BED SIDE TEACHING

BRONKOPNEUMONIA BERAT + RHINITIS

ALLERGI INTERMITTEN RINGAN + DOWN
SYNDROME

Disusun oleh:
Muhammad Gilang Adhi Pratama
12100117105

Preseptor:
dr. Yani Dewi Suryani, Sp.A., M.Kes.

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
2018
IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Dz
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 7 Januari 2018
Usia : 6 bulan 21 hari
Anak ke : 1 dari 1 bersaudara
Alamat : Ciparay
Tgl. Masuk RS : 24 Juli 2018
Tgl. Periksa : 25 Juli 2018

IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn.A Nama Ibu : Ny. N
Usia : 30 tahun Usia : 32 tahun
Pekerjaan : Buruh Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP

KELUHAN UTAMA
Sesak napas
ANAMNESIS
Pasien datang dibawa oleh orang tuanya ke RSUD Al Ihsan dengan keluhan
sesak napas sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan secara tiba-tiba, dan terus menerus.
Sesak muncul disebabkan oleh batuk, dan semakin lama napas menjadi semakin
cepat dan tampak tarikan dada bagian bawah ke dalam setiap pasien bernapas. Ibu
pasien tidak memperhatikan hidung pasien menjadi kembang kempis.
Keluhan disertai dengan batuk berdahak sejak 3 hari SMRS. Dahak
berwarna kuning kehijauan. Menurut ibu pasien batuk dirasakan terus menerus
sepanjang hari, pasien juga sering terbangun karena batuknya saat tidur. Keluhan
disertai dengan muntah 1 hari SMRS, sebanyak 3 kali, muntah berisi lendir yang
berwarna bening, dan terjadi setelah batuk. Orang tua pasien mengeluhkan adanya
panas badan sejak 3 hari SMRS. Panas badan muncul perlahan dan semakin hari
semakin tinggi. Ibu pasien tidak pernah mengukur panas badan pasien dengan
menggunakan termometer, hanya merasakan suhu dengan telapak tangan. Pasien
masih memiliki nafsu makan yang baik, selalu habis setiap diberikan bubur susu
oleh ibunya, pasien sudah tidak mendapatkan ASI sejak usia 1 bulan karena ASI
sulit keluar. Setiap BAB terdapat lendir, tidak mencret, sebanyak 1-2 kali dalam
sehari. Pasien menjadi lebih rewel. Ibu pasien mengatakan anaknya sering
membuka mulutnya terus menerus dan menjulurkan lidah, jika di gendong kepala
pasien tidak kuat untuk tegak sehingga sering terjatuh ke belakang. Pasien sering
mengeluarkan cairan dari hidung yang tidak kental dan berwarna bening setiap pagi
hari ataupun cuaca dingin, dan ketika ibu pasien sedang menyapu di rumah.
Keluhan ini juga disertai dengan adanya mata berair berwarna bening pada mata
kanan pasien.

Keluhan tidak disertai dengan suara mengi saat bernapas, batuk yang
menggonggong, mengorok saat tidur. Riwayat berat badan sulit naik, demam yang
lebih dari 2 minggu, batuk lebih dari 2 minggu disangkal. Riwayat tersedak saat
menyusu dan langsung kebiruan disangkal. Keluhan sesak tidak dipengaruhi
aktivitas, berat badan sulit naik, menete sebentar sebentar, dan berkeringat di dahi.
Tidak ada riwayat bengkak pada kelopak mata, telapak tangan, kaki, dan ujung jari.
Buang air kecil tidak berwarna kecoklatan, sehari sekitar 4-5 kali. Ibu pasien
menyangkal adanya kebiruan di bibir, telapak tangan dan kaki, pasien lebih banyak
tidur dari biasanya, kejang, bagian ujung tangan atau kaki yang menjadi lebih
dingin dan lembab.
Keluhan pasien sempat diobati sebelumnya di Puskesmas. Pasien
mendapaTkan obat penurun panas, dan obat batuk. Keluhan tidak membaik dan
semakin parah sampai timbul sesak. Pasien adalah seorang bayi berusia 6 bulan,
sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap berupa DPT, Hepatitis B, HiB, dan
OPV bulan ke 2, 3, dan 4. Pasien tinggal di rumah bersama 4 orang anggota
keluarganya. Pada kamar tempat pasien tidur terdapat jendela yang dapat dibuka.
Ayah pasien adalah seorang perokok mengaku tidak merokok di dalam rumah.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya pada pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama dengan pasien. Ibu
pasien memiliki riwayat hidung meler jika cuaca dingin dan menghirup debu.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Selama kehamilan ibu pasien sering control ke bidan setiap 1 bulan sekali.
Kontrol ke dokter kandungan dilakukan di trimester akhir dan sudah pernah
melakukan pemeriksaan USG. Hasil pemeriksaan USG menunjukan tidak ada
kelainan pada pasien.
Pasien dilahirkan dari ibu P1A0, merasa hamil 37 minggu. Persalinan
ditolong oleh bidan di klinik bidan, secara spontan . Bayi lahir dengan berat badan
lahir 2800 gram dan panjang badan lahir 48 cm. Bayi lahir langsung menangis,
bergerak aktif, dan air ketuban jernih.

