KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

BADAN PENGELOLA TRANSPORTASI JABODETABEK

JL. LETJEN. MT. HARYONO KAV 45·46
JAKARTA 12770
I TEL?: (021)22791400
FAX: (021)22791452 em~1I : bptJ®dephub.go,ld
(021) 22791448
I home page: VlWW dcphub,go id

PERATURAN KEPALA BADAN PENGELOLA TRANSPORTASI

JAKARTA, BOGOR, DEPOK, TANGERANG, DAN BEKASI
NOMOR: SK.21/AJ.803/BPTJ-2016
TENTANG

PEDOMAN PELAKSANAAN EVALUASI DOKUMEN HASIL ANALISIS DAMPAK

LALU LINTAS UNTUK JARINGAN JALAN NASIONAL OJ WILAYAH JAKARTA,
BOGOR, DEPOK, TANGERANG, DAN BEKASI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA BADAN PENGELOLA TRANSPORTASI JAKARTA, BOGOR, DEPOK,

TANGERANG, DAN BEKASI,

Menimbang a. bahwa dalam Pasal 47 Peraturan Pornerintah Nornor

32 Tahun 2011 tentang Manajcmen dan Rekayasa,
Analisis Darnpak Serta Manajemen Kebutuhan Lalu
Lintas, telah diatur setiap rencana pembangurian
pusat kegiatan, permukiman, dan infrastruktur yang
akan menimbulkan gangguan kearnanan,
keselamatan, ketertiban, dan kelancaran 1alu lin tas
dan angkutan jalan wajib dilakukan analisis darrrpak
lalu lintas;
b. bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Perhubungan
Nomor PM 66 Tahun 2016 tentang Pendelegas ian
Wewenang Menteri Perhubungan kepada Kepala
Badan Pengelola Transportasi Jakarta, Bogor, Depok,
Tangerang, dan Bekasi, tclah mengatur Kepala Badan
 eliberikan wewenang untuk melaksanakan pemberian
rekomendasi pembangunan dan pengembangan pusat
kegiatan, permukiman, dan infrastruktur dalam
rangka analisis dampak lalu lintas yang berada di
wilayah Jakarta, Bogor, Depok, Tangerang, dan
Bekasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada butir a dan b eliatas, perlu diterbitkan
Peraturan Kepala Badan Pengelola Transportasi
Jakarta, Boger, Depok, Tangerang, dan Bekasi tentang

_. Pedoman Pelaksanaan
Analisis Dampak Lalu Lintas;
Penilaian Dokumen Hasil

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu

Lintas dan Angkutan Jalan;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2011 tentang
Manajemen dan Rekayasa, Analisis Dampak Serta
Manajemen Kebutuhan Lalu Lintas;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2016 tentang
Jenis dan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan
Pajak yang berlaku pada Kementerian Perhubungan;
4. Peraturan Presiden Nomor 103 Tahun 2015 tentang
Badan Pengelola Transportasi Jakarta, Boger, Depok
Tangerang, dan Bekasi;
5. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 75 Tabun
2015 tentang Penyelenggaraan Analisis Dampak Lalu
Lintas, sebagaimana terakhir diubab dengan
Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 75 Tah.un
2016;
 6. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM. 3 Tahun
2016 tentang Organisasi dan Tata KeIja Badan
Pengelola Transportasi Jakarta, Bogor, Depok
Tangerang dan Bekasi;
7. Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 66 Tahun
2016 tentang Pendelegasian Wewenang Menteri
Perhubungan Kepada Kepala Badan Pengelola
Transportasi Jakarta, Bogor, Depok, Tangerang, dan
Bekasi.

MEMUTUSKAN:.

Menetapkan PERATURAN KEPALA BADAN PENGELOLA

TRANSPORTASI JAKARTA, BOGOR, DEPOK,
TANGERANG, DAN BEKASI TENTANG PEDOMAN
PELAKSANAAN EVALUASI ANALISIS DAMPAK LALU
LINTAS UNTUK JARINGAN JALAN NASIONAL DI
WILAYAH JAKARTA, BOGOR, DEPOK, TANGERANG,
DAN BEKASI.

Pasall

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

1. Analisis Dampak Lalu Lintas adalah serangkaian
kegiatan kajian mengenai dampak lalu lintas dari
pembangunan pusat kegiatan, permukiman, dan
infrastruktur yang hasilnya dituangkan dalam bentuk
dokumen hasil analisis dampak lalu lintas;
2. Tim Evaluasi adalah tim yang menilai serta
mengevaluasi dokumen hasil analisis dampak la1u
lintas yang disampaikan pengembang atau
pembangun;
3. Pengembang atau Pembangun adalah orang, badan
hukum, kelompok orang atau perkumpulan yang
menu rut hukum sah sebagai pemilik yang akan
membangun atau mengembangkan pusat kegiatan,
permukiman, dan infrastruktur;
4. Bangkitan/Tarikan Lalu Lintas dan Angkutan Jalan
adalah jumlah kendaraan masuk atau keluar rata-rata
per hari atau selama jam puncak, yang dibangkitkan
atau ditarik oleh adanya rencana pembangunan pusat
kegiatan, permukiman, dan insfrastruktur;
5. Menteri adalah Menteri Perhubungan;
6. Kepala Badan adalah Kepala Badan Pengelola
Transportasi Jakarta, Bogor, Depok, Tangerang dan
Bekasi.

Pasa12

Maksud dan tujuan dari Peraturan ini adalah sebagai

pedoman dalam pelaksanaan evaluasi terhadap Dokumen
Analisis Dampak Lalu Lintas Untuk Jaringan Jalan
Nasional Di Wilayah Jakarta, Bogar, Depok, Tangerang,
Dan Bekasi.

Pasal3

Ruang lingkup yang diatur dalam peraturan ini meliputi:

a. Standar Operasional dan Prosedur Evaluasi Dokumen
Analisi Dampak Lalu Lintas;
b. Penilaian administrasi dan teknis dalam pelaksanaan
penilaian Analisis Dampak Lalu Lintas
 Pasal4

(1) Setiap rencana pembangunan pusat kegiatan,

permukiman, dan infrastruktur yang berada eli
wilayah jaringan jalan nasional Jakarta, Boger,
Depok, Tangerang, dan Bekasi, yang akan
menimbulkan gangguan keamanan, keselamatan,
ketertiban, dan kelancaran lalu lintas dan angkutan
jalan wajib dilakukan analisis dampak lalu lintas.
(2) Hasil Analisis Dampak Lalu Lintas sebagaimana

._ dimaksud pada ayat (1) harus mendapat persetujuan

dari KepalaBadan.
(3) Kriteria ukuran minimal rencana pembangunan
pusat kegiatan, permukiman, dan infrastruktur yang
wajib dilakukan Analisis Dampak Lalu Lintas
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tercantum
dalam Lampiran I dari Peraturan ini.

PasalS

(1) Untuk mendapat persetujuan analisis dampak lalu

lintas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2),
Pengembang atau Pembangun pusat kegiatan,
permukiman, dan infrastruktur mengajukan Surat
Permohonan secara tertulis kepada Kepala Badan,
dengan melampirkan :
a. Dokumen Analisis Oampak Lalu Lintas yang
disusun oleh LembagaKonsultan;
b. Peta Lokasidan DetailTanah Bangunan;
c. Tata Rencana Lokasi Bangunan;
 d. Gambar dan Jenis Rencana Pengembangan /
Pembangunan;
e. Foto Copy KartuTandaPengenal (KTP)Pemohon
(PelaksanaPembangun);
f. Data personil Penyusun Analisis Dampak Lalu
Lintas (dilengkapi dengan Salinan sertifikat
kompetensi penyusun Analisis Dampak Lalu
Lintas).
(2) Format Surat Permohonan sebagaimana dimaksud

._ pada ayat
Peraturan ini.
(1). tercantum dalam Lampiran II

Pasal6

(1) Pemberian Persetujuan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 4 ayat (2) diberikan setelah dilakukan
penilaian oleh Tim Evaluasi yang dibentuk oleh
Kepala Badan.
(2) Tim Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
terdiri atas unsur :
a. Badan Pengelola Transportasi Jakarta. Bogor,
Depok, Tangerang dan Bekasi;
b. Direktorat Jenderal Bina Marga, Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
c. KepolisianNegara Republik Indonesia.
 Pasal 7

Pelaksanaan pemberian persetujuan Analisis Dampak

Lalu Lintas dilaksanakan sesuai Standar Operasional
Prosedur (SOP)sebagaimana tercantum pada Lampiran III
Peraturan ini, yang terdiri dari:
a. Analisis Dampak Lalu Lintas untuk pembangunan
permukiman menengah rumah
apartemen, ruko serta pusat kegiatan dan
infrastruktur;
b. Analisis Dampak Lalu Lintas untuk pembangunan
permukiman bagi masyarakat berpenghasilan rendah
(MBR).

Pasal8

Penilaian Dokumen Analisis Dampak Lalu Lintas oleh Tim

Evaluasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6,
dilakukan dengan menggunakan formulir penilaian
administrasi dan teknis dalam pelaksanaan penilaian
Analisis Dampak Lalu Lintas sebagaimana tercantum
pada Lampiran IVPeraturan ini.

Pasal9

(1) Dalam hal hasil penilaian Tim Evaluasi sebagaimana

dimaksud pada Pasal 8 menyatakan hasil Analisis
Dampak Lalu Lintas belum memenuhi persyaratan,
Kepala Badan mengambalikan hasil analisis kepada
Pengembangatau Pembangun untuk disempurnakan.
(2) Dalam hal hasil penilaian Tim Evaluasi sebagaimana
dimaksud pada Pasal 8 menyatakan hasil Analisis
Dampak Lalu Lintas telah memenuhi persyaratan, Tim
Evaluasi meminta kepada Pengembang atau
Pembangun untuk membuat dan menandatangani
surat pemyataan kesanggupan melaksanakan semua
kewajiban yang tercantum dalam dokumen hasil
Analisis Dampak Lalu Lintas.
(3) Surat pemyataan kesanggupan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) menggunakan format
sebagaimana tercantum dalam Lampiran V Peraturan
ini.

Pasall0

Direktur Lalu Lintas dan Angkutan Badan Pengelola

Transportasi Jakarta, Boger, Depok, Tangerang, dan
Bekasi bertanggungjawab terhadap pengawasan
pelaksanaan evaluasi dokumen hasil Analisis Dampak
Lalu Lintas untuk jaringan jalan nasional di wilayah
Jakarta, Bogor, Depok, Tangerang dan Bekasi.

Pasalll

Sejak berlakunya Peraturan ini, pemberian persetujuan

terhadap dokumen Hasil Analisis Dampak Lalu Lintas
untuk jaringan jalan nasional di wilayah Jakarta, Bogor,
Depok, Tangerang dan Bekasi beralih dari Direktur
J enderal Perhubungan Darat kepada Kepala Badan
Pengelola Transportasi Jakarta, Bogar, Depok, Tangerang
dan Bekasi.
 Pasa112

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tangga128 Desember 2016

KEPALA BADAN PENGELOLA

TRANSPORTASIJAKARTA, BOGOR,DEPOK,
TANGERANG, DAN BEKASI

ttd

ELLY ADRIAN! SINAGA

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada:

1. Menteri Perhubungan;
2. Kepala Kepolisian Republik Indonesia;
3. Gubemur DK!Jakarta;
4. Gubernur Jawa Barat;
5. Gubemur Banten;
6. Sekretaris Jenderal Kementerian Perhubungan;
7. Direktur Jenderal Perhubungan Darat;
8. Kepala Dinas Perhubungan Provinsi di wilayahJabodetabek;
9. Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten/Kota di wilayah Jabodetabek.

Salin sesuai dengan aslinya

A BAGIANHUKUM

ISRAFULHAYA SH. MH.

PembinaTk. I (IV/b)
NIP. 19680619 199403 1 002
 LAMPIRAN I PERATURAN KEPALA BADAN
PENGELOLA TRANSPORTASI JAKARTA, BOGOR,
DEPOK, TANGERANG DAN BEKASI
NOMOR : SK.21/ AJ.803/BPTJ-2016
TANGGAL : 28 Desember 2016

FORMAT KRITERlA UKURAN MINIMAL

ANALISIS DAMPAK LALU LINTAS

., .... I, . ,,' .•~ ',"_ - .... '. ," ......

'" -
No ,Jenis Rencana Pembangunan Ukuran Minimal
~.
1. Pusat Kegiatan
a. Kegiatan Perdagang_an
Pusat Perbelanjaan/ Retail 500 m2 luas lantai bangunan
b. Kegiatan Perkantoran 1000 m2 luas lantai bangunan
c. Kegiatan Industri
Industri dan Pergudangan 2500 m2 luas lantai bangunan
d. Fasilitas Pendidikan
1) Sekolah/Universitas 500 Siswa
2) Lembaga Kursus Bangunan dengan 50 siswa/ waktu
e. Fasilitas Pelayanan Umum
11 Rumah Sakit 50 Tempat tidur
2) Klinik Bersama 10 Ruang praktek dokter
3) Bank 500 m2 luas lantai bangunan
f. Stasiun Pengisian Bahan Bakar 1 Dispenser
Umum
g. Hotel 50 Kamar
h. Gedung Pertemuan 500 m2 luas lantai bangunari
I. Res tau ran 100 tempat duduk
J. Fasilitas olah raga (indoor atau Kapasitas penonton 100 orang dan
outdoon /atau luas 10.000m2
k. Bengkel Kendaraan Bermotor 2000 m21uas lantai bangunan
I. Pencucian Mobil 2000 rn? luas lantai banzurian

2. Permukiman
a. Perumahan dan Permukiman
1) Perumahan Sederhana 150 unit
2) Perumahan Menengah Atas 50 unit
b. Rumah Susun dan Apartemen
1) Rumah Susun Sederhana 100 unit
2) Apartemen 50 unit
c. Asrama 50 kamar
d. RukO Luas lantai keseluruhan 2000 m2
 --., •-e, ., .'~ _.-,~,.~~. ~ .~ .~" ;~){'
-~ , ~',.,.
I' , I

It
I" Ne Jenis Refleama P~mbangl;lnam 1:1lGlrarilvHnhhal
- .r:

3. Infrastruktur
a. Akses ke dan dari ialan tol Waiib
b. Pelabuhan Wajib
c. Bandar Udara Waiib
d. Terminal Waiib
e. Stasiun kereta api Waiib
f. Poolkendaraan Waiib
g. Fasilitas Parkir untuk umum Wajib
h. Jalan lavang (fl:yover) Waiib
i. Lintas Bawah (underpass) Waiib
i. Terowongan (tunnel) Waiib

4. Bangunan/Permukirnan/ infrastruktur lainnva

Wajib dilakukan studi analisis dampak lalu lintas apabila ternyata
diperhitungkan telah menirnbulkan 75 perjalanan (kendaraan) baru
pada jam padat dan a tau menirnbulkan rata-rata 500 perjalanan
(kendaraan) baru setiap harinya pada jalan yang dipengaruhi oleh
adanya bangunan atau permukiman atau infrastruktur yang dibangun
atau dikernbangkan

KEPALA BADAN PENGELOLA

TRANSPORTASI JAKARTA, BOGOR,
DEPOK, TANGERANG, DAN BEKASI

ttd

ELLY ADRIANI SINAGA

Salinan sesuai dengan aslinya

ISRAFULHA AT SH. MH.

Pembina' . I (IVjb)
NIP. 19680619 199403 1002
 LAMPlRAN II PERATURAN KEPALA BADAN
PENGELOLA TRANSPORTASI JAKARTA, BOGOR,
DEPOK, TANGERANGDAN BEKASI
NOMOR : SK.21j AJ.803jBPTJ-2016
TANGGAL : 28 Desember 2016

FORMAT SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN HASIL ANALISIS

DAMPAK LALU LINTAS

KOPSURATPERUSAHAAN
Nomor ...... , 201 .
Klasifikasi Kepada
Lampiran Yth. Kepala Badan Pengelola
Transportasi Jakarta, Bogor,
Perihal
Depok, Tangerang dan Bekasi
di

JAKARTA

1. Sebagaimana tercantum dalam Undang-undang Nomor 22

Tahun 2009 ten tang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan dan
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2011 tentang
Manajemen dan Rekayasa, Analisis Dampak, Serta Manajemen
Kebutuhan Lalu Lintas, disebutkan bahwa untuk memperoleh
persetujuan hasil analisis dampak lalu lintas, maka
pengembang atau pembangun harus menyarnpaikan hasil
analisis darnpak lalu lintas kepada Menteri yang bertanggung
jawab di bidang sarana dan prasarana lalu lintas dan
angkutan jalan, gubernur, bupati atau walikota sesuai dengan
kewenangannya;
2. Menunjuk angka 1 (satu) di atas, disampaikan bahwa kami
selaku pengernbang/ pembangun yaitu
PT (diisi nama perusahaari pengembang/
pembangun) berencana akan mengembangkarr/ mem bangun
{diisi nama objek yang akan dikembangkan/ dibangun) yang
terletak di jalan (diisi nama
jalan/ RT/ RW/ Kelurahan/ Kecamaian/ Kabupaten/ Kota) yang
merupakan jalan nasional/provinsi/kabupaten/kota;
 3. Sehubungan dengan angka 1 (satu) dan 2 (dua) diatas, dan
untuk kelancaran investasi, bersama ini kami mengajukan
permohonan persetujuan hasil ANDALALIN
pengembanganjpembangunan (diisi nama objek
yang akan dikembangkan/ dibangun);
-4. Sebagai kelengkapan administrasi, terlampir kami sampaikan
Dokumen Hasil ANDALALINpengembanganj pembangunan
dimaksud yang dikerjakan oleh konsultan PT.jCV
...................... (dUsi nama perusahaari konsultan ANDALALIN);
5. Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian
dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Tanda tangan dan stempel

Nama Pemohon
Tembusan yth :
1. Menteri Perhubungan;
2. Kepala Dinas Perhubungan Provinsi (diisi nama provinsi lokasi pembangunan);
3. Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten/Kota(diisi nama kab/kota lokasi
pembangunan).

KEPALA BADAN PENGELOLA

TRANSPORTASIJAKARTA,BOGOR,DEPOK,
TANGERANG, DAN BEKASI

ttd

ELLYADRIANISINAGA

Salinan sesuai dengan aslinya

KE ALABAGIANHUKUM

ISRAFULHA 'AT SH. MH.

Pembina . I (IV jb)

NIP. 19680619 199403 1 002

 LAMPIRAN III PERATURAN KEPALA BADAN
PENGELOLA TRANSPORTASI JAKARTA, BOGOR,
DEPOK, TANGERANG DAN BEKASI
NOMOR : SK.21/AJ.803/BPTJ-2016
TANGGAL : 28 Desember 2016

STANDAR OPERASIONAL DAN PROSEDUR PENlLAIAN DOKUMEN HASIL

ANALISIS DAMPAK LALU LINTAS
 NomorSOP SK.2I/N.803/BPTJ·2016
28 Dcscmbcr 2016

Ta). DibcrWNl<an 28 Ooacmbcr 2016

Ditctap1w> el<h KEPALA BADAII PEl'OELOLA TRANSPORTASI
SOP BADAN PEI'OELOLA TRANSPORTASl JAKARTA, BOGOR, JAKARTA, BOGOR. DBPOK. TANGBRANG DAN
DEPOK. TANGERANG DAN BEKASI BEKASI

Ud

Dr EUY "PRIWI SII<AGj\ M.SS

Pt:mbm Uw:>& (IV Ie)
NIP. 19S70S29 1933032001
PERSETUJUAN DOKUMEN ANDALALIN UNTUK PEMBANGUNAN PERUMAHAN YANG DIPERUNTUKAN BAGI MASYARAKAT
BERPENG1iASILAN RENDAH (MBR)
O.....-H"kum:
KEPALA BPTJ ,
Peraturan Mcnkr'i Pcrhubungan Nomor 7S Tahun 2015 tCOtang Pejabat ,M, otch pauuran Puundans·Undon£jll> dibui kcw<nanson "n.uk membcrikM
PenyelenzgnrMn AnnlJsi. Dompalc Lalu Lin..... : rclcomcnlbsi PembMgunon dan PcngcmbongM PuP. I<c~tM. PertDuldmon don
Inftaowlctur cWam rangka ANDALALIII

2 Pemturnn Menteri PerhubungM Nomor 7S To.hun 2016 lC'nt..l:U1g DIR£KTUR LLA:

PeruballM Kedu. BW Peraturan Menten Perhubun,M I<OWOt 7S Taltun Pc:jaba, yani bcrda=kM Kcp"tuso.n Keplllll BPTJ bcrtanggung Jowobuntuk mclakukM
2015 lentw.g PcnyelcngsOf""" AnaIlai. Dompalc Lalu LlntA>: Pengnwasan proses kegiatlln

3 Peraturan Menteri Perhubungnn Rl NOlDor PM. 61 TD.hun 2012 Tc.tuAng TIM &VALUASI :
Podoman Pcnyusunan Standor Opctfts!oNll Prosedur eli Ling)cun8ftJl Tim Evaluasl adalalt tim yonS ,".nllAl sertA m.ntcvaluftsl dokum.n hnsU anolisi.
Kemenleritln PerhubungMj dompak Ialu lintas yang cli5ampailcan olch pcngclllbM& fttAu pcmbontun

4 Pemturan Otrjen Perhubunglln DatAt Nomor P£NG!:"8A."G / PEMSAl'iGUN :

SK.2012/KP.l08/DRJD/20IS tts Kompct.cnsi Pt:nY\lOUftanANOALALIN. Orar.g. ""dAn hukum. Kclompok orang. 8UiU pc.rkumpulan )lana menU.N' hukum snh
xbagAi pc;:;oWkya.ngaktln mc:mbani\ln .tau mcnsc.mb«ngkan pusel kcgintnn,

Keterkaitan :

l. Ko:nput<t/lopIOp loc.fN'Uc pen&o!ah d •..,

2.GPS
3. Kamcra
SOP P=t!tiuan Dokum... ANOALALIN untuk pcmbanCW'an pcn.Ullal>&ll bqi Co AI:u SUrvey
m.,)-amknt berpcn&l1asilan r.ndob
2.. Jo.tu::.c1
3. Tckpon
c. Printer

- :·-:-:---------------------I
f:Crun,.....~M;-.-n-&.".-:U1.- A.-sip (SoIIa>py da.. Hnn!_,-j
 Polakuna MutuBaku
Rot
No UralaD Rollatau Dlzcktur Lalu Llnta. PODgc mbang' Tim Bvaluaal
Kopala BPI''' Tim BPI''' KoloDpapaa Bariko Bari ko output
daD AagkutaD PCmblUlPD
DokumenAnda1a1in kemudian meneruskan ke dilengkapidcngan
PermohonanDokumcn
I MenerimaSurat
Dlrektur Permohonan,Persyaratan,dan
Lalu Lintas dan Angkutan
(
, Surat
Anda1a1indan persyaratan
pendukung lainnya
1 2.SuratPermohonan
1. DisposisiKepalaBPI'J;
dilengkapidengan
Dokumen Andalalindan
.J
persyaratan pendukung
lainnya.

2 Meneruskanberkas permohonan dan dokumen hasil 1. DisposisiKepalaBPTJ; 1 1. DisposisiKepalaBPI'J;

ANDALALk IN
e TimBPTJ 2.SuratPermohonan 2. DisposisiDirektur LLA;
dilengkapidengan Dokumen 3.SuratPennohonan
Andalalindan persyaratan dilengkapi dengan
pendukung lainnya. Dokumen Andalalindan
I I persyaratan pendukung
lainnya.

3 TimBPI'J veriftkasicheck list administrasidan teknis 1. DisposisiKepalaBPI'J; 2-4 1. DisposisiKepalaBPTJ;

2. DisposisiDirektur LLA; 2. DisposisiDirektur LLA;
3. SuratPermohonan 3. Surat Permohonan
dilengkapidengan Dokumen dilcngkapidengan
NO YES Andalalindan persyaratan Dokumen Andalalindan
J I pendukung lainnya; persyaratan; pendukung
I I 4. Form Check Ust lainnya.
administrasi dan teknis. 4. Form Check Ust
administrasi dan teknis
yang telah diisi•

'~-- '-~ '. . . l,tic;I,~OJ(~jl;~~~5~":fli~~:rg!!.'iFS:Mf~i;

4 KepalaBPI'J mengirimkansurat ke Surat penyampaian untuk
L
konsultan/pengembang agar melengkapicheck list
administrasi dan teknis I I
melengkapicheck list administrasi
dan teknis 5

~~~c~S~~r:~;:i!~~~~
5 Konsultan melakukan presentasi awal di depan tim Dokumenandalalin 6 1 Hasil analisis presentasi
I
evaluasi
I I

6 TimEvaluasi mclakukan analisis hasil presentasi dan

membahas tinjauan lapangan beserta pengembang/
• Hasilanalisis 6 1 Hasit analisis
pembangun I I
7 TimEvaluasi melakukan Tinjauan Lapangan I
LOps; 2
I I 2. Kamera;
3. Draft berita aears/
7 1. Data hasil tinjauan
lapangan
2. Berita acara
notulensi;
4. formchecklist
administrasiyang telah diisi.

8 Tim Evaluasi menganalisisdata tinjauan lapangan

dengan melakukan chross check dengan hasil studi 1. Dokumenandalalin; 7 2 Hasil analisis data
ANDALALIN I I 2. formchecklist
adminlstrasi dan teknis
tinjauan lapangan

(] yang telah diisi;

3. Data hasil tinjnuan
lapangan.
 Pc!aluaDa Mutu Baku
No UraJan KogiataD Dlrcktur Lalu LIDta. PODgcmbaag/ Ret
Kopala BPTJ Tim BfToJ' TimBvaJuaai KolcDJlrapau Bad ke Bar! kc output
daD AIlputaD PcmbaDguD
9 a. Melaksanakan pembahasan kembali dengan I. Dokumen anda1a1in; 7 2 1. Berita aeara

b.
konsultanl pengcmbang

Pcngcmbang mcmbuat dan mcnandatangani surat

pemyataan kcsanggupan serta bersedia melaksanakan
semua kcWlljiban yang tcrcantum dalam dokumen
I
? I
2. Hasil analisis data
tinjauan lapangan:

3. konsep surat pcmyataan

kcsanggupan.
2. surat pernyataan

kCS4flggUpan

c. Pihak Pengembang/Pembangun membayar

Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) 1
I
I
I
I

10 Tim Evaluasi menyampaikan hasil evaluasi ke Kopala Berita acaml Notulensi 7 2 Nota Dinas Direktur LLA
BPTJ I J kc Kepala BPTJ

I Konsep surat pcrsctujuan 8

11 Kcpala BPTJ membcrikan persctujuan
( '\ . I 3 Surat Persctujuan
.J'
 SIC.21/AJ.803/BPTJ·2016
28 Dcs<:mbct2016
28 Dc.. ",bc, 2016
K£P .........BADAN p£r;GELO ..... TRJINSPORTASI
SOP BADN'l peNGEt.O ..... TRANSPORTASI JAKARTA, BOGOR. JAKARTA, BOGOR. DEPOK. TArIOEAANQ DN'l
BEK/ISI
DEPOK.TANGERANG DAN BEK/ISI

,.d
Dr. ElkY ADRIANI SINAG.... M,Se
Pemblnn V''''llft (IV/e}
NIP. 19570529 1983032001

PERSETUJUAN DOKUMEN ANDALALIN UNTUK PEMBANGUNAN PERUMAliAN MENENGAH ATAS. RUMAJi SOSUN,
APARTEMEN, RUKO SERTA POSAT XEGlATAN DAN INFRASTRUKTUR
Da.snr Uukua:a : Kualifikul PcW<sma :
KUALA 8PTJ :
Pe'Alumn Mentui Perhubungan Nomor 7S Tahun 20 IS leJIlAng I'rjabat,..",okh petlllUtOD Perun<lAn&.Vndanpn ell be" kew-e"""S"" untuk IUtlDbcrlkan
Penyclen8BMUII An1IIlolsDomp"" I.alu Lintu : ,tkomcnd.ai Pcmbo.nsunM dnn PcnStIDbMaan Pusat Kes!a'IIJI,Pumuldman dan
InIro.,uk.ur daIam r""&Iea ANDAt.At.IN

2 Per.turon Mcntcri Perhubunpn N.... or 7$1"ahun 2016 ,cn""" DIRI!!KTUR 1.LA:

Perubnh.n Kedub.WI PerolUmn Men'eri P<Thubun,on NolUo, 7S T"",un Pejabot yana btnIa kAn Kcpulul&Il KcpolA UPTJ be'tAnM"ngjo"ab un,uk mclAkuluul
20lS ,<n.ana 1'<"y<.I<o"",.." ,,"nUol. Oo.mpalcI.alu LInt".; PC0i"""'''''' pro kegS••nn
3 P"GIU'An Mcn,cri Pethubu",on RI 1I01U0r PM. 61 Tab.. " 2012 Tenw., TIU r;\IAl.UA$1 ,
Petloman Penyuaunon SlAndo.r Opu.aionol ProlCdur <Ii t.tnP,,"gan no. £valu .. '; Adaloh tim Y"'" .. erulai Itn. mcn, evaluu! dokumcn hull cnAll.
l(cmcntcrlM Pcrhubungrut: dnmpolc IlIlu linta. yanK disnmpnlXan olth pencembM8 .lAu pemblU1sun

-1 Pcro.luran Dltjcn Pcr-hubun,M Datal Nomor PI::lOEIoIBA.'10/ pr;UOAHOVII ,

SK.2012/KP.108/DRJD/20IS Ilg Kompelenai PenyusWWI ANDAl.ALlN. Oro.n& b.dnn hukum. Kelompok oralIg, .lAu pe.rkumpulan
ICbog"; pemllil< yonl alton memban~n oto" mengcmb"'8l<M
,..,,£pUS<ltkCgJaUl11.
me"uru, hulcllln ... 11

ptttDulWnan don iII!r ••trulcIU',

KClerkA11An : PerolOWl/y.,lcnldu\pftn :

I. Kompu,er/l8ptop '1OI\wer. penCOiahdaUlj

201'S
SOil Pc:r&cLujunl\Ookumcn ANOALALIN unruk pc_mbanpnan J')CNmnhn.n 3. Kam<...
4. Aloe. SUI"VC7
menongnh.'.', rumnl1 susun, apanemen, ruko acrlA puaa, keclalM dlU\ 5.lntcmc,
tnlraattuktur 6. TeI<poo
7. Pr!.,t<1

Pen ...... tan dUl Pcndotaon :

""I'Oip (Solleopy 11M IIlVC1copy)

 Pelaksana Mutu Baku
No Uraian Kegiatan Direktur Lalu Liotas Pengembang/ Ket
Kepala BPTJ Tim BPTJ Tim Evaluasi Kelcngkapan Hari ke Har-Ike output
dan Angkutan Pembangun
Mcnerima Sural Pcrmohonan, Persyaratan. dan Sural Pcrmohonan 1. Disposisi Kepala BPT'J:
Dokumen Andalalin kemudian mcneruskan ke Dircktur dilcngkapi dcngan Dokumcn 2. Surat Pcrmohonan
Lalu Lintas dan Angkutan Andalalin dan pcrsyaratan diIcngkapi dengan
( J pendukung lainnya Dokurnen Andalalin dan
pcrsyaratan pendukung
lainnya.

2 Mcneruskan berkas permohonan dan dokumen basil 1. Disposisi Kepala BPTJ ; I. Dispoaisi Kcpala BPTJ;
ANDALALIN ke Tim BPTJ 2. SuratPennohonan 2. Disposisi Dircktur
dilcngkapi dengan Dokumen LLA:
Andalalin dan pcrsyaratan 3. Surat Pcrmohonan
pendukung lainnya.
I dilengkapi dcngan
Dokumen Andala1in dan
pcrsyaratan pcndukung
lainnya.

3 Tim BPTJ vcrifikaai check list administrasi dan tcknis 1. Disposisi Kcpala BPrJ ;
2. Disposisi Dircktur LLA ;
3. Sural Permohonan
dilcngkapi dengan Dokumcn
NO YES Anda.lalin dan persyaratan
pendukung lainnya;
4. Form Check list
administrasi dan teknis.
2-4 1. Disposisi Kepala BPTJ;
2. Disposisl Direktur
LLA:
3. Surat Permohonan
dilcngkapt dcngan
Dokumen Andalalin dan
pcrsyaratan: pendukung
lainnya.
4. Form Check list
administrasi dan tcknis
yang Lelahd iisi .

.1ika verifikasi tidak OK

Kcpala BPTJ mcngirimkan sural kc Sural pcnyampaian untuk
konsultanj pengembang agar rnclengkapi check list
adrninistrasi dan teknis I mclengkapi check list
administrasi dan teknis 5

Uika verifikaai OK:

5 Konsultan melakukan prcscntasi awal di depan tim Dokumcn andalalin 6 Hasil analisis prcsentasi
evaluasi
I I
1
6 Tim Evaluasi rnclaku kan anal isis hasi! prcscntasi dan ---,,- Hasil annlisis 6 Hasil analisis
mernbahaa tinjauan lapangan bescrta pcngcmbang/
I I

o
pembangun
 Polakaaaa MutuBaku
No Uralaa Heptan Dlroktur Lalu Llatas Poagombangl Kot
Kcpala BPTJ Tim BPTJ Tim E_lull" HeloagkapllD Hart ko HIlri ko output
daa Aagkutlla Pombaagua
7 Tim Evaluasi melakukan Tinjauan Lapangan 1.0ps; 9 4 1. Data basil tinjauan

9
2. Kamera; lapangan
3. Draft berita acara/ 2. Berita acara
notulensi;
4. ronn checklist
administrasi yang telah diisi.
I I
I
8 Tim Evaluasi rnenganalisis data tinjauan lapangan 1. Dokumen andala1in; 12 7 Hasil analisis data
dengan melakukan chross check dengan hasil studi 2. (onn checklist tinjauan.lapangan
ANDALALIN adrninistrasi dan teknis yang

I J telah diisi;
3. Data hasil tinjauan
lapangan.

9 a. Melaksanakan pembahasan kernbali dengan 1. Dokumen andalalin; 14 9 1. Berita acara

konsultanl pengembang 2. Hasil analisis data 2. surat pemyataan

b. Pengembang rnernbuat dan rnenandatangani surat

I I tinjauan lapangan;
3. konsep surat pemyataan
kesanggupan

pemyataan kesanggupan serta bersedia melaksanakan kesanggupan.

semua kewajiban yang tercantum dalam dokumen
I
c. Pihak Pengembang/f'embangun membayar Penerimaan
Negara Bukan Pajak (PNBPI 1 I
I I
10 Tim Evaluasi rnenyampaikan hasil evaluasi ke Kepala Berita aeara/ Notulensi 16 11 Nota Dinas Direktur LLA
BPTJ I , I ko Kopala BPTJ

11 Kepala BPTJ rnemberikan persetujuan Konsep surat persetujuan 18 13 Surat Persetujuan

( "\
J
 LAMPIRAN IV PERATURAN KEPALA BADAN
PENGELOLA TRANSPORTASI JAKARTA, BOGOR,
DEPOK, TANGERANG DAN BEKASI
NOMOR : SK.21/AJ.803/BPTJ-2016
TANGGAL : 28 Desember 2016

FORMULIR PENILAIAN ADMINISTRASI DAN TEKNIS DALAM PELAKSANAAN

PENILAIAN DOKUMEN HASIL ANALISIS MENGENAI DAMPAK LALU LINTAS
A. Fonnat Fonnulir Kelengkapan Administrasi

FORMULIR KELENGKAPAN ADl'tUNJSTRASI

PERILAlAN DOKUMER ANDALALIH

Nama Pengcm~g
Kegiatan Pengembangan

Jenisdan
No Uraian Persyaratan ada TidakAda Perolehan Keterangan
Data
111 (2J 13) '4J IS} (5)

Sistematika PenuUsan terbagi dalam Pendahuluan,

1. Tinjauan Pustaka. Gambaran Umum. Data dan
Analisis, kesimpulan dan rekomendasi

Persyaratan Andalalin meliputi Surat permohonan,

fotoeopyKTPPemehcn, Gambar dan Jenis rencana
pembangunan, Peta lokasi dan detail tanah
2. bangunan. Tata rencana lokasi bengunan, Dokumen
AndalaJinyang diausun konsultan/ perorangan yang
memiliki sertifikat dan Foto copy sertifikat lulus
AndaJalin

Konsep Dokumen menyesuaikan dengan pedoman

3.
yang berlaku seperti surat pennohonan dll

PENGEMBANG TIM PENILAI ANDALALIN

 -2-
B. Format Formulit Ke1engkapan Teknis terhadap Gambaran Umum Lokasi

FORMULIR KELENGKAPAN TEKNlS

PENILAIAlf DOKUllllEN ANDALALIN

Nama Pengembang
Kegiatan Pengembangan

vc:msu ....
No Urman Persyaratan ada TidakAda Perolehan Keterangan
T'\~+.
(l) (2) (3) (4) {S} (6)
Mengidentitlkalll Gambaran tJmum Lokasl yang
I
akan dl bangun atau dlkembangkan
a. Jenis dan Kategori Rencana Pembangunan Dokumen
b. Studi Ke1ayakan Rencana Pembangunan
(tergantungjenis infrastruktur /pusat kegiatan) Dokumen
c. OED rcncana pembangunan (tergantungjenis
Dokumen
lnfratruktur /pusat kegiatan)
d. Site Plan/master plan rencana pembangunan Dokumen

e. Luas Laban m2

f. Luas Bangunan m2

g. Luas Laban Terbuka Hijau m2

h. Sertifikat laban rencana pembangunan _HGB/SHM

i. Jzin Lokasi Dokumen

Ij. Peta JarinRQIl Jalan Sekunder
k. Data lnventarisasi Jalan (geometrikjalan,
perkerasan, dimensi potongan melintang. fungsi
Sekunder
~alan. status jalan. ke1as jalan dan perlengkapan
Ijalan)
1.data inventarisasi persimpangan (geometrik
persimpangan. perkerasan, dimensi. pengaturan Sekunder
simpang dan perlengkapan aimpangj
m. penje1asan tentang rencana pembangunan baru
atau pengembangan Dokumen
n. kondisi sosia! ekonomi di sekitar lokasi rencana
p_embanmman baru atau_penl!(cmbanl!.an Sekunder
o. kondisi peJayanan angkutan jalan yang di sekitar
lokasi rencana pembangunan baru atau
Sekunder
pengembangan (rute trayek, jumlah dan jenis
armada)
IP. kesesuaian tata g\!na lahan sekunder

q. Identiflkasi kesesuaian Tata Guna Laban dan

Survei
lcineIja lalu lintas dengan menggunakan drone (film)

PENGEMBANG TIM PENILAI ANDALALIN

 ·3·
C. Format Fonnulir-Kelengkapan Telmls terhadap Penyusunan Database Perencanaan dan Pennodelan
Transportasi

FORMULIR KELEHGKAPAN TEDIS

PENlLAJAN DOKUMENANDALALlN

Nama Pengembang
Keglatan Pcngcmbangan

Jeniadan
No Uraian Persyaratan ada TidakAda Perolehan Keterangan
Data
1m (21 (3_l_ (4)_ (5) I~
PellYUSUDaDatabase Pcrcllcanaan dan
D
Permodelan TraIlsportasi

a. Area Terdampak atau cakupan wiJayah kajian Survei

b. Data Bangkitan petjalanan (TripGeneration) Survei

Co Data Tarikan Peljalanan Survei

d. Pembagian Zona SurveJ

e. Distnousi Perjalanan (Matrix Origin/Destination)

Survei
Trip Distribution

f. Pemilihan Moda (ModaSplit) Survei

g. Pembcbanan Perjalanan (Trip Assignment) Survei

h. Penctapan Tabun dasar analisis

i, Kebutuhan Parkir Survei

~. Karakteristik tata guna laban eksiating maupun

Survei
kondisi yang akan datang

k, pengumpulan data lalu lintas rrC, CTMC, Meo, dill Survei

I. Pembangunan modeljaringanjalan dengan aplikasi

transportasi ( Contram dan Visslm ) : Pembangunan
modeljaringan dan evaluasi kincrjajaringan (3D
Model)

PENGEMBANG TIM PEHILAI ANDALALIH

 ·4,
D. Format FonnuUr Kelengkapan Tclmis tcrhadap Analieia dan Perencanaan dan Pemodelan Transportasi

FORMULIR ULENOKAPAN TEKNIS

PENILAIAN DOKUMEN ANDALALIN

Nama Pengembang
Kegiatan Peng~bangan

Jenisdan
No Uraian Perayaratan ada TidakAda Perolehan Keterangan
Data
1m (2) (3) (4) (5) (5)
Anallsls dan PerellC8DalU1 dBD PemodelBD
m Trans1)ortalJ!
a. Analiaiarata-rata perjalanan orang (trip-rate) Analisis

b. Analiaisbangkitan dan tarikan peljalanan

c. Menggambarkan Garis Keinginan Peljalanan

Analiaia
berdasarkan distribusi Peljalanan (Desire Line)
d. Analisis Prcdikei distribuei Analisis

e. AnallaisModal Split Analisis

C. Validasihasil pemodeJan

g. Perubaban Karakteristik Perjalanan dalam wilayah

Analisis
cakupan scbc1um dan eesudah pembangunan

h. Perbandingan kineljajaringanjalan dalam wilayah

AnaIisls
cakupan sebelum dan sesudah pembangunan
i. Perbandlngan KJnelja Ruas Jalan dalam wilayah
cakupan sebclum dan sesudah nembanzunan Analiais

j. Perbandingan KJnelja Pcrsimpangan dalam

AnaIisis
cakupan wilayah sebelum dan sesudah pembangunan
k. KondisiAngkutanjalan daJam wilayah cakupan
(Jaringan trayek. faktor muat, jcnis kendaraan dan Survei
waktu tun~l

PENGEMBANO TIM PENILAI ANDALALIN

 .5-
E. Format Fonnulir Ke1engkapan Telalis terbadap Simulasi Kinerja Lalu Lintas tanpa dan dengan adanya
pembangunan

FORMULIR KELENGKAPAN TEKNIS

PENILAIAN DOKOMEN ANDALALIN
Nama Pengembang
Keptan Pengembangao .. .~....... ....~....... .....
Jenisdan
No Uraian Persyaratan ada TidakAda Perolehan Keterangan
Data
III (2J '3J 1..4J 1..5) (51
Simulaal Kinerja Lalu Llntas tanpa dan dengan
IV
adanya pembangunan

a. Mensimulasikan Kinelja Lalu lintas Sebe1um

Pembangunan (Output: Kend-Jam, Kend-km,
Tundaan, Anman, Konsumsi BBM), PM 75: volume
lalu lintas, volume gerakan membelok, tundaan Analisis
membelok, panjang antrian, kecepatan rata rata,
v

waktu pe1jalanan, data penumpang angkutan umum,

pejalan kaki dan pesepeda)
'-... ..

b. Mensimulasikan KineJja Lalu lintas Saat

Pembangunan (Output: Kend-Jam, Kend-km,
Tundaan, Antrian, Konsumsi BEM), PM 75: volume
lalu lintas, volume gerakan membelok, tundaan Analisis
membelok, panjang antrian, kecepatan rata - rata,
waktu pe1jalanan, data penumpang angkutan umum,
pejalan kaki dan pesepeda)

c. Mensimulasikan Kine1ja Lalu lintas Setelah

Pembangunan (Output: Kend-Jam, Kend-km,
Tundaan, ADtrian, Konsumsi BBMJ, PM 75: volume
lalu lintas, volume gerakan membelok, tundaan Analisis
membelok, panjang antrian, kecepatan rata - rata,
waktu peIjaJanan, data penumpang angkutan umum,
pejalan kaki dan pesepeda)

d. Mensimulasikan KineJja Lalu lintas Dalam Janl!:ka

Waktu 5 filma) tahun mendatang (Output: Kend-
Jam, Kend-km, Tundaan, Antrian, Konsumsi BBMI,
PM 75: volume lalu lintas, volume gerakan
Analisis
membelok, tundaan membe1ok, panjang antrian,
kecepatan rata - rata, waktu perjalanan, data
penumpang angkutan umum, pejalan kaki dan
pesepeda)

PENGEMBANG TIM PENILAI ANDALALIN

 -6-
F. Format Formulir Kelengkapan Teknls terhadap Rekomendasi dan Rencana Implementasi Penanganaan
Dampak

FORMULIR KELENGKAPAN TEKNIS

PENILAIAN DOKUMEN AlfDALALIN

Nama Pengembang
Kegiatan Pengembangan

Jenisdan
No Uraian Perayaratan ada TidakAda Perolehan Keterangan
Data
tn 12J (3J (4} (5} {61
Rekomoudaal claD ROUCaDa Implomcutasl
V
POlilUlgaDllBD Dampak

a, Memberikan Alternatif Penanganan Minimal 3 (tiga)

b. Aitematifpenanganan I (Output: Kinelja Ruas

Jalan, Persimpangan dan Jaringan Jalan serta
Kapasitas parkir, pejalan kaki dan angkutan umum,
penyediaan fasUitas bongkar muat, perlengkapan
jalan, penyeberangan, akses keluar masuk orang.
kendaraan pribadl dan kendaraan barang)

e .A1tematifpenanganan 11(Output: Kinelja Ruas

Jalan, Persimpangan dan Jaringan Jalan serta
Kapasitas parkir, pejalan kaki dan angkutan umum,
penyediaan faaUitasbongkar muat, perlengkapan
~alan, penyeberangan, aksea keluar masuk orang,
kendaraan pribadi dan kendaraan barang)

d. Altematifpenanganan IU(Output: KineJja Ruas

Jalan, Persimpangan dan Jaringan JaJan serta
Kapasita9 parkir. pejaJan kaki dan angkutan umum,
penyediaan fasilitas bongkar muat, perlengkapan
~a1an,penyeberangan, aksee keluar masuk orang,
kendaraan pribadi dan kendaraan barang)

PERGEMBANG TIM PENILAI ANDALALIN

 ·7·
G. Format Formulir Kelengkapan Teknis terhadap Rencana Pemantauan dan Evaluasi

FORMULIR KELENGKAPAN TEKNIS

PENILAIAN DOIWMEN ANDALALIN

Nama Pengembang
Kegiatan Pengembangan

Jenisdan
No Uraian Persyaratan ada TidakAda Perolehan Keterangan
Data
1m (2) (31 (4) IS) (61
VI Reracaaa PemantaWlll dan Evaluaal
Pemantauan oleh pengembang atau pembangun
meliputi Pemantauan dan evaluasi terhadap akses
sirkulasi lalu lintas kendaraan di lokasi
pembangunan. Pemantauan terhadap fasilitas parkir,
dan Pemantauan terhadap rambu, marks, dan
CasiUtasperlengkapanjalan lainnya di kawasan yang
terdampak oleh pembangunan.

PENGEMBANG TIM PENILAI ANDALALJN

 08-
H. Format Formulir Kelengkapan Telmis terhadap Tanggung Jawab Pemerintah dan Pengembang atau
Pembangun dalam Penanganan Dampa}(

FORMULIR KELEBGKAPAN TEKNIS

PENJLAJAN DOKUMEN ANDALALIN

Nama Pengembang
KegiatanPengembangan

Jenisdan
No Uraian Persyaratan ada TidakAda Perolehan Keterangan
Data
tn f2J {3J (4J {5} {6J
TaDggung Jawab Pemerintah dan PengembaDg atau
VB
Pembangun dalam PenanganBD Dampak

Tanggung Jawab Pengembang/ Pembangun meUputi :

a. Penyediaan fasilitas parkir;
b. Akses keluar masuk orang:
c. Akses keluar masuk kendaraan pribadij
d. Akses keluar masuk kendaraan barang;
e. Fasilitas bongkar muat barang;
f. Fasilitas pejalan kaki di kawasan yang terdampak
oleh pembangunan;
g. Fasilitas perlengkapan jalan di kawasan yang
terdampak oleh pembangunan;
h. Penataan sirkulasi lalu lintas;
i. Pcningkatan kapasitas ruas dan atau persimpangan
jalan;
j. Penyediaan angkutan umum.
h. lain-lain

PENGEMBANG TIM PENILAI ANDALALIN

KEPALA BADAN PENGELOLA

TRANSPORTASI JAKARTA, BOGOR, DEPOK,
TANGERANG DAN BERASI

ttd
ELLY ADRIANI SINAGA
 LAMPlRAN V PERATURAN KEPALA BADAN
PENGELOLA TRANSPORTASI JAKARTA. BOGOR,
DEPOK, TANGERANG DAN BEKASI
NOMOR : SK.21/AJ.803/BPTJ-2016
TANGGAL : 28 Desember 2016

FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

KOPSURATPERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor:
Saya yang bertandatangan di bawah ini,
Nama
Jabatan
Alamat
Dalam hal im bertindak untuk dan atas nama (Nama Pengembang atau
Pembangun:Pemerintah/BUMN/ Lembaga / Swasta Perorangan. bahwa
berdasarkan Berita Acara Pembahasan Dokumen Hasil Analisis Dampak Lalu Lintas
(ANDALALINN ),omer : tanggal bulan tahun 20.... tentang
kegiatan ,dengan ini menyatakan kesanggupan
untuk melaksanakan semua kewajiban, yaitu :
1. . .
2. .. ..
3. . .
4.
Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan sesungguhnya dan
dengan penuh rasa tanggung jawab dan apabila dikemudian han tidak mematuhi
ketentuan yang telah ditetapkan, kami bersedia untuk dikenakan sanksl sesuai
dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku .

.... .., tanggal 20 .

Pengembang/ Pembangun
Tandatangan
Stempel perusahaan I instansi
Materai Rp. 6.000,·

(nama lengkap)

KEPALA BADAN PENGELOLA

TRANSPORTASIJAKARTA, BOGOR,DEPOK,
TANGERANG, DAN BEKASI

ttd
ELLY ADRIANI SINAGA
Salinan sesuai dengan aslinya
BAGIAN HUKUM

ISRAFULHA T SH. MH.

PeDlb~a .1 (rv/b)
NIP. 19680619 199403 1002