CRS

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSUD AL-IHSAN PROVINSI JAWA BARAT
2017
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N Pendidikan Terakhir : SD

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : IRT
Usia : 36 tahun Status Marital : Menikah
Alamat : Argosari Masuk Rumah Sakit : 5-12-2017
Suku : Sunda Tanggal Pemeriksaan : 11-12-2017
Agama : Islam Tempat Pemeriksaan : Ruang Asal
KELUHAN UTAMA

Penurunan kesadaran
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUD Al Ihsan dengan penurunan kesadaran. Beberapa
jam sebelumnya menurut penuturan keluarganya, pasien tiba-tiba jatuh pingsan tidak
sadarkan diri. Sebelum pingsan pasien menyangkal merasakan lapar, lemas dan
berkeringat banyak. Pasien juga menyangkal adanya nyeri dada ataupun sesak nafas
sebelum pingsan.
Satu minggu SMRS pasien mengeluhkan nyeri pada punggung kaki kanan yang
terdapat luka. Luka tersebut terletak di punggung kaki kanan yang berwarna merah
keunguan berukuran ±2x2,5x4,5 cm dan di area sekitarnya menjadi bengkak. Akibat luka
tersebut pergerakan dan aktivitas berjalan pasien menjadi terbatas. Luka awalnya
berbentuk seperti bisul. Kemudian lukanya pecah dan pasien mengompres lukanya
dengan air hangat. Luka menjadi melepuh seperti terbakar dan sulit sembuh. Selama
satu minggu pasien juga merasakan adanya demam tinggi dan sudah diobati dengan
obat warung namun demam masih dirasakan.
 1 bulan SMRS pasien mengalami merasa sering haus, sering BAK terutama
pada malam hari, nafsu makan baik. Pasien juga merasakan terdapat penurunan
berat badan walaupun tidak rutin untuk mengukur berat badannya. Pasien
menyangkal adanya baal, kesemutan pada kedua tangan dan kaki, sering BAB
ataupun susah BAB yang berhari-hari, penglihatan menjadi kabur atau buram.
Pasien juga menyangkal adanya bengkak dikaki dan sekitar mata.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien menyangkal pernah mengalami nyeri dada yang
menjalar ke tangan atau pun punggung, sesak dimalam hari yang
kadang disertai batuk, sesak saat beraktifitas. Pasien juga menyangkal
memiliki riwayat darah tinggi, asma dan lambung.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien menyangkal keluarganya memiliki keluhan yang sama.
Pasien juga menyangkal keluarganya memiliki riwayat penyakit
diabetes, jantung, dan ginjal. Namun ayah pasien sudah meninggal
akibat gangguan hepar sedangkan ibu pasien mengidap penyakit
hipertensi.
RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien dalam sehari makan sebanyak 3 kali yang di selingi
dengan cemilan-cemilan. Pasien sangat suka makan kue-kue yang
bertepung. Pasien mengaku jarang mengonsumsi sayuran dan buah-
buahan. Pasien jarang sekali berolahraga. Pasien menyangkal
memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Sakit : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Berat badan : 59,5 Kg
Tinggi Badan : 159 cm
IMT : 24(normal)
Tanda-tanda vital :
◦ Tekanan Darah : 130/80 mmHg
◦ Nadi : 80 x/menit, regular, equal, isi cukup
◦ Respirasi : 24 x/menit
◦ Suhu : 36,9⁰C
Kepala
Tengkorak : Normocephalic, deformitas (-)
Rambut : hitam, tidak kusam, tidak mudah rontok dan patah
Wajah : simetris, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi (-)
Mata : conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor, refleks cahaya (+/+)
Telinga : deformitas (-/-), serumen (+/+)
Hidung : simetris, PCH (-), deviasi septum (-), massa (-/-), sekret (-/-)
Mulut : lembab, sianosis (-), perdarahan gusi (-), lidah tidak kotor,
frenulum lingua ikterik (-), tonsil T1/T1
Leher
◦ JVP : undulasi tampak
◦ Perbesaran KGB (-)
◦ Deviasi trachea (-)
◦ Perbesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax
PARU JANTUNG

