Anda di halaman 1dari 19

1

DATA PRIBADI

Nama : Ny. SA
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 25 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku / Warganegara : Jawa
Alamat : Pati
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal pemeriksaan : 13/11/2017
No. CM : 00077117
Diperiksa oleh : Pho, Denita Meiliani

I. RIWAYAT PSIKIATRI
Alloanamnesis diperoleh dari :

Nama Ny. S Tn. S


Alamat Pati Pati
Pekerjaan Ibu rumah tangga Wiraswasta
Pendidikan SD SMA
Umur 52 tahun 30 tahun
Agama Islam Islam
Hubungan Ibu kandung Suami
Lama kenal 25 tahun 2 tahun
Sifat perkenalan Sangat dekat Sangat dekat
2

a. Sebab dibawa ke Rumah Sakit:


Keluhan Pasien: Pasien merasa bingung
Keluhan Keluarga/Pengantar: Pasien mengamuk di rumah

b. Riwayat Penyakit Sekarang: (onset, tanda dan gejala, hendaya, stresor)


Kurang lebih 7 tahun yang lalu, pasien adalah seorang pelajar SMA.
Pasien tinggal bersama ibu dan kedua kakaknya. Ayah pasien sudah meninggal
sejak pasien masih SD. Pasien tidak pernah tinggal kelas, tidak memiliki banyak
teman, namun memiliki beberapa teman dekat. Pasien jarang bersosialisasi
dengan tetangga, lebih sering di dalam rumah. Hubungan pasien dengan keluarga
dan lingkungan baik. Waktu luang untuk istirahat di rumah. Aktivitas perawatan
diri atas inisiatif sendiri. (GAF 80)
Kurang lebih 2 minggu SMRS, pasien melahirkan anak pertamanya.
Setelah melahirkan pasien tidak mau minum obat karena ingin menyusui
anaknya, namun ibu pasien melarang pasien untuk menyusui anaknya. Pasien
memberi anak susu formula. Pasien masih dapat merawat anaknya. Pasien tidak
bekerja hanya mengurus rumah. Hubungan dengan lingkungan dan keluarga baik.
Waktu luang digunakan untuk membersihkan rumah dan istirahat. Makan dan
minum serta perawatan diri atas inisiatif sendiri. (GAF 80)
Kurang lebih 10 hari SMRS, pasien mulai marah-marah, banyak bicara,
tidak dapat tidur malam hari, sering mengulang pekerjaan (membersihkan kamar
mandi), mandi sehari 2x selama 3 jam, sering berganti pakaian >10x sehari.
Pasien juga sering berteriak-teriak dan makan 1x sehari. Pasien merasa tidak lelah
dan tidak mengantuk walaupun beraktivitas seharian dan sulit tidur malam.
Pasien tidak dapat merawat anaknya. Hubungan dengan lingkungan dan keluarga
renggang. Waktu luang digunakan untuk membersihkan rumah secara berulang-
ulang. Perawatan diri atas inisiatif sendiri. (GAF 50)
Kurang lebih 2 hari SMRS, pasien tidak mau makan dan minum. Pasien
mengamuk di rumah dan bicara melantur. Selama 2 hari pasien hanya tidur
kurang lebih 3-4 jam. Pasien mandi 1x sehari selama 3 jam. Pasien mengaku
dapat melihat setan (dajal) dan mendengar suara-suara komentar. Pasien mengaku
ada yang ingin membunuh pasien, selalu mengintai pasien dan anaknya. Pasien
juga mengaku dirinya disantet, tubuhnya ada yang mengendalikan, dan
pikirannya dimasuki oleh roh lain. Pasien tidak dapat merawat anaknya.
3