RIWAYAT MAKANAN
0–1 bulan : ASI
2-4 bulan : Sus Formula
5–6 bulan : Susu Formula + Bubur susu

RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi Dasar
- Hep B : bulan 0
- BCG : bulan 1
- Polio : bulan 2,3,4
- Pentabio : bulan 2,3,4
Kesan: Imunisasi dasar lengkap
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
Motorik kasar : Leher tidak dapat tegak, duduk dengan dibantu, dan berguling,
belum merangkak
Motorik halus : Belum bisa meraih mainan
Persona sosial : Tersenyum dan merespon terhadap orang sekitar
Bicara : Bubbling
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai dengan usia

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang, tampak sesak
Tanda vital
Tekanan darah : -
Nadi : 141x/menit
Respirasi : 52x/menit
Suhu : 37,3oC (pasca pemberian antipiretik)
SPO2 : 97% (setelah diberikan O2)
Antropometri
BB : 6,8 kg
TB : 65 cm

Status Gizi
BB/U : -2 < SD < 0
TB/U : -2 < SD < 0
BB/TB : 0 < SD < 1
Kesan: Gizi baik dengan perawakan normal

PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS

Kepala
Bentuk : normosefal, fontanel cekung (-)
Wajah : simetris, edema (-), deformitas (-), mongoloid face (+)
Rambut : hitam, halus, tidak mudah rontok
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, d:
3mm, reflex cahaya +/+, mata cekung -/-, flikten konjungtiva -/-,
mata berair (-/+), dennie morgan infraorbital fold (-/-)
Telinga : simetris, bentuk normal, sekret -/-, preauricular postauricular KGB
tidak teraba
Hidung : sekret +/+, deviasi septum, PCH -/-
Mulut : mukosa oral basah, cyanosis perioral (-), makroglossy
Faring : tidak hiperemis
Tonsil : T1/T1 hiperemis (-)
Leher
JVP : tidak dilakukan
KGB : pembesaran (-), nyeri tekan (-)
Retraksi supraternal (+)
Thoraks
Anterior
Inspeksi : bentuk dan gerak simetris, retraksi interkostal (+). Cor : iktus kordis
tidak terlihat
Palpasi : simetris. Cor: iktus cordis teraba di midklavikular line ICS 4
Perkusi : pulmo: sonor ka=ki, cor: batas jantung normal
Auskultasi : pulmo: VBS +/+, rh+/+, wh-/-, slam -/-, expirasi memanjang -/-
Cor: S1S2 normal reguler, murmur (-), S3 gallop (-)
Posterior :
Inspeksi : bentuk dan gerak simetris, retraksi interkostal (+)
Palpasi : simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : VBS ka=ki, rh +/+, wh -/-, slam -/-, expirasi memanjang -/-

Abdomen
Inspeksi : datar, retraksi epigastrik (+)
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : lembut, hepar lien tidak terdapat pembesaran, turgor normal
Perkusi : tymphani
Anogenital : tidak ada kelainan
Ekstremitas : simetris, edema -/-/-/-, akral hangat, CRT <3 detik, deformitas (-)
Pemeriksaan neurologis
Tanda rangsang meninges : sulit dinilai
Reflex fisiologis
- Achilles : +/+
- Biceps : +/+
- Tricep : +/+
- Plantar grasp : +/+
Reflex patologis
- Babinski : -/-
- Chaddock : -/-
Motorik
- Kesan parese (-)
RESUME
Pasien seorang bayi perempuan berusia 6 bulan dengan gizi baik perawakan
normal datang ke RSUD Al Ihsan dengan keluhan utama sesak napas sejak 1 hari
SMRS. Keluhan disertai cekungan dinding dada, batuk berdahak 3 hari SMRS,
dahak berwarna kuning kehijauan, muntah 1 hari SMRS, sebanyak 3 kali, karena
batuk, muntahan seperti lendir berwarna bening, febris 3 hari SMRS, muncul
perlahan semakin tinggi dan menetap. Rhinorrhea berwarna bening dan tidak kental
terjadi ketika cuaca dingin dan ibu pasien sedang menyapu di rumah. Pasien
memiliki keterlambatan tumbuh kembang umur 6 bulan belum bisa merangkak,
leher belum dapat tegak, dan belum bisa meraih mainan. Nafsu makan baik, masih
dapat makan dan minum. Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit
sedang, terlihat sesak, CM. Wajah mongoloid face (+), lidah makroglossy. Terdapat
takipneu dengan SpO2 97% setelah diberi oksigen, suhu afebris pasca konsumsi
Parasetamol. Pada pemeriksaan leher dan thoraks terdapat retraksi suprasternal, dan
interkostal, ronkhi +/+. Pada abdomen terdapat retraksi epigastrik +. Cyanosis pada
perioral, dan ekstremitas (-)

