DATA PRIBADI
Nama : Ny. SA
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 25 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku / Warganegara : Jawa
Alamat : Pati
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal pemeriksaan : 13/11/2017
No. CM : 00077117
Diperiksa oleh : Pho, Denita Meiliani
I. RIWAYAT PSIKIATRI
Alloanamnesis diperoleh dari :
c. Riwayat Sebelumnya
1. Psikiatri:
Kurang lebih 6 tahun yang lalu (bulan Maret tahun 2011) pasien
bekerja di Jakarta. Selama di Jakarta, pasien tinggal di rumah bibi pasien.
Pasien merasa stress dan tidak kerasan dengan lingkungan di Jakarta. Pasien
sering terlihat murung dan menangis. Pasien sering mengurung diri di kamar
setelah selesai bekerja. Pasien merasa terlalu banyak tuntutan dan
kebingungan menghadapi situasi Jakarta yang berbeda jauh dengan di
kampung tempat tinggalnya hingga memutuskan untuk mencoba bunuh diri
dengan memotong nadi tangan kirinya menggunakan pisau dapur. Pasien
kemudian memutuskan untuk pulang ke rumah di Pati. Beberapa hari di
rumah, pasien mulai sering bicara sendiri dan sering telanjang. Pasien sulit
tidur malam. Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan renggang,
pasien mulai jarang keluar rumah dan tidak mau bersosialisasi dengan
tetangga. Waktu luang digunakan untuk bicara melantur. Makan dan minum
serta aktivitas perawatan diri pasien membutuhkan motivasi orang lain. (GAF
20)
Pasien kemudian dibawa ke IGD RSJD Amino Gondho Hutomo dan
dirawat inap selama kurang lebih 2 minggu, terdapat perbaikan kondisi.
Pasien rutin kontrol dan minum obat (nama obat lupa). Pasien dapat
melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik. Pasien lebih sering beraktivitas
di dalam rumah dan jarang bersosialiasi dengan tetangga. Hubungan dengan
keluarga dan lingkungan baik. Waktu luang dipergunakan untuk istirahat dan
bersih-bersih rumah. Makan dan minum serta perawatan diri pasien mandiri.
(GAF 80)
Kurang lebih 2 tahun yang lalu (pertengahan tahun 2015) pasien sulit
tidur (kurang lebih 2 jam sehari), mondar-mandir kebingungan dan sering
terlihat bicara sendiri. Pasien sering bersih-bersih rumah dan tidak merasa
4
lelah. Pasien tidak mau makan dan sholat. Pasien mengatakan dapat
merasakan adanya setan di sekitarnya. Pasien mendengar suara-suara bisikan
yang mengomentari pasien. Hubungan dengan keluarga masih baik. Waktu
luang pasien digunakan untuk mondar-mandir dan bicara sendiri. Pasien
mandi jika diingatkan berulang kali. (GAF 40)
Pasien dibawa ke IGD RSJD Amino Gondho Hutomo dan dirawat
inap selama kurang lebih 2 minggu, terdapat perbaikan kondisi. Pasien juga
rutin kontrol dan minum obat (Clozapin dan Fluoxetin). Pasien dapat
melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik. Pasien lebih sering beraktivitas
di dalam rumah dan jarang bersosialiasi dengan tetangga. Hubungan dengan
keluarga dan lingkungan baik. Waktu luang dipergunakan untuk istirahat.
Makan dan minum serta perawatan diri pasien mandiri. (GAF 80)
KURVA GAF
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sebelum 6 th SMRS 6 th SMRS 2 th SMRS 2 th SMRS 2 mgg 10 hr 2 hr SMRS
sakit (Maret (April (Juli 2015) (Agustus SMRS SMRS
2011) 2011) 2015)
2. Medis Umum
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayatepilepsi : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat nyeri dada/sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit maag : disangkal
Riwayat pingsan : disangkal
Riwayat gegar otak : disangkal
Pasien tampak sedih dan menangis beberapa hari kemudian membaik dan dapat
beraktivitas kembali seperti biasanya. Pasien mampu memiliki teman sebaya laki-
laki dan perempuan di sekitar rumahnya. Pasien tidak pernah mencuri, merusak
barang maupun menyiksa hewan. Tidak pernah bertengkar dan menunjukkan
tanda-tanda kekerasan saat bermain.
6. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien masuk SD saat usia 6 tahun. Pasien tidak pernah tinggal kelas semasa
sekolah. Pasien menamatkan pendidikan terakhir yaitu SMA.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai penjaga toko di Jakarta saat usia 19 tahun.
Pasien bekerja selama 6 bulan kemudian kembali ke kampung halamannya.
Pasien berhenti bekerja karena stres dengan tuntutan pekerjaan dan tidak
kerasan tinggal di Jakarta.
c. Riwayat Keagamaan
Pasien dididik dalam ajaran agama Islam di keluarganya. Pasien taat terhadap
ajaran agama. Saat sakit, pasien tetap melaksanakan ibadah.