Hubungan dengan lingkungan dan keluarga semakin renggang. Waktu luang


digunakan untuk membersihkan rumah secara berulang-ulang dan berbicara
melantur. Karena keluhan semakin memburuk, oleh keluarga pasien dibawa ke
IGD RSJD AGH. Saat diwawancara, pasien mengatakan sedang dicekik oleh
dajal dan melihat dajal sedang berjalan-jalan di sekitar ruangan. (GAF 30)

c. Riwayat Sebelumnya
1. Psikiatri:
Kurang lebih 6 tahun yang lalu (bulan Maret tahun 2011) pasien
bekerja di Jakarta. Selama di Jakarta, pasien tinggal di rumah bibi pasien.
Pasien merasa stress dan tidak kerasan dengan lingkungan di Jakarta. Pasien
sering terlihat murung dan menangis. Pasien sering mengurung diri di kamar
setelah selesai bekerja. Pasien merasa terlalu banyak tuntutan dan
kebingungan menghadapi situasi Jakarta yang berbeda jauh dengan di
kampung tempat tinggalnya hingga memutuskan untuk mencoba bunuh diri
dengan memotong nadi tangan kirinya menggunakan pisau dapur. Pasien
kemudian memutuskan untuk pulang ke rumah di Pati. Beberapa hari di
rumah, pasien mulai sering bicara sendiri dan sering telanjang. Pasien sulit
tidur malam. Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan renggang,
pasien mulai jarang keluar rumah dan tidak mau bersosialisasi dengan
tetangga. Waktu luang digunakan untuk bicara melantur. Makan dan minum
serta aktivitas perawatan diri pasien membutuhkan motivasi orang lain. (GAF
20)
Pasien kemudian dibawa ke IGD RSJD Amino Gondho Hutomo dan
dirawat inap selama kurang lebih 2 minggu, terdapat perbaikan kondisi.
Pasien rutin kontrol dan minum obat (nama obat lupa). Pasien dapat
melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik. Pasien lebih sering beraktivitas
di dalam rumah dan jarang bersosialiasi dengan tetangga. Hubungan dengan
keluarga dan lingkungan baik. Waktu luang dipergunakan untuk istirahat dan
bersih-bersih rumah. Makan dan minum serta perawatan diri pasien mandiri.
(GAF 80)
Kurang lebih 2 tahun yang lalu (pertengahan tahun 2015) pasien sulit
tidur (kurang lebih 2 jam sehari), mondar-mandir kebingungan dan sering
terlihat bicara sendiri. Pasien sering bersih-bersih rumah dan tidak merasa
4

lelah. Pasien tidak mau makan dan sholat. Pasien mengatakan dapat
merasakan adanya setan di sekitarnya. Pasien mendengar suara-suara bisikan
yang mengomentari pasien. Hubungan dengan keluarga masih baik. Waktu
luang pasien digunakan untuk mondar-mandir dan bicara sendiri. Pasien
mandi jika diingatkan berulang kali. (GAF 40)
Pasien dibawa ke IGD RSJD Amino Gondho Hutomo dan dirawat
inap selama kurang lebih 2 minggu, terdapat perbaikan kondisi. Pasien juga
rutin kontrol dan minum obat (Clozapin dan Fluoxetin). Pasien dapat
melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik. Pasien lebih sering beraktivitas
di dalam rumah dan jarang bersosialiasi dengan tetangga. Hubungan dengan
keluarga dan lingkungan baik. Waktu luang dipergunakan untuk istirahat.
Makan dan minum serta perawatan diri pasien mandiri. (GAF 80)

Kurva Perjalanan Penyakit

KURVA GAF
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sebelum 6 th SMRS 6 th SMRS 2 th SMRS 2 th SMRS 2 mgg 10 hr 2 hr SMRS
sakit (Maret (April (Juli 2015) (Agustus SMRS SMRS
2011) 2011) 2015)

1. Sebelum Sakit  GAF 80


 Pasien adalah seorang pelajar SMA, tidak pernah tinggal kelas.
 Hubungan dengan keluarga dan lingkungan baik. Pasien tidak
memiliki banyak teman, jarang bersosialisasi dengan tetangga.
 Waktu luang untuk istirahat di rumah.
 Perawatan diri baik, atas inisiatif sendiri.
5