DIAGNOSIS BANDING
- Bronkopneumonia berat ec Streptokokus pneumonia + Rhinitis Allergi
Intermitten Ringan + Down Syndrome
- Bronkopneumonia berat ec Hemophilus influenza tipe B + Rhinitis Allergi
Intermitten Ringan + Down Syndrome
- Bronkopneumonia berat ec Staphylococcus aureus + Rhinitis Allergi
Intermitten Ringan + Down Syndrome
- Bronkopneumonia berat ec Respiratory Syncytial Virus + Rhinitis Allergi
Intermitten Ringan + Down Syndrome

USULAN PEMERIKSAAN
- Darah rutin (Hb, Ht, leukosit, trombosit)
- Differential count
- Rontgen thorax
- Kultur darah
- Skin Prick Test
- Pemeriksaan sputum : Gram

DIAGNOSIS KERJA
Bronkopneumonia berat ec Streptokokus pneumonia + Rhinitis Allergi
Intermitten Ringan + Down Syndrome
TATALAKSANA
Umum
- Dirawat di Rumah Sakit
- Pemberian Oksigen jika saturasi <92% menggunakan nasal kanul
- Pemberian terapi cairan
Holiday segar : 100 x 5,6 = 560 ml/hari
Retriksi 80% : 448 ml/hari
Kebutuhan harian : 448 ml/hari – 120ml/hari (peroral)
= 328 ml/hari
= 14 gtt/menit (mikro)
Diberikan cairan RL

- Terapi nutrisi
RDA : 98 kkal/kgBB
: 98 x 5,6
: 550 kkal
Diberikan dalam bentuk MPASI
- Pemasangan OGT dilakukan jika pasien mengalami penurunan kesadaran

Khusus
1. Pemberian antibiotik inisial pada anak :
Pada kasus ini diberikan :
1. Berikan antibiotik inisial
Ampisilin 50 mg/kgBB secara IV atau IM tiap 6 jam selama 5 hari
DITAMBAH
Gentamisin 7,5 mg/kgBB secara IV atau IM 1 kali sehari selama 5 hari
Dipantau dalam 48 jam
Jika tidak membaik
- Jika tidak membaik ubah gentamisin + kloksasilin 50 mg/kgBB IV atau IM
tiap 6 jam
- Jika tidak membaik berikan seftriakson 80 mg/kgBB IM atau IV 1 kali/hari
- Pantau dalam 48 – 72 jam, jika tidak membaik atau memburuk pikirkan
komplikasi
- Jika pneumonia tidak kunjung membaik pikirkan Mycoplasma, obati
dengan azithromisin 10 mg/kgBB/hari tiap 12 jam.
Jika membaik
- Jika tanda klinis membaik dalam 24 – 48 jam, pasien dapat makan dan
minum, kultur darah (-), tanda sepsis (-), empiema (-), dan abses paru (-)
maka
o Antibiotik dapat diganti menjadi amoksisilin peroral 15 mg/kgBB/x
setiap 8 jam
 selama 7 – 10 hari untuk pneumonia berat dan
  selama 10 – 14 hari untuk pneumonia sangat berat
- Pasien dipulangkan ketika klinis, nafsu makan sudah membaik, bebas
demam 12 – 24 jam, saturasi oksigen stabil >92% dalam udara ruangan, dan
orang tua mengerti untuk melanjutkan pemberian antibiotik oral
Pemantauan
Lakukan kontrol 3 hari atau dapat lebih cepat jika kondisi fisik memburuk.

2. Antipiretik bila demam

Parasetamol 10 – 15 mg/x tiap 8 jam bila demam
Parasetamol 100 mg tiap 8 jam
Parasetamol drop vial no II
S 3 dd 1 drop prn
3. Mukolitik
Ambroxol 0,5 mg/kgBB/x tiap 8 jam
Ambroxol 3,8 mg tiap 8 jam
Ambroxol 15 mg vial no1
S 3 dd ¼ cth
4. Konsul fisioterapi anak dan terapi okupasi untuk melatih motorik kasar dan
motorik halus.
5. Screening untuk komplikasi dari Down Syndrome

Recommended screening
Testing Children Adults
Hearing 6 months, 12 months, then yearly 3–5 years
T4 and TSH 6 months, then yearly
Eyes 6 months, then yearly 3–5 years
Teeth 2 years, then every 6 months
Between 2 and 3 years of age,
Coeliac disease
or earlier if symptoms occur
3 to 4 years, or earlier if symptoms
Sleep study
of obstructive sleep apnea occur
Neck X-rays Between 3 and 5 years of age

Edukasi :
- Mengenai penyakitnya, penyebab, pengobatan, dan komplikasi.
- Hindari paparan asap rokok dan polusi udara. Beritahu kepada ayah pasien
untuk berhenti merokok
- Hindari paparan alergen yang dapat memicu alergi pasien kambuh.
- Berikan asupan gizi yang seimbang
- Mengenai terapi jangka panjang untuk down syndrome harus dilakukan agar
kualitas hidup pasien tetap baik.
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam