BED SITE TEACHING

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

SMF Ilmu Penyakit Dalam

Disusun Oleh:
Faisyal Herlana 12100117061

Preseptor:
Hj. Ummie Wasitoh, dr., SpPD

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSUD AL IHSAN PROVINSI JAWA BARAT
2017
Identitas Pasien
 Nama : Ny. Nur Elah
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 36 tahun
 Alamat : Argosari
 Suku : Sunda
 Agama : Islam
 Pendidikan Terakhir : SD
 Pekerjaan : IRT
 Status Marital : Menikah
 Masuk Rumah Sakit : 5-12-2017
 Tanggal Pemeriksaan : 14-12-2017
 Tempat Pemeriksaan : Ruang Asal

Keluhan Utama
Penuruan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Al Ihsan dengan penurunan kesadaran. Beberapa
jam sebelumnya menurut penuturan keluarganya, pasien tiba-tiba jatuh pingsan tidak
sadarkan diri. Sebelum pingsan pasien menyangkal merasakan lapar, lemas dan
berkeringat banyak. Pasien juga menyangkal adanya nyeri dada ataupun sesak nafas
sebelum pingsan.
Satu minggu SMRS pasien mengeluhkan nyeri pada punggung kaki kanan
yang terdapat luka. Luka tersebut terletak di punggung kaki kanan yang berwarna
merah keunguan berukuran ±2x2,5x4,5 cm dan di area sekitarnya menjadi bengkak.
Akibat luka tersebut pergerakan dan aktivitas berjalan pasien menjadi terbatas. Luka
awalnya berbentuk seperti bisul. Kemudian lukanya pecah dan pasien mengompres
lukanya dengan air hangat. Luka menjadi melepuh seperti terbakar dan sulit sembuh.
Selama satu minggu pasien juga merasakan adanya demam tinggi dan sudah diobati
dengan obat warung namun demam masih dirasakan.
Satu bulan SMRS pasien mengalami merasa sering haus, sering BAK terutama
pada malam hari, nafsu makan baik. Pasien juga merasakan terdapat penurunan berat
badan walaupun tidak rutin untuk mengukur berat badannya. Pasien menyangkal
adanya baal, kesemutan pada kedua tangan dan kaki, sering BAB ataupun susah BAB
yang berhari-hari, penglihatan menjadi kabur atau buram. Pasien juga menyangkal
adanya bengkak dikaki dan sekitar mata.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal pernah mengalami nyeri dada yang menjalar ke tangan atau pun
punggung, sesak dimalam hari yang kadang disertai batuk, sesak saat beraktifitas.
Pasien juga menyangkal memiliki riwayat darah tinggi, asma dan lambung.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal keluarganya memiliki keluhan yang sama. Pasien juga
menyangkal keluarganya memiliki riwayat penyakit diabetes, jantung, dan ginjal.
Namun ayah pasien sudah meninggal akibat gangguan hepar sedangkan ibu
pasien mengidap penyakit hipertensi.

Riwayat Kebiasaan
Pasien dalam sehari makan sebanyak 3 kali dan kadang 4 kali yang di selingi
dengan cemilan-cemilan. Pasien sangat suka makan kue-kue yang bertepung. Pasien
mengaku jarang mengonsumsi sayuran dan buah-buahan. Pasien jarang sekali
berolahraga. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK
• Kesan Sakit : tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Berat badan : 59,5 Kg
• Tinggi Badan : 159 cm
• IMT : 24(normal)

Tanda-tanda vital :
• Tekanan Darah : : 130/80 mmHg
• Nadi : 80 x/menit, regular, equal, isi cukup
• Respirasi : 24 x/menit
• Suhu : 36,9⁰C
KEPALA
• Tengkorak : Normocephalic, deformitas (-)
• Rambut : Hitam, tidak kusam, tidak mudah rontok dan
patah
• Wajah : Simetris, edema (-), jaringan parut (-),
pigmentasi (-)
• Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik
(-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+)
• Telinga : Deformitas (-/-), serumen (+/+)
• Hidung : Simetris, PCH (-), deviasi septum (-), massa
(-/-), sekret (-/-)
• Mulut : Lembab, sianosis (-), perdarahan gusi (-),
lidah tidak kotor, frenulum lingua ikterik (-),
tonsil T1/T1
LEHER
• JVP : undulasi Nampak
• Perbesaran KGB (-)
• Deviasi trachea (-)
• Perbesaran kelenjar tiroid (-)