9
d. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah 2 tahun yang lalu. Suami pasien sudah pernah menikah
sebelumnya dan memiliki seorang anak perempuan berusia 6 tahun yang
tinggal bersama pasien dan suami pasien. Pasien menyayangi anak tirinya dan
merasa anak tirinya memperhatikan serta mengerti perasaan pasien. Pasien
memiliki seorang anak laki-laki berusia 2 minggu. Pasien melahikan anaknya
secara spontan di puskesmas, berat badan lahir anak pasien 3600 gram,
langsung menangis, tidak ada cacat bawaan saat lahir. Selama hamil, pasien
rutin kontrol ke Sp.KJ di RS Keluarga Sehat Pati. Pasien rutin minum obat
dengan dosis setengah dari dosis biasanya.
e. Riwayat Militer
Pasien belum pernah terlibat dalam suatu peperangan maupun aktivitas
kemiliteran. Pasien tidak pernah tinggal di daerah peperangan/konflik.
g. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga selama ini baik. Pasien adalah pribadi yang
pendiam, tidak memiliki banyak teman dan kurang bersosialisasi dengan
tetangga.
7. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak pernah memiliki riwayat psikoseksual yang menyimpang. Pasien
juga tidak pernah mengalami pelecehan seksual. Pasien berpenampilan seperti
perempuan sesuai usianya. Pasien menikah sebanyak 1x dengan suami saat ini.
8. Riwayat Keluarga:
- Tidak ada keluarga yang menderita gangguan jiwa
Silsilah Keluarga
Keterangan :
: gangguan jiwa : meninggal
: pasien : cerai
: laki-laki
: perempuan
: tinggal dalam satu rumah
C. Gangguan Persepsi
Ilusi : tidak ada
Halusinasi : ada
- Halusinasi visual : melihat dajal
- Halusinasi auditorik :
o Phonema : suara-suara komentar
- Halusinasi taktil : merasa dicekik
D. Pikiran
a. Bentuk pikir : non realistik
b. Arus pikir
Flight of Idea : tidak ada
Asosiasi longgar : tidak ada
12
c. Isi Pikir
Waham : ada
- Waham kejar : Pasien mengaku ada yang sedang mengintai
pasien dan anaknya
- Waham dikendalikan : Pasien mengaku dirinya dikendalikan seperti
boneka dan disantet
Paranoid : tidak ada
Preokupasi : tidak ada
Obsesi dan Kompulsi : tidak ada
Fobia : tidak ada
Gagasan bunuh diri/membunuh: tidak ada
Ide-ide referensi/influence : tidak ada
Kemiskinan isi : tidak ada
c. Daya ingat
Segera : Baik Jangka Sedang : Baik
Jangka Pendek : Baik Jangka Panjang : Baik
13
H. Pertimbangan
Baik
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
14
C. Laboratorium
Cholesterol : 277 mg/dL (High, normal 140-220 mg/dL)
Trigliserid : 292 mg/dL (High, normal 40-140 mg/dL)
P7 Permusuhan 1 1 1
Total 14 13 12
Skala Negatif
N1 Afek Tumpul 1 1 1
N2 Keruntuhan Emosional 1 1 1
N3 Kemiskinan Raport 1 1 1
N4 Penarikan Diri dari 1 1 1
Hubungan Sosial secara
Pasif/ Apatis
N5 Kesulitan dalam Pemikiran 1 1 1
Abstrak
N6 Kurangnya Spontanitas dan 1 1 1
Arus Percakapan
N7 Pemikiran Stereotipik 1 1 1
Total 7 7 7
SKALA PSIKOPATOLOGI
UMUM
GI Kekhawatiran Somatik 1 1 1
G2 Anxietas 3 2 2
G3 Rasa Bersalah 1 1 1
G4 Ketegangan 1 1 1
G5 Menirisme dan Posturing 1 1 1
G6 Depresi 2 2 2
G7 Kelambanan Motorik 1 1 1
G8 Ketidakkooperatifan 1 1 1
G9 Isi Pikiran yang Tidak Biasa 1 1 1
G10 Disorientasi 1 1 1
G11 Perhatian Buruk 1 1 1
G12 Kurangnya Daya Nilai dan 1 1 1
Tilikan
G13 Gangguan Dorongan 1 1 1
Kehendak
G14 Pengendalian Impuls yang 3 3 3
16
Buruk
G15 Preokupasi 1 1 1
G16 Penghindaran Sosial secara 1 1 1
Aktif
Total 21 20 20
Total PANSS 42 40 39
AXIS II:
Dari riwayat premorbid masa kanak awal hingga dewasa pasien tidak ada gangguan,
sehingga dapat disimpulkan Z 03.2 tidak ada diagnosis.
AXIS III:
Tidak ada diagnosis.
AXIS IV:
Stresor pada pasien masalah dengan “primary support group” (keluarga) yaitu pasien
ingin menyusui anaknya namun dilarang oleh ibu pasien.
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Farmakoterapi (Resep, ECT) RSJD Dr. Amino Gondo Hutomo
dr. Pho, Denita Meiliani
22010116220399
Semarang, 23-11-2017
Pro : Ny. SA
Usia : 25 tahun
2. Psikoterapi
a. Terapi Kelompok
Dengan perawat dan pasien lainnya, pasien diajak berbincang – bincang,
bercanda, makan bersama dan olahraga bersama.
b. Terapi Keluarga
Edukasi untuk selalu memantau untuk minum obat secara teratur dan
memberikan motivasi dan mengunjungi pasien untuk segera sembuh.
19
c. Terapi Suportif
Mengajarkan pasien cara menghilangkan halusinasi, mengendalikan marah,
menjelaskan tentang penyakitnya dan dapat sembuh apabila minum obat
teratur.
d. Terapi Okupasional
Mengikuti rehabilitasi sesuai jadwal dengan baik