Inspeksi : gerakan dada simetris, Inspeksi : ictus cordis tidak nampak

retraksi intercostal (-), barrel chest (-)
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Palpasi : ICS tidak melebar, ekspansi
dada simetris,tactile fremitus (+) kanan=kiri Perkusi :
◦ Batas kanan : ICS V linea sternalis kanan
Perkusi : sonor kanan=kiri, batas paru ◦ Batas kiri : ICS V linea midclavicula kiri
hepar ICS V, peranjakan 1 sela iga
◦ Batas atas : ICS II linea parasternal
Auskultasi : VBS (+) kanan=kiri, ronchi (-
Auskultasi : bunyi jantung I dan II
/-), wheezing (-/-)
reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak datar, jaringan parut (-)
Auskultasi : bising usus (+), 11x/menit
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan limpa tidak teraba perbesaran
Perkusi : timpanic di seluruh kuadran abdomen
Thorax Posterior
Inspeksi : gerakan napas simetris
Palpasi : ICS tidak melebar, tactile fremitus (+) kanan=kiri
Perkusi : sonor kanan=kiri, nyeri ketuk CVA (-/-)
Auskultasi : VBS (+) kanan=kiri, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Ekstrimitas
EKSTRIMITAS ATAS EKSTRIMITAS BAWAH

Kekuatan otot 5/5 Kekuatan otot 5/5

Edema -/- Edema -/-
Sianosis – Sianosis –
Akral hangat Akral hangat
CRT <2 detik CRT <2 detik
Bekas luka (-/-) Bekas luka (+/-)
 -Distribusi: unilateral
Status Lokalis:
-At regio : tungkai bawah
Ekstrimitas Bawah Kanan
-Karakteristik
•Multiple, confluence, irrreguler
•Ukuran lesi: lesi yang depresi dengan ukuran kecil
– besar
- terkecil : 0,2x 2 cm x 4 cm
- terbesar : 0,3cmx 7 cm x 5 cm
•Batas: tegas
•Basah

-Efloresensi:
•Primer: hiperpigmentasi post inflamasi
•Sekunder: ulkus
•Tersier: tidak ada
 DIAGNOSIS BANDING
1. Diabetes Melitus Type 2
2. Penurunan kesadaran e.c
Hiperglikemi
Hipoglikemi
3. Ulkus Diabetikum Wagner Derajat 5 a/r pedis dextra
USULAN PEMERIKSAAN

Hematologi rutin ABI Score

GDP, GD2PP, HbA1C - Tangan kanan : 135/80
EKG - Tangan kiri : 120/90
Foto Thorax - Kaki kanan : Tidak bias dinilai
Profil lipid - Kaki kiri : 130/80
Tes fungsi ginjal (ureum, creatinine)
ABI : 135/130 : 1,03 Normal
DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Ulkus diabetikum derajat 5 a/r pedis dextra
TATALAKSANA
Non-farmakologis
◦ Edukasi mengenai penyakit DM dan perawatan kaki
◦ Terapi nutrisi medis:
◦ Diet
◦ BBI Rumus Broca: (159cm-100) x 1 kg= 59kg
◦ Status gizi: (59,5kg:59kg)x100%=100% (berat badan normal)
◦ Jumlah kebutuhan kalori per hari:
◦ Kalori basal: 59kg x 25 kalori = 1475kal/hari
◦ Kebutuhan untuk aktivitas: 20% x 1475kal = 295 kalori
◦ Kebutuhan kalori total = 1475+295= 1770 kalori
◦ Distribusi makanan
◦ KH 45%: 45% x 1770 kal = 796 kal
◦ Protein 10%: 10% x 1770 kal = 177 kal
◦ Lemak 20%: 20% X 1770 kal = 354 kal
◦ Diet lunak, frekuensi sering, rendah serat
◦ Latihan jasmani aerobik teratur 3-5 kali per minggu selama 30-45 menit
perminggu.
Contoh: jalan cepat, bersepeda santai, jogging, berenang jika kondisi sudah
memungkinkan
Farmakologis
◦ Metformin 3 x 500 mg
◦ Novorapid 10 -10 -10
◦ Ciprofloxacin 2x200 mg IV
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia
DIABETES MELLITUS TIPE 2
Definisi
Suatu kelainan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemia sebagai akibat gangguan pengeluaran insulin, kerja
insulin, atau kedua-duanya. Hiperglikemia kronis pada diabetes
berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi beberapa
organ tubuh terutama mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh
darah.
Epidemiologi
dengan karakteristik hiperglikemia yang
terjadi karena kelainan sekresi insulin,
berkurngnya fungsi kerja
insulin (DM 2) yang

