Failure Mode and Effect Analysis

Nama Prosedur: Pemasangan Infus

Alur Prosedur

No Proses Model Kegagalan Efek dari Kegagalan O S D RPN

Cairan Akar Masalah Plan of action/ Rencana re-design O S D RPN
Cek Program therapi: diberikan Jenis cairan
jenis cairan, lama Jenis cairan tidak sesuai tidak bisa
1 6 4 2 48
pemberian/ jumlah cc tidak di cek dengan terbaca
dalam 24 jam instruksi yang dengan jelas
diberikan Tidak ada Standarisasi penulisan instruksi
infus (jenis cairan dan jumlah
standar
tetesan/ jumlah ml/cc dalam 24
penulisan
Lama jam)
Lama
pemberian/
pemberian/ Kelebihan/
jumlah cc dalam
jumlah cc dalam kekurangan 5 6 2 60
24 jam tidak
24 jam tidak cairan
terbaca dengan
dicek Tidak ada
jelas
standar
penulisan
Perawat tidak
Alkes tidak Proses
Siapkan alkes dan cairan tau peralatan
2 disiapkan pemasangan 5 2 1 10
yang akan digunakan yang akan
dengan lengkap infus tertunda
disiapkan
SPO belum
Alkes tidak
dilakukan
tersedia
dengan baik
Perawat tidak
Perawat tidak Waktu
Beri salam dan lakukan mengetahui
3 melakukan cuci perawatan lebih 5 2 2 20
kebersihan tangan langkah cuci
tangan lama
tangan
Belum
tersosialisasi
Handrub habis
stock
 Belum dilakukan
permintaan/
order
Pengecekan
inventaris tidak
dilakukan
Tidak dengan baik
Perawat tidak
Waktu
Kenalkan nama dan menjelaskan memahami
pelaksanaan
4 beritahu tindakan yang tujuan tindakan 5 2 1 10 tujuan
tindakan
akan dilakukan pemasangan pemasangan
tertunda
infus infustidak
Perawat
melihat rekam
medis
Lakukan identifikasi
pasien serta pastikan
Tidak dilakukan
5 sesuai dengan stiker Salah pasien 1 7 1 7
identifikasi
identitas yang terpasang
dibotol infus
Stiker pasien Salah cairan
1 7 1 7
tidak terpasang infus
Proses
Tempatkan alat didekat Ruangan pasien
6 pemasangan 5 2 1 10
pasien sempit
infus tertunda
Alat alat
ditempatkan
jauh dari pasien
pasien ada riwayat
Tidak Perawat
sulit pemasangan Terjadi
menanyakan belum ahli
infus, bila ya minta kegagalan
7 riwayat sulit 7 6 2 84 dalam
perawat yang mahir pemasangan
pemasangan pemasangan
(IV team) untuk infus
infus infus
melakukan
Perawat Pelatihan IV Therapy for
freshgraduate Nurses
 Belum
tersedianya
Pembuatan tim IV nurses
perawat mahir
Perawat
infus
Atur posisi pasien Posisi pasien
belum
semi fowler/ fowler saat Terjadi
memahami
(lokasi insersi lebih pemasangan kegagalan
8 7 6 2 84 pentingnya
rendah dari jantung) infus tidak pemasangan
posisioning
jika tidak ada kontra diatur dengan infus
pemasangan
indikasi baik
infus Re-sosialisasi SPO
Vena tidak SPO belum
pemasangan infus dan
terlihat dengan dilakukan atau
penekanan mengenai
Pilih vena yang akan di jelas dipahami?
Pasen merasa posisioning pasien
insersi lalu oleaskan zalf
Zalf anaestesi nyeri saat Zalf anaestesi
anestesi topikal (kontra
9 topikal tidak tindakan 8 3 1 24 topikal tidak
indikasi pada bayi
diberikan pemasangan tersedia
prematur dan
infus
hipersensitif) Belum dilakukan
pengadaan zalf
anestesi
Tidak memakai Terjadi infeksi Sarung tangan
10 Pakai sarung tangan 7 3 2 42
sarung tangan nosokomial tidak tersedia
Sarung tangan
habis
Sarung tangan
belum diorder

Tutup/ klamp set infus

lalu hubungkan set infus
Klem tidak Cairan infus
11 ke botol infus, tekan 4 2 1 8
ditutup tumpah
chamber hingga terisi
setengah
 Keluarkan udara dari seti
Cairan tidak
infus dengan cara:
memenuhi
naikkan ujung infus set Udara masuk
selang/ masih
12 hingga sejajar dengan kedalam 6 5 1 30
ada udara
chamber lalu buka klamp pembuluh darah
tersisa dalam
perlahan hingga cairan
selang
memenuhi selang
Proses
pengeluaran
tidak baik
Cairan/ darah
Pasang perlak dibawah Perlak tidak
13 tercecer 7 1 1 7
area punksi terpasang
kemana-mana
Perlak tidak
Pasang torniquet 12-15 tersedia Pembuatan dan pembagian
cm diatas lokasi punksi Torniquet tidak Vena tidak Torniquet tidak tugas dengan jelas dan
14 7 6 2 84
vena tidak lebih dari 2 terpasang terlihat jelas tersedia monitoring pengecekan
menit inventaris setiap shift
Tidak dilakukan
Gagal
pengecekan
pemasangan
inventaris/kesia
infus
pan alat
Penugasan
harian tidak
dijalankan
Penugasan
belum dibuat
Desinfectan area punksi
dengan alkohol swab
dengan gerakan sirkuler
dari dalam keluar dengan
Tidak dilakukan Terjadi infeksi
15 diameter 6-8 cm, atau 7 3 2 42
desinfektan nosokomial
satu arah dari atas
kebawah dengan satu
kali usapan dan biarkan
mengering
 Tidak tersedia
desinfectan
Desinfectan
tidak dilakukan
dengan benar
Lakukan traksi pada
permukaan kulit
kemudian dengan posisi Tidak dilakukan
Perawat belum
bevel jarum menghadap traksi pada kulit Terjadi
memahami Re-sosialisasi dan praktek
16 keatas lakukan punksi dan sudut kegagalan 7 6 2 84
teknik langsung
vena secara perlahan penusukan tidak penusukan
penusukan infus
dengan sudut 15-30 bila tepat
tepat akan terlihat darah
pada ujung cateter
Perawat belum
tersosialisasi
Kurangi sudut punksi
sampai hampir
menyentuh pangkal
Perawat belum
permukaan kulit lalu Kateter didorong
Terjadi ruptur memahami
17 dorong kateter intravena tanpa menarik
vena teknik
secara perlahan sampai jarum
penusukan infus
seluruhnya masuk, darah
terlihat hingga ujung
katater
Kateter didorong
Kegagalan
pada saat sudut Perawat belum
pemasangan 7 6 2 84
punksi masih 45 tersosialisasi
infus
derajat
Infus bengkak Tidak
Lepaskan torniquet memperhatikan □ Lakukan Sosialisasi SPO
Torniquet tidak dan darah □ Tingkatkan Supervisi dalam
18 keluarkan jarum lalu 2 3 1 6 terniquet yg
dilepas banyak yg tindakan pemasangan infus
sambungkan selang infus terpasang.
keluar
Cairan tidak Buru - buru
jalan melakukan tindakan
 Ingin menyelesaikan
kerjaan secepatnya
Pasien akan
Buka klem pengatur
Klem tidak merasa sakit
19 tetesan cek lancar atau 2 3 1 6□
dibuka pada daerah yg
tidak, bengkak atau tidak
Cairan tidak terpasang infus
Pasang transparan masuk IV line mudah
Spalk tidak
20 dressing lalu fiksasi bila terlepas 6 3 3 36
dipasang, Bila tidak
perlu pasang spalk
terpasang
Fiksasi tidak
dressing,maka 6 5 1 30
benar
sulit utk menilai
InfusVIPS
set tidak
Tempel stiker tanggal
Stiker tdk diganti sesuai
21 pemasangan pada
ditempel dengan
chamber
waktunya
Resiko terjadi
infeksi 7 3 2 42
nosokomial Tidak mengerti
Atur tetesan cairan Cairan yg masuk cara
Tetesan infus
22 sesuai program medis/ berkurang atau 5 6 2 60 menghitung
tidak diatur
atau gunakan infus pump berlebih tetesan infus.
Tetesan infus
Tidak mengerti
terlalu cepat
mengoperasikan
atau lambat.
infus pump.
Infus pump tidak
tersedia
Sarung tangan Terjadi infeksi
23 Buka sarung tangan 7 3 2 42
tidak dibuka nosokomial
Rapikan pasien dan
24
lingkungannya
Perawat tidak Waktu
Lakukan kebersihan
25 melakukan cuci perawatan lebih
tangan
tangan lama
 Terjadi infeksi
7 3 2 42
nosokomkial
Minta pasien/ keluarga Pasien tidak
menanda tangan formulir menandatangani Rekap KPI tidak
26
pemantauan KPI KPI penusukan sesuai target
penusukan infus infus
Perawat tidak
KPI tidak
meminta tanda 5 1 1 5
tercapai
tangan keluarga
Pasien tidak
Minta pasien melaporkan
melapor bila
bila nyeri, merah atau
27 nyeri, merah / Plebitis 4 4 2 32
bengkak pada lokasi
bengkak
insersi
Tanda dan gejala
plebitis tidak
termonitor
Perawat tidak
melakukan
edukasi
mengenai
Dokumentasikan jenis plebitis
Jenis cairan, Legalitas asuhan
cairan, volume, jam dan volume, jam dan tidak dapat
28 7 2 1 14
perawat yang memasang perawat tidak dipertanggung
di form-kep-32-01 terdokumentasi jawabkan
Salah Cairan
Infus
Jumlah/ volume
infus tidak
Dokumentasikan terdokumentasi
prosedur yang dilakukan Legalitas asuhan
pada formulir Prosedur tidak tidak dapat
29 7 2 1 14
pemantauan penggunaan terdokumentasi dipertanggung
alat invasif (form-kep-09- jawabkan
02)
 Kegagalan Pemasangan Infus

SDM/ MAN PASIEN MATERIAL/ OBAT Plan Of Action

IV team tidak ready Pasien tidak kooperatif Pelatihan IV Therapy for Nurses
Perawat belum terlatih Karakteristik Vena (vena tidak terlihat jelas) Re-sosialisasi SPO pemasangan infus
Pembuatan Tim IV line

Kegagalan Pemasangan
Infus
Tidak menanyakan riwayat sulit pemasangan infus Torniquet tidak tersedia
Posisi pasien saat pemasangan infus tidak diatur dengan baik
Torniquet tidak terpasang
Torniquet terpasang tidak pada posisi yang tepat
Permukaan kulit pasien tidak ditraksi

METODE SARANA/ PRASARANA LINGKUNGAN

an infus
 Cairan Berlebih/ Berkurang

SDM/ MAN PASIEN MATERIAL/ OBAT Plan of Action

Instruksi lama pemberian tidak tertulis dengan baik Standarisasi penulisan instruksi infus (jenis caira
Tidak melakukan double chek sebelum memberikan therapi infus Penyediaan infus pump disetiap unit
Sosiasasi cara penghitungan tetesan infus yang te

Cairan berlebih atau

Berkurang
Tetesan infus tidak diatur
Tetesan infus terlalu cepat/ lambat
Infus pump tidak tersedia
Lama pemberian tidak dicek

METODE SARANA/ PRASARANA LINGKUNGAN

is cairan dan jumlah tetesan/ jumlah ml/cc dalam 24 jam

yang tepat
 Cairan yang diberikan tidak sesuai dengan instruksi

SDM/ MAN PASIEN MATERIAL/ OBAT Plan of Action

Standarisasi penulisan instruksi infus (jenis caira
Penulisan instruksi belum ada standar Sosialisasi jenis-jenis cairan infus
Pembacaan instruksi memiliki persepsi yang berbeda
Tidak melakukan double check sebelum pemberian cairan infus

Cairan yang diberikan

Tidak sesuai dengan
Jenis cairan tidak dicek Instruksi
Jenis cairan tidak bisa dibaca dengan jelas
Sistem dokumentasi menggunakan handwriter
Belum ada sarana komputerize

METODE SARANA/ PRASARANA LINGKUNGAN

is cairan dan jumlah tetesan/ jumlah ml/cc dalam 24 jam
 SPO Pemasangan Infus

Cek Program therapi: jenis

cairan, lama pemberian/
jumlah cc dalam 24 jam

Siapkan alkes dan cairan

yang akan digunakan

Beri salam dan lakukan

kebersihan tangan

Kenalkan nama dan

beritahu tindakan yang
akan dilakukan
Lakukan identifikasi
pasien serta pastikan
sesuai dengan stiker
identitas yang terpasang
dibotol infus
Tempatkan alat didekat
pasien
Tanyakan apakah pasien
ada riwayat sulit
pemasangan infus, bila ya
minta perawat yang
mahir (IV team) untuk
melakukan pemasangan
Atur posisi pasien semi
fowler/ fowler (lokasi
insersi lebih rendah dari
jantung) jika tidak ada
kontra indikasi
Pilih vena yang akan di
insersi lalu oleaskan zalf
anestesi topikal (kontra
indikasi pada bayi
prematur dan
hipersensitif)
Pakai sarung tangan
Tutup/ klamp set infus lalu
hubungkan set infus ke
botol infus, tekan
chamber hingga terisi
setengah

Keluarkan udara dari seti

infus dengan cara:
naikkan ujung infus set
hingga sejajar dengan
chamber lalu buka klamp
perlahan hingga cairan
memenuhi selang

Pasang perlak dibawah

area punksi

Pasang torniquet 12-15

cm diatas lokasi punksi
vena tidak lebih dari 2
menit
Desinfectan area punksi
dengan alkohol swab
dengan gerakan sirkuler
dari dalam keluar dengan
diameter 6-8 cm, atau
satu arah dari atas
kebawah dengan satu kali
usapan dan biarkan
mengering
Lakukan traksi pada
permukaan kulit
kemudian dengan posisi
bevel jarum menghadap
keatas lakukan punksi
vena secara perlahan
dengan sudut 15-30 bila
tepat akan terlihat darah
pada ujung cateter
Kurangi sudut punksi
sampai hampir
menyentuh pangkal
permukaan kulit lalu
dorong kateter intravena
secara perlahan sampai
seluruhnya masuk, darah
terlihat hingga ujung
katater
 Lepaskan torniquet
keluarkan jarum lalu
sambungkan selang infus

Buka klem pengatur

tetesan cek lancar atau
tidak, bengkak atau tidak

Pasang transparan
dressing lalu fiksasi bila
perlu pasang spalk
Tempel stiker tanggal
pemasangan pada
chamber

Atur tetesan cairan sesuai

program medis/ atau
gunakan infus pump

Buka sarung tangan

Rapikan pasien dan

lingkungannya

Lakukan kebersihan
tangan

Minta pasien/ keluarga

menanda tangan formulir
pemantauan KPI
penusukan infus

Minta pasien melaporkan

bila nyeri, merah atau
bengkak pada lokasi
insersi
Dokumentasikan jenis
cairan, volume, jam dan
perawat yang memasang
di form-kep-32-01
Dokumentasikan prosedur
yang dilakukan pada
formulir pemantauan
penggunaan alat invasif
(form-kep-09-02)