KLINIK PRATAMA PMI KAB.

WONOSOBO
Jl. Soepardjo Rustam Andongsili Mojotengah Wonosobo No. Telp (0286) 330 1841
e-mail : klinik.pmiwsb@gmail.com

SURAT PENGANTAR
Nomor : 011/RJKG/KLINIK.PMIWSB/IV/2018

Kepada Yth. :
drg. Sri Sutjiati
di _
WONOSOBO

Dengan hormat, kami kirimkan pasien untuk dilakukan tindakan pemeriksaan gigi, pada pasien:
Nama : Muslih
No. BPJS : 0001019727819
Umur : 41 Tahun
Alamat : Andongsili RT 05 RW 02, Andongsili, Mojotengah, Wonosobo

Dan untuk seluruh pembiayaan pemeriksaan atas nama pasien tersebut diatas ditanggung oleh Klinik
Pratama PMI Kabupaten Wonosobo.

Atas bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Wonosobo, 9 April 2018

DOKTER PENGIRIM

dr. ANGGI SWASTIKA

Palang Merah Indonesia Kabupaten Wonosobo Jl. Soepardjo Rustam Andongsili Mojotengah Wonosobo
Telp. (0286) 330 1841 / 081 293 438 460, Fax : 323 354