TEORI
kerja insulin, atau kedua-duanya. menyebbkan gula PASIEN
darah ↑↑
(PERKENI-2015)

 Di dunia sebanyak 371 juta jiwa • Pasien

Pasien memiliki
memiliki gayaDM
penyakit hidup yang
terkena DM (Federasi Diabetes kurang
2 sejak baikyang lalu atau
5 tahun
Internasional/IDF), dengan proporsi sekitar usia 44 tahun
DM 2 adalah 95% & DM 1 hanya
5%.
 DM tipe 1 biasa timbul pada balita,
anak, atau remaja.DM tipe 2 terjadi
berkaitan dengan gaya hidup yang
buruk dan timbul biasanya usia
dewasa hingga usia tua.
Faktor Resiko: - Usia pasien > 45 tahun
 Unchangeable Risk Factor - Pasien tidk mengatur
 Faktor Risiko
TEORI PASIEN

 Non- modifiable • Pasien dalam sehari makan sebanyak 3 kali

- Ras dan etnis yang di selingi dengan cemilan-cemilan. Pasien
- Usia > 45 tahun sangat suka makan kue-kue yang bertepung.
- Jenis kelamin Pasien mengaku jarang mengonsumsi sayuran
- Riwayat keluarga dengan DM dan buah-buahan.
- Riwayat melahirkan bayi > 4000 gram, dan
riwayat BBLR • Sebelum didiagnosis DM tipe 2, pasien
memiliki BB = 59,5 kg dan TB = 159 cm, dengan
Modifikasi IMT = 24,5 kg/m2 (overweight)
- Perilaku hidup yang kurang sehat
- Berat badan lebih • Pasien jarang sekali berolahraga
- Kurangnya aktivitas fisik
- Hipertensi
- Dislipidemia
- Diet tidak sehat / tidak seimbang
- Merokok
Manifestasi Klinis
TEORI PASIEN

 Klasik: 1 bulan SMRS pasien mengalami

• Poliuria (banyak berkemih)
• Polidipsia (rasa haus sehingga jadi banyak
minum)
• Polifagia (banyak makan karena perasaan
lapar terus-menerus)
• Penurunan berat badan yang tidak dapat
dijelaskan sebabnya
• Sering BAK terutamapada malam hari
• Sering haus
• Nafsu makan baik
• Terdapat penurunan berat badan dari 65
kg menjadi 59,5 kg tanpa diketahui
penyebabnya
Manifestasi Klinis
TEORI PASIEN

 Keluhan lain:
- Lemas badan, cepat lelah, mudah ngantuk - Luka sulit sembuh
- Kesemutan, kebas
- Gatal kulit
- Mata kabur
- Disfungsi ereksi pada pria dan pruritus
vulva pada wanita
- Luka sulit sembuh
Diagnosis
TEORI PASIEN

 Kriteria Diagnosis DM

Pemeriksaan glukosa plasma puasa ≥126 mg/dl. • Ketika masuk IGD, GDS = 1151 mg / dl
Puasa adalah kondisi tidak ada asupan kalori
minimal 8 jam.
atau
Pemeriksaan glukosa plasma ≥200 mg/dl 2-jam
setelah Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) dengan
beban glukosa 75 gram.
atau
Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu ≥200 mg/dl
dengan keluhan klasik.
atau
Pemeriksaan HbA1c ≥6,5% dengan menggunakan
metode yang terstandarisasi oleh National
Glycohaemoglobin Standarization Program
(NGSP)
Tatalaksana
TEORI PASIEN
 Non – Farmakologi
1. Edukasi
- Materi tentang perjalanan penyakit DM. • Pasien belum mengetahui
- Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM penyakit DM saat masuk rumah
secara berkelanjutan. sakit, pengobatan DM, cara
- Penyulit DM dan risikonya. pemantauan glukosa darah, dan
- Intervensi non-farmakologis dan farmakologis serta target pentingnya perawatan kaki.
pengobatan.
- Interaksi antara asupan makanan, aktivitas fisik, dan obat
antihiperglikemia oral atau insulin serta obat-obatan lain.
- Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil
glukosa darah atau urin mandiri.
- Mengenal gejala dan penanganan awal hipoglikemia.
- Pentingnya latihan jasmani yang teratur.
- Pentingnya perawatan kaki.
- Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan
 TEORI
2. Terapi Nutrisi Medis
 Perhitungan BBI menurut Rumus Brocha yang
dimodifikasi:
• Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan
wanita di bawah 150 cm, rumus dimodifikasi
menjadi:
Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm - 100) x 1 kg.
 Jumlah kebutuhan kalori per hari
- Kalori basal= P: 25 kal/kgBB, L: 30 kal/kgBB
- Aktivitas= aktivitas sedang (pegawai, guru, IRT):
20% x kgBB
- Koreksi BB kurang= 20-30% kal x BB
- Kebutuhan kalori total: kalori basal + kebutuhan
aktivitas + koreksi BB kurang
PASIEN
Diet
BBI Rumus Broca: (159cm-100) x 1 kg= 59kg
Status gizi: (59,5kg:59kg)x100%=100% (berat badan
normal)
Jumlah kebutuhan kalori per hari:
Kalori basal: 59kg x 25 kalori = 1475kal/hari
Kebutuhan untuk aktivitas: 20% x 1475kal = 295
kalori
Kebutuhan kalori total = 1475+295= 1770 kalori
 TEORI PASIEN
 Komposisi Makanan
Penyandang DM perlu diberikan penekanan
mengenai pentingnya keteraturan jadwal makan, Distribusi makanan
jenis dan jumlah kandungan kalori. KH 45%: 45% x 1770 kal = 796 kal
Protein 10%: 10% x 1770 kal = 177 kal
a. Karbohidrat Lemak 20%: 20% X 1770 kal = 354 kal
- 45 % dari total asupan kalori
- Pemanis tak berkalori termasuk: aspartam, Diet lunak, frekuensi sering, rendah
sakarin, acesulfame potassium, sukralose, serat
neotame
- Dianjurkan 3 kali sehari dan bila perlu dapat
diberikan makanan selingan seperti buah atau
makanan lain sebagai bagian dari kebutuhan
kalori sehari.
b. Protein
- 10-20% dari total asupan kalori
c. Lemak
- 20-25% dari total asupan kalori
 TEORI PASIEN
3. Jasmani
• Latihan jasmani yang dianjurkan berupa
latihan jasmani yang bersifat aerobik Pasien dapat melakukan latithan jasmani
dengan intensitas sedang, seperti: jalan ketika luka pada kakinya telah sembuh
cepat, bersepeda santai, jogging, dan
berenang.

• Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan

dengan umur dan status kesegaran jasmani.

• Intensitas latihan jasmani pada penyandang

DM yang relatif sehat bisa ditingkatkan,
sedangkan pada penyandang DM yang
disertai komplikasi intesitas latihan perlu
dikurangi dan disesuaikan dengan masing-
masing individu.
 TEORI PASIEN

 Farmakologi
Diberikan bersama dengan pengaturan makan dan latihan
jasmani (gaya hidup sehat).

Obat Antihiperglikemi Oral

1. Pemacu sekresi insulin (Insulin Secretagogue) • Pasien sudah mengkonsumsi Obat
a. Sulfonilurea Antihiperglikemi Oral pada saat di
b. Glinid diagnosis DM tipe 2, yaitu obat
Metformin.
2. Peningkatan sensitivitas terhadap insulin
a. Metformin - Metformin: Menekan produksi glