik. Beberapa larutan memiliki aktifitas antimikrobial

dan aktif membunuh bakteri dan jamur yang berkontak langsung dengan larutan

tersebut. Larutan irigasi menunjukkan berbagai tingkat sitotoksisitas. Natrium

hipoklorit dapat menyebabkan rasa sakit yang parah dan lama jika diaplikasikan

dengan tekanan dan keluar melewati formaen apikal. Dalam teori, larutan irigasi

yang optimal memiliki karakteristik positif yang disebutkan pada tabel 1, tetapi

tidak ada sifat negatif atau berbahaya yang disebutkan di atas. Jelas, tidak ada

larutan irigasi saat ini yang dianggap optimal, atau mendekati hal itu. Dalam praktek

klinis, penggunaan kombinasi larutan dengan urutan tertentu diperlukan untuk

memberikan keberhasilan yang maksimal dalam perawatan saluran akar.

Tabel 1. Karakteristik Larutan Irigasi yang Optimal Pada Perawatan

Saluran Akar
Murah Membunuh mikroba planktonik
Aksi pembersihan Membunuh mikroba biofilm
Mereduksi Friksi Melepaskan biofilm
Meningkatkan pemotongan dentin oleh Tidak toksik terhadap jaringan
instrument periapikal
Pengontrolan temperature Tidak membuat alergi
Melarutkan bahan organik dan Tidak menghasilkan reaksi yang
inorganic negatif dengan bahan dental yang lain
Memiliki penetrasi yang baik dalam Tidak melemahkan dentin
system saluran akar
LARUTAN YANG DIGUNAKAN UNTUK IRIGASI SALURAN AKAR

Natrium hipoklorit (NaOCl) merupakan irigan yang paling penting pada

perawatan saluran akar. Larutan ini merupakan satu-satunya larutan yang biasa

digunakan, yang dapat melarutkan bahan organik pada saluran akar. Penggunaan

hipoklorit sangat penting dalam membuang sisa-sisa jaringan nekrotik, serta

biofilm. NaOCl terionisasi dalam air menjadi natrium (Na+) dan ion hipoklorit,

OCl-, dan diseimbangkan dengan asam hipoklorit (HOCl). Pada pH asam dan

netral, sebagian besar klorin terdapat pada HOCl, sedangkan pada pH 9 dan

diatasnya, paling banyak terikat dengan OCl-. Asam hipoklorit memiliki efek

antibakterial yang paling tinggi dibandingkan dengan OCl-. Asam hipoklorit

bekerja langsung pada fungsi vital sel mikroba, yang dengan cepat mematikan sel.

Hipoklorit digunakan pada konsentrasi 0,5-6%. Untuk memaksimalkan

keefektifan irigasi hipoklorit, larutan harus sering disegarkan dan tetap digerakkan

dengan agitasi atau irigasi berkelanjutan. Kecepatan pelarutan jaringan dapat

ditingkatkan dengan agitasi efektif dan penyegaran. Beberapa penelitian

sebelumnya mengenai perbandingan efektifitas hipoklorit pada konsentrasi yang

berbeda, menunjukkan keunggulan hipoklorit konsentrasi tinggi, yaitu lebih dari 1

dan 2% dari larutan. Hipoklorit harus digunakan diseluruh instrumentasi, sebagai

satu-satunya larutan yang digunakan pada tahap ini, dan untuk 1-2 menit setelah

instrumentasi selesai. Penggunaan NaOCl dan misalnya,

ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) akan menghapus aktivitas antibacterial

NaOCl dan harus dihindari. Menurut sebuah penelitian baru-baru ini, jaringan yang

telah terkena EDTA tidak dapat dilarutkan secara efektif oleh NaOCl. Ketika smear
layer telah dihilangkan menggunakan EDTA, hipoklorit tidak boleh digunakan lagi

karena dapat menyebabkan erosi pada dentin setelah EDTA atau asam sitrat. Jika

hipoklorit berkontak dengan chlorhexidine, akan terbentuk endapan berwarna

oranye kecoklatan yang berpotensi mengandung para-chloroaniline (PCA)

karsinogenik. Oleh karena itu, saluran harus dibilas dengan air atau salin diantara

dua larutan tersebut.

Air steril dan salin dapat digunakan diantara dua larutan irigasi, misalnya,

NaOCl dan chlorhexidine, untuk mencegah reaksi kimia antara kedua larutan

tersebut. Namun, air dan salin tidak boleh digunakan sebagai irigan utama karena

larutan ini tidak dapat melarutkan jaringan dan tidak memiliki aktifitas antimikroba.

Ruangan saluran akar dapat ditinggalkan dengan sisa-sisa jaringan dan bakteri

setelah perawatan selesai jika NaOCl dan EDTA tidak digunakan.

EDTA adalah chelator yang digunakan setelah NaOCl sebagai irigan

terakhir. Larutan EDTA bersifat netral atau sedikit basa pada endapan EDTA pH

asam. EDTA biasanya digunakan sebagai larutan 17% atau 15%, meskipun

beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa larutan EDTA 5% dan bahkan 1%

cukup kuat untuk penghapusan smear layer. Waktu yang dianjurkan untuk

penghapusan smear layer yaitu sekitar dua menit, tetapi lapisan yang lebih tebal

mungkin memerlukan waktu yang lebih lama. Smear layer merupakan lapisan

debris dari sisa-sisa dentin saat preparasi kavitas yang melapisi dentin dan menutupi

tubulus dentin (Hargreaves and Berman, 2011). Smear layer harus dibuang karena

mengandung mikroba dan antigen mikroba selama instrumentasi saluran akar yang

nekrotik dan terinfeksi (Gambar 2 dan 3).

 Gambar 2. Smear layer pada dinding saluran akar setelah instrumentasi.

Gambar 3. Dinding saluran yang telah diinstrumentasi setelah

penghapusan Smear layer dengan NaOCl dan pembilasan akhir dengan EDTA.

EDTA hanya berefek pada bagian anorganik dari dentin dan Smear layer

(hidroksiapatit) dan penghapusan smear layer hanya dapat dicapai dengan

menggunakan NaOCl sebelum bilasan akhir dengan EDTA. EDTA memiliki

sedikit atau tidak ada aktivitas antimikroba, meskipun beberapa penelitian telah

menunjukkan adanya aktivitas antijamur pada EDTA. Namun, EDTA melemahkan

membran sel bakteri tanpa membunuh sel, tetapi dapat bekerja secara sinergis

dengan bahan kimia lainnya, misalnya, klorheksidin , yang lebih keras menyerang

dinding sel bakteri. EDTA sangat melemahkan efek NaOCl dan tidak boleh
digunakan bersamaan. Ketika dicampur dengan chlorhexidine, EDTA akan

membentuk endapan putih, berawan.

Asam sitrat sudah sejak lama digunakan dalam irigasi saluran akar. Larutan

ini dapat digunakan sebagai pengganti EDTA untuk pembilasan akhir untuk

menghilangkan smear layer setelah penggunaan NaOCl. Larutan satu sampai

sepuluh persen telah digunakan. Asam sitrat agak lebih agresif dibandingkan

dengan EDTA, dan jika NaOCl digunakan setelah asam sitrat (tidak disarankan),

dinding saluran akar akan lebih erosi dibandingkan EDTA dengan NaOCl. Asam

sitrat digunakan sebagai komponen dalam MTAD dan Tetraclean, produk

kombinasi untuk pembuangan smear layer.

Klorheksidin diglukonat (CHX) digunakan dalam kedokteran gigi untuk

pencegahan plak dan desinfeksi karena memiliki aktifitas antimikroba yang baik.

Larutan ini juga telah banyak digunakan dalam endodontik sebagai irigasi akhir

setelah EDTA. CHX bersifat sitotoksik untuk sel manusia, tetapi tidak

menyebabkan rasa sakit dibandingkan dengan NaOCl jika terekstrusi ke daerah

periapikal. CHX tidak melarutkan bahan organik atau anorganik dan oleh karena

itu, tidak dapat digunakan sebagai satu-satunya larutan irigasi. CHX menyerang

dinding sel atau membran luar mikroba yang mengakibatkan mikroba mati. Namun,

larutan ini membunuh bakteri planktonik jauh lebih lambat dari NaOCl. Efek CHX

terhadap bakteri biofilm sama atau lebih rendah dari NaOCl 1 dan 2% dan jauh

lebih lemah dari NaOCl 5 atau 6%. Salah satu alasan penggunaan CHX adalah

karena larutan ini berikatan dengan jaringan keras dan tetap bersifat antimikroba
(substantivitas). Namun, dampak potensial dari efek antimikroba yang

berkelanjutan dari CHX dalam saluran akar belum diteliti lebih lanjut.

Beberapa studi sebelumnya yang membandingkan efek antibakteri NaOCl

dan CHX 2% terhadap infeksi intrakanal menunjukkan adanya sedikit atau tidak

adanya perbedaan efektifitas antimikroba kedua larutan tersebut. Namun, studi

terbaru menggunakan pewarnaan viabilitas dan model biofilm yang lebih maju,

termasuk model dentin biofilm telah menunjukkan bahwa NaOCl 6% memiliki efek

antibiofilm yang lebih kuat dibandingkan dengan CHX 2%, yang sebanding atau

lebih lemah dari NaOCl 1 dan 2%.

Meskipun banyak bakteri dapat dibunuh oleh CHX, larutan ini tidak dapat

melarutkan biofilm atau debris organik lainnya. Sisa jaringan organik cenderung

melemahkan kualitas seal pengisi saluran akar permanen, yang memerlukan

penggunaan NaOCl sebagai irigasi utama selama instrumentasi. Kelebihan CHX

adalah CHX yang digunakan untuk pembilasan akhir setelah EDTA tidak

menyebabkan erosi dentin seperti NaOCl. Oleh karena itu, CHX 2% dapat

dipertimbangkan untuk irigasi setelah smear layer dibuang.

Banyak penelitian endodontik mengenai penggunaan CHX dilakukan

dengan Enterococcus faecalis. Oleh karena itu, kegunaan CHX sebagai agen

antimikroba dalam endodontik telah dianggap terbukti. Sebuah penelitian baru

menunjukkan bahwa penggunaan CHX sebagai larutan pembilasan akhir

kemungkinan dapat memberikan dampak negatif pada penyembuhan periodontitis

apikalis. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi regimen irigasi

yang optimal untuk berbagai jenis perawatan endodontik.

PRODUK KOMBINASI UNTUK IRIGASI SALURAN AKAR

Dalam beberapa tahun terakhir, produk kombinasi telah diperkenalkan

untuk irigasi saluran akar. Produk yang dimaksud adalah natrium hipoklorit

dicampur dengan surfaktan (Chlor Xtra, white king) dan EDTA atau produk asam

sitrat dicampur dengan surfaktan dan agen antibacterial (MTAD, SmearClear,

Tetraclean, QMiX). Peran surfaktan dalam meningkatkan efek antibakterial atau

pelarutan jaringan pada hipoklorit telah diperdebatkan dalam beberapa tahun

terakhir. Sebagian hasil yang bertentangan kemungkinan disebabkan karena

perbedaan tipe jaringan yang digunakan dalam penelitian, serta perbedaan

pengenceran larutan untuk eksperimen. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa

penambahan surfaktan, yang juga memiliki efek antimikroba secara langsung, dan

agen antimikroba lain pada EDTA atau asam sitrat dapat meningkatkan aktivitas

antimikroba yang cukup untuk larutan ini. Penggunaan produk kombinasi harus

dapat memudahkan irigasi dan juga menghilangkan kebutuhan pembilasan akhir

dengan NaOCl setelah EDTA (karena dapat menimbulkan resiko erosi), sebagai

larutan campuran pembuang smear layer yang mempunyai efek antimikroba.

PERALATAN BARU DAN LAMA UNTUK IRIGASI

Cara klasik untuk irigasi saluran akar adalah dengan syringe dan jarum.

Jarum irigasi dapat efektif ketika digunakan secara hati-hati. Untuk mendapatkan

akses ke saluran apikal, harus menggunakan jarum ukuran kecil, yaitu 27-gauge

atau 30-gauge. Pertukaran irigan diluar ujung jarum hanya mencapai 1-3mm,

tergantung pada tipe jarum dan aliran irigan (gambar 4). Jarum side-vented (tip)
memberikan irigasi yang lebih aman dibandingkan dengan jarum ujung terbuka

pada irigasi tekanan positif. Agitasi bahan irigasi dan penyegaran konstan sangat

meningkatkan efektivitas larutan. Jika saluran apikal tidak dapat dengan mudah

dicapai oleh jarum irigasi, gutta percha dengan ukuran yang sesuai dengan dimensi

saluran apikal dapat digunakan untuk memfasilitasi pertukaran irigan dalam daerah

ini. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa agitasi irigan dengan irigasi jarum aktif,

aktivasi sonik dan ultrasonik sama-sama efektif dalam meningkatkan kecepatan

pelarutan jaringan dengan NaOCl, hingga lebih dari sepuluh kali lipat dibandingkan

dengan irigasi pasif (tidak ada aktivasi atau penyegaran). Hasil ini menunjukkan

bahwa gerakan irigan dan penyegaran merupakan faktor utama dalam

efektivitasnya.

Gambar 4. Zona bersih antara jarum ujung terbuka dan cairan biru apikal
memperlihatkan efek irigasi aktif diluar jarum selama laju aliran ca 6ml/menit.

Peralatan baru yang diperkenalkan untuk irigasi saluran akar meliputi

EndoActivator, Vibringe, dan berbagai peralatan ultrasonik, dimana irigan

diarahkan kedalam saluran melewati vibrating tip. Beberapa penelitian

mengindikasikan bahwa berbagai peralatan dapat memfasilitasi irigasi, terutama

pada daerah saluran yang sulit dijangkau, seperti fins dan isthmus dan saluran lateral

yang besar. EndoVac dengan tekanan negatif dapat memberikan irigasi yang aman

untuk saluran apikal. Pada sistem EndoVac, irigan diaplikasikan ke ruang pulpa

atau saluran akar koronal (gigi dengan saluran akar tunggal) dimana akan tersedot

keluar kanal melalui jarum. Dengan kata lain, arah aliran irigan akan berbalik, yang

menyebabkan tekanan negatif pada foramen apikal dan dengan demikian mencegah

kemungkinan irigan ekstrusi. Beberapa penelitian menunjukkan adanya

peningkatan kebersihan atau efek antimikroba yang lebih baik dengan

menggunakan EndoVac dibandingkan dengan irigasi tekanan positif.

KESIMPULAN

Instrumentasi dan irigasi merupakan bagian yang paling penting dalam

perawatan saluran akar. Irigasi memiliki beberapa fungsi utama, yang terpenting

yaitu untuk melarutkan jaringan dan memiliki efek antimikroba. Irigasi apikal

memberikan tantangan khusus berkaitan dengan efektivitas dan keamanan. Jarum

side-vented 30-gauge yang kecil dan/atau irigasi tekanan negatif dengan NaOCl dan

EDTA pada saluran akar akan memberikan hasil yang terbaik pada daerah penting

ini.
 DAFTAR PUSTAKA

Haapasalo,M., Y. Shen, Z. Wang and Y. Gao. 2014. Irrigation in Endodontics.

British Dental Journal 216(6): 299-303.

Hulsmann, M., M. Heckendorff, and A. Lennon. 2016. Chelating agents in root

canal treatment: mode of action and indications for their use. International
Endodontic Journal 36: 810-830. 811, 813 pp.

Hargreaves, Kenneth M. and Berman, Louis H. 2011. Cohen’s Pathways of the

Pulp. 11th Ed. St. Louis: Elsevier. 199 pp.

Kandaswamy, D. dan N. Venkateshbabu. 2010. Root canal irrigants. Journal of

conservative dentistry 13(4): 256-264.

Vineet, A., M. Rajesh, K. sonali, P. Mukesh. 2014. A Contemporary Overview of

Endodontic Irrigants – A Review. Journal of Dental Applications 1(6): 105-
115. 106-109 pp.