THORAX
PARU
• Inspeksi : Gerakan dada simetris, retraksi intercostal (-),
barrel chest (-)
• Palpasi : ICS tidak melebar, ekspansi dada simetris,tactile
fremitus (+) kanan=kiri
• Perkusi : Sonor kanan=kiri, batas paru hepar ICS V,
peranjakan 1 sela iga
• Auskultasi : VBS (+) kanan=kiri, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

JANTUNG
• Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi :
• Batas kanan : ICS V linea sternalis kanan
• Batas kiri : ICS V linea midclavicula kiri
• Batas atas : ICS II linea parasternal
• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur
(-),
gallop (-)

ABDOMEN
• Inspeksi : Tampak datar, jaringan parut (-)
• Auskultasi : Bising usus (+), 12x/menit
• Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatomegaly (+) 3cm dari
arcus costa, limpa tidak teraba
perbesaran
• Perkusi : Timpanic di seluruh kuadran abdomen

EKSTRIMITAS
 Atas
 Kekuatan otot 5/5
 Edema -/-
 Sianosis –
 Akral hangat
 CRT <2 detik
 Bekas luka (-/-)
 Bawah
 Kekuatan otot 5/5
 Edema -/-
 Sianosis –
 Akral hangat
 CRT <2 detik
 Bekas luka (+/-)
  THORAX POSTERIOR
 Inspeksi : Gerakan napas simetris
 Palpasi : ICS tidak melebar, tactile fremitus (+)
kanan=kiri
 Perkusi : Sonor kanan=kiri, nyeri ketuk CVA (-/-)
 Auskultasi : VBS (+) kanan = kiri, ronchi (-/-), wheezing
(-/-)
DIAGNOSA BANDING
1. Sepsi septikmia e.c selulitis e.c Dm tipe 2
2. Ulkus diabetikum derajat 5 a/r pedis dextra e.c dm tipe 2
3. Hipoglikemia

USULAN PEMERIKSAAN
 Hematologi rutin
 GDP, GD2PP, HbA1C
 EKG
 Foto Thorax
 Profil lipid
 Tes fungsi ginjal (ureum, creatinine)
 ABI Score
- Tangan kanan : 135/80
- Tangan kiri : 120/90
- Kaki kanan : Tidak bias dinilai
- Kaki kiri : 130/80
ABI : 135/130 : 1,03 Normal

DIAGNOSA SEMENTARA
1. Sepsis e.c selulitis e.c dm tipe 2
2. Ulkus diabetikum derajat 5 a/r pedis dextra e.c dm tipe 2

TATALAKSANA
Non-farmakologis
◦ Edukasi mengenai penyakit DM dan perawatan kaki
◦ Terapi nutrisi medis:
 ◦ Diet
BBI Rumus Broca: (159cm-100) x 1 kg= 59kg
Status gizi: (59,5kg:59kg)x100%=100% (berat badan normal)
Jumlah kebutuhan kalori per hari:
Kalori basal: 59kg x 25 kalori = 1475kal/hari
Kebutuhan untuk aktivitas: 20% x 1475kal = 295 kalori
Kebutuhan kalori total = 1475+295= 1770 kalori
◦Distribusi makanan
◦ KH 45%: 45% x 1770 kal = 796 kal
◦ Protein 10%: 10% x 1770 kal = 177 kal
◦ Lemak 20%: 20% X 1770 kal = 354 kal
◦ Diet lunak, frekuensi sering, rendah serat
◦ Latihan jasmani aerobik teratur 3-5 kali per minggu selama 30-45
menit perminggu.
Contoh: jalan cepat, bersepeda santai, jogging, berenang jika kondisi sudah
memungkinkan

• Farmakologis
• Metformin 3 x 500 mg
• Novorapid 10 -10 -10
• Ciprofloxacin 2x200 mg IV

PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia
• Quo ad functionam : dubia
• Quo ad sanationam : ad malam