2. 6 Tahun SMRS (Maret 2011)  GAF 20


 Pasien mencoba bunuh diri dengan memotong nadi tangan kirinya
menggunakan pisau dapur. Stresor: pasien merasa stres dan banyak
tuntutan bekerja di Jakarta.
 Pasien sering terlihat murung, menangis, mengurung diri di kamar
setelah selesai bekerja.
 Waktu luang digunakan untuk bicara melantur.
 Perawatan diri pasien membutuhkan motivasi orang lain.
3. 6 Tahun SMRS (April 2011)  GAF 80
 Pasien rutin kontrol dan minum obat (nama obat lupa). Pasien dapat
melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik.
 Hubungan dengan keluarga dan lingkungan baik. Pasien lebih sering
beraktivitas di dalam rumah dan jarang bersosialiasi dengan tetangga.
 Waktu luang dipergunakan untuk istirahat dan bersih-bersih rumah.
 Perawatan diri pasien baik, atas inisiatif sendiri.
4. 2 Tahun SMRS (Juli 2015)  GAF 40
 Pasien sulit tidur (kurang lebih 2 jam sehari), mondar-mandir
kebingungan, sering bersih-bersih rumah dan tidak merasa lelah, tidak
mau makan dan sholat.
 Pasien sering terlihat bicara sendiri, mengatakan dapat merasakan
adanya setan di sekitarnya, mendengar suara-suara bisikan yang
mengomentari pasien.
 Hubungan dengan keluarga masih baik.
 Waktu luang pasien digunakan untuk mondar-mandir dan bicara
sendiri.
 Perawatan diri pasien membutuhkan motivasi orang lain.
5. 2 Tahun SMRS (Agustus 2015)  GAF 80
 Pasien rutin kontrol dan minum obat (Clozapin dan Fluoxetin). Pasien
dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik.
 Hubungan dengan keluarga dan lingkungan baik. Pasien lebih sering
beraktivitas di dalam rumah dan jarang bersosialiasi dengan tetangga.
 Waktu luang dipergunakan untuk istirahat.
 Makan dan minum serta perawatan diri pasien mandiri.
6

6. 2 minggu SMRS  GAF 80


 Pasien melahirkan anak pertamanya, tidak mau minum obat karena
ingin menyusui anaknya, namun ibu pasien melarang pasien untuk
menyusui anaknya sehingga pasien memberi anak susu formula.
Pasien masih dapat merawat anaknya. Pasien tidak bekerja hanya
mengurus rumah.
 Hubungan dengan lingkungan dan keluarga baik.
 Waktu luang digunakan untuk membersihkan rumah dan istirahat.
 Makan dan minum serta perawatan diri atas inisiatif sendiri.
7. 10 hari SMRS  GAF 50
 Pasien mulai marah-marah, banyak bicara, tidak dapat tidur malam
hari, sering mengulang pekerjaan (membersihkan kamar mandi),
mandi sehari 2x selama 3 jam, sering berganti pakaian >10x sehari,
sering berteriak-teriak, makan 1x sehari, tidak lelah dan tidak
mengantuk walaupun beraktivitas seharian dan sulit tidur malam.
Pasien tidak dapat merawat anaknya.
 Hubungan dengan lingkungan dan keluarga renggang.
 Waktu luang digunakan untuk membersihkan rumah secara berulang-
ulang.
 Perawatan diri atas inisiatif sendiri. (GAF 50)
8. 2 hari SMRS  GAF 30
 Pasien tidak mau makan dan minum, mengamuk di rumah, selama 2
hari hanya tidur kurang lebih 3-4 jam. Pasien tidak dapat merawat
anaknya.
 Pasien mengaku dapat melihat setan (dajal), mendengar suara-suara
komentar. Pasien mengaku ada yang ingin membunuh pasien, selalu
mengintai pasien dan anaknya. Pasien juga mengaku dirinya disantet,
tubuhnya ada yang mengendalikan, dan pikirannya dimasuki oleh roh
lain.
 Hubungan dengan lingkungan dan keluarga semakin renggang.
 Waktu luang digunakan untuk membersihkan rumah secara berulang-
ulang dan berbicara melantur.
7

2. Medis Umum
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayatepilepsi : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat nyeri dada/sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit maag : disangkal
Riwayat pingsan : disangkal
Riwayat gegar otak : disangkal

3. Penggunaan Obat – obatan dan NAPZA


Riwayat penggunaan obat – obatan dan NAPZA disangkal.
Riwayat mengkonsumsi alkohol dan merokok disangkal.

III. Riwayat Pramorbid


1. Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Kehamilan dan kelahiran
direncanakan. Saat hamil ibu pasien sehat secara fisik dan mental, tidak
mengkonsumsi alkohol atau obat-obatan, dan tidak merokok. Pasien lahir spontan
dengan bantuan bidan, langsung menangis, tidak ada cacat bawaan saat kelahiran.

2. Masa Anak Awal (sampai 3 tahun )


Riwayat tumbuh kembang dan perilaku pasien sama dengan anak seusianya.
Minum ASI sampai usia 4 bulan, mulai makan makanan pendamping ASI sejak
usia 4 bulan. Pasien diasuh, diperhatikan, dan disayang ayah ibunya. Pasien tidak
pernah kejang, cedera kepala ataupun penyakit berat lainnya saat kecil. Riwayat
imunisasi ibu pasien lupa. Perkembangan di masa anak awal normal seperti anak
sebayanya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3 – 7 tahun)


Menurut ibu pasien pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti anak
seusianya, tidak didapatkan perilaku yang kurang wajar. Pasien diasuh oleh bapak
dan ibunya sampai berumur 6 tahun. Saat umur 6 tahun, ayah pasien meninggal.
8

Pasien tampak sedih dan menangis beberapa hari kemudian membaik dan dapat
beraktivitas kembali seperti biasanya. Pasien mampu memiliki teman sebaya laki-
laki dan perempuan di sekitar rumahnya. Pasien tidak pernah mencuri, merusak
barang maupun menyiksa hewan. Tidak pernah bertengkar dan menunjukkan
tanda-tanda kekerasan saat bermain.

4. Masa Kanak Akhir ( 7 – 11 tahun)


Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti anak seusianya, tidak
didapatkan perilaku yang kurang wajar. Pasien diasuh ibunya. Pasien tidak pernah
mencuri, merusak barang maupun menyiksa hewan, serta tidak pernah bertengkar
dengan teman.

5. Masa Remaja (11 – 18 tahun)


Pasien merupakan anak yang pendiam dan tidak memiliki terlalu banyak teman.
Pasien cukup mandiri dalam mengatur kegiatannya sendiri. Pertumbuhan dan
perkembangan pasien sama dengan anak atau remaja seusianya. Pasien tidak
pernah tampak perilaku menyimpang. Pasien mengalami menstruasi pertama saat
kelas 1 SMP (usia 13 tahun).

6. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien masuk SD saat usia 6 tahun. Pasien tidak pernah tinggal kelas semasa
sekolah. Pasien menamatkan pendidikan terakhir yaitu SMA.

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai penjaga toko di Jakarta saat usia 19 tahun.
Pasien bekerja selama 6 bulan kemudian kembali ke kampung halamannya.
Pasien berhenti bekerja karena stres dengan tuntutan pekerjaan dan tidak
kerasan tinggal di Jakarta.

c. Riwayat Keagamaan
Pasien dididik dalam ajaran agama Islam di keluarganya. Pasien taat terhadap
ajaran agama. Saat sakit, pasien tetap melaksanakan ibadah.
9

d. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah 2 tahun yang lalu. Suami pasien sudah pernah menikah
sebelumnya dan memiliki seorang anak perempuan berusia 6 tahun yang
tinggal bersama pasien dan suami pasien. Pasien menyayangi anak tirinya dan
merasa anak tirinya memperhatikan serta mengerti perasaan pasien. Pasien
memiliki seorang anak laki-laki berusia 2 minggu. Pasien melahikan anaknya
secara spontan di puskesmas, berat badan lahir anak pasien 3600 gram,
langsung menangis, tidak ada cacat bawaan saat lahir. Selama hamil, pasien
rutin kontrol ke Sp.KJ di RS Keluarga Sehat Pati. Pasien rutin minum obat
dengan dosis setengah dari dosis biasanya.

e. Riwayat Militer
Pasien belum pernah terlibat dalam suatu peperangan maupun aktivitas
kemiliteran. Pasien tidak pernah tinggal di daerah peperangan/konflik.

f. Riwayat Pelanggaran Hukum


Pasien tidak pernah memiliki riwayat pelanggaran hukum

g. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga selama ini baik. Pasien adalah pribadi yang
pendiam, tidak memiliki banyak teman dan kurang bersosialisasi dengan
tetangga.

h. Situasi Hidup Sekarang


Pasien sekarang tinggal bersama suami, anak kandung, dan anak tirinya.
Suami bekerja sebagai pedagang. Pasien adalah ibu rumah tangga. Satu hari
penghasilan dari keluarga pasien kurang lebih Rp. 75.000,-. Pengeluaran
pasien digunakan untuk makan, membeli susu formula, popok, biaya sekolah
anak, dan biaya kebutuhan rumah tangga lainnya. Biaya pengobatan
ditanggung oleh BPJS PBI. Kesan ekonomi kurang.
10

7. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak pernah memiliki riwayat psikoseksual yang menyimpang. Pasien
juga tidak pernah mengalami pelecehan seksual. Pasien berpenampilan seperti
perempuan sesuai usianya. Pasien menikah sebanyak 1x dengan suami saat ini.

8. Riwayat Keluarga:
- Tidak ada keluarga yang menderita gangguan jiwa

Silsilah Keluarga

Keterangan :
: gangguan jiwa : meninggal
: pasien : cerai
: laki-laki
: perempuan
: tinggal dalam satu rumah

9. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai


Pasien ingin menjadi psikolog. Setelah sembuh, pasien ingin melanjutkan
kuliah menjadi psikolog.
11

IV. STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
a) Penampilan Umum
Penampilan sesuai usia, kulit sawo matang.
Kebersihan dan kerapian cukup.

b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor


Normoaktif

c) Sikap Terhadap Pemeriksa


Kooperatif
Kontak psikis : ada, wajar, dapat dipertahankan.

d) Mood dan Afek


Mood(pasien) : eutimik
Afek : serasi

B. Pembicaraan (volume suara, intonasi, banyak/sedikit pembicaraan)


Pembicaraan cukup jelas, intonasi cukup, volume suara cukup, artikulasi jelas,
Kesan : kuantitas cukup dan kualitas kurang.

C. Gangguan Persepsi
Ilusi : tidak ada
Halusinasi : ada
- Halusinasi visual : melihat dajal
- Halusinasi auditorik :
o Phonema : suara-suara komentar
- Halusinasi taktil : merasa dicekik

D. Pikiran
a. Bentuk pikir : non realistik
b. Arus pikir
Flight of Idea : tidak ada
Asosiasi longgar : tidak ada
12

Pikiran berpacu : tidak ada


Tangensialitas : tidak ada
Sirkumstansialitas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Asosiasi bunyi : tidak ada
Verbigerasi : tidak ada
Persevasi : tidak ada
Blocking : tidak ada
Neologisme : tidak ada

c. Isi Pikir
Waham : ada
- Waham kejar : Pasien mengaku ada yang sedang mengintai
pasien dan anaknya
- Waham dikendalikan : Pasien mengaku dirinya dikendalikan seperti
boneka dan disantet
Paranoid : tidak ada
Preokupasi : tidak ada
Obsesi dan Kompulsi : tidak ada
Fobia : tidak ada
Gagasan bunuh diri/membunuh: tidak ada
Ide-ide referensi/influence : tidak ada
Kemiskinan isi : tidak ada

E. Sensorium dan Kognitif


a. Kesadaran : Jernih
b. Orientasi
Personal : Baik Waktu : Baik
Tempat : Baik Situasional : Baik

c. Daya ingat
Segera : Baik Jangka Sedang : Baik
Jangka Pendek : Baik Jangka Panjang : Baik
13

d. Konsentrasi dan Perhatian


Konsentrasi dan perhatian baik
e. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis
Baik
f. Kemampuan Visuospasial
Baik
g. Pikiran Abstrak
Baik
h. Pengendalian Impuls
Baik
G. Tilikan : 4
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit / gangguan.
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan
dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal penyakitnya.
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab
eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami
penyebab sakitnya
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian
dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri
pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu
selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti
tilikan derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada
diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini
membuat perubahan perilaku pada pasien.

H. Pertimbangan
Baik
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
14

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Tensi : 110/70mmHg Nadi : 82x/ menit
RR : 18 x/menit Suhu : 36,5ºC
BB : 64 kg TB : 160 cm
Kesadaran : komposmentis
Kepala&leher : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
Thoraks : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Kesan : dalam batas normal

B. Status Neurologis dalam batas normal


Kesan : dalam batas normal

C. Laboratorium
Cholesterol : 277 mg/dL (High, normal 140-220 mg/dL)
Trigliserid : 292 mg/dL (High, normal 40-140 mg/dL)

D. Pemeriksaan Penunjang Lain (EKG, Foto toraks, EEG, CT Scan)


EKG : normo sinus ritmik

E. Pemeriksaan psikometri {PANSS EC (IGD), PANSS (bangsal), MINI-ICD10:


skrining, HDRS, HDAS: depresi dan ansietas, MMSE: kognitif ( dementia,
geriartri, GMO)}
Skala Positif 18 November 20 November 21 November
2017 2017 2017
P1 Waham 5 4 4
P2 Kekacauan Proses Pikir 1 1 1
P3 Perilaku Halusinasi 3 3 2
P4 Gaduh Gelisah 2 2 2
P5 Waham Kebesaran 1 1 1
P6 Kecurigaan atau Kejaran 1 1 1
15

P7 Permusuhan 1 1 1
Total 14 13 12
Skala Negatif
N1 Afek Tumpul 1 1 1
N2 Keruntuhan Emosional 1 1 1
N3 Kemiskinan Raport 1 1 1
N4 Penarikan Diri dari 1 1 1
Hubungan Sosial secara
Pasif/ Apatis
N5 Kesulitan dalam Pemikiran 1 1 1
Abstrak
N6 Kurangnya Spontanitas dan 1 1 1
Arus Percakapan
N7 Pemikiran Stereotipik 1 1 1
Total 7 7 7
SKALA PSIKOPATOLOGI
UMUM
GI Kekhawatiran Somatik 1 1 1
G2 Anxietas 3 2 2
G3 Rasa Bersalah 1 1 1
G4 Ketegangan 1 1 1
G5 Menirisme dan Posturing 1 1 1
G6 Depresi 2 2 2
G7 Kelambanan Motorik 1 1 1
G8 Ketidakkooperatifan 1 1 1
G9 Isi Pikiran yang Tidak Biasa 1 1 1
G10 Disorientasi 1 1 1
G11 Perhatian Buruk 1 1 1
G12 Kurangnya Daya Nilai dan 1 1 1
Tilikan
G13 Gangguan Dorongan 1 1 1
Kehendak
G14 Pengendalian Impuls yang 3 3 3
16

Buruk
G15 Preokupasi 1 1 1
G16 Penghindaran Sosial secara 1 1 1
Aktif
Total 21 20 20
Total PANSS 42 40 39

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA/ FORMULASI DIAGNOSTIK


Seorang perempuan berusia 25 tahun, beragama Islam, suku Jawa, menikah,
pendidikan terakhir SMA, datang dibawa oleh keluarga dengan mengamuk dan bicara
melantur.
AXIS 1:
Berdasarkan riwayat penyalit pasien ditemukan adanya pola perilaku dan psikologis
yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan gejala yang
menimbulkan suatu penderitaan maupun hendaya pada berbagai fungsi peran, sosial,
penggunaan waktu luang, dan perawatan diri sehingga dapat disimpulkan pasien ini
menderita gangguan jiwa.
Dari hasil alloanamnesis dan autoanamnesis
- Kurang lebih 6 tahun SMRS, pasien menunjukkan adanya episode depresif berat
dengan gejala psikotik.
- Kurang lebih 2 tahun SMRS pasien menunjukkan adanya episode manik dengan
gejala psikotik.
- Kurang lebih 10 hari SMRS, pasien mulai menunjukkan adanya episode manik
yang ditandai dengan adanya perubahan afek yang disertai dengan energi yang
bertambah sehingga terjadi aktivitas berlebihan, percepatan, dan kebanyakan
bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, ide-ide perihal kebesaran dan terlalu
optimistik, antara lain: pasien marah-marah, banyak bicara, tidak dapat tidur
malam hari, sering mengulang pekerjaan (membersihkan kamar mandi), mandi
sehari 2x selama 3 jam, sering berganti pakaian >10x sehari, sering berteriak-
teriak, tidak merasa lelah dan tidak mengantuk walaupun beraktivitas seharian
dan kurang tidur malam.
- Kurang lebih 2 hari SMRS, pasien menunjukkan adanya gejala psikotik yang
ditandai dengan adanya waham, iritabilitas, dan kecurigaan menjadi waham kejar
17

(delusion of persecution), serta halusinasi, dimana waham dan halusinasi “sesuai”


dengan keadaan afek tersebut, antara lain:
o Pasien mengaku dapat melihat setan (dajal) dan mendengar suara-suara
komentar.
o Pasien mengaku ada yang ingin membunuh pasien, selalu mengintai pasien
dan anaknya.
o Pasien mengaku dirinya disantet dan tubuhnya ada yang mengendalikan
o Pasien mengaku pikirannya dimasuki oleh roh lain.
Menurut pedoman diagnosis gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan
gejala psikotik berdasarkan PPDGJ-III yaitu:
1. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala
psikotik (F 30.2)
- Pasien menunjukkan adanya episode manik kurang lebih 10 hari SMRS yang
diikuti dengan adanya gejala psikotik kurang lebih 2 hari SMRS
2. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik,
depresif, atau campuran) di masa lampau
- Pasien pernah mengalami episode depresif kurang lebih 6 tahun yang lalu
dan episode manik kurang lebih 2 tahun yang lalu

AXIS II:
Dari riwayat premorbid masa kanak awal hingga dewasa pasien tidak ada gangguan,
sehingga dapat disimpulkan Z 03.2 tidak ada diagnosis.

AXIS III:
Tidak ada diagnosis.

AXIS IV:
Stresor pada pasien masalah dengan “primary support group” (keluarga) yaitu pasien
ingin menyusui anaknya namun dilarang oleh ibu pasien.

AXIS V: GAF 1 tahun terakhir : 80


GAF saat masuk : 30
GAF saat diperiksa : 60
18

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Menurut PPDGJ – III


Aksis I : F 31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala
Psikotik K Terinci Be
DD : F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe Manik
F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Stressor masalah dengan “primary support group” (keluarga) yaitu
dilarang menyusui anaknya oleh ibu pasien
Aksis V : GAF saat diperiksa : 60
GAF saat masuk RS : 30
GAF tertinggi 1 tahun terakhir : 80

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Farmakoterapi (Resep, ECT) RSJD Dr. Amino Gondo Hutomo
dr. Pho, Denita Meiliani
22010116220399

Semarang, 23-11-2017

R/ Quetiapin 200 mg tab No VIII


S 2 dd tab I

Pro : Ny. SA
Usia : 25 tahun

2. Psikoterapi
a. Terapi Kelompok
Dengan perawat dan pasien lainnya, pasien diajak berbincang – bincang,
bercanda, makan bersama dan olahraga bersama.
b. Terapi Keluarga
Edukasi untuk selalu memantau untuk minum obat secara teratur dan
memberikan motivasi dan mengunjungi pasien untuk segera sembuh.
19

c. Terapi Suportif
Mengajarkan pasien cara menghilangkan halusinasi, mengendalikan marah,
menjelaskan tentang penyakitnya dan dapat sembuh apabila minum obat
teratur.
d. Terapi Okupasional
Mengikuti rehabilitasi sesuai jadwal dengan baik

IX. PROGNOSIS: Dubia ad malam

Faktor Baik Buruk


Pencetus Ada
Genetik Tidak ada
Onset Kronis
Status Ekonomi Kurang
Kekambuhan Ada
Gejala Ada
Support lingkungan Kurang
Riwayat Premorbid Baik
Kepatuhan minum obat Tidak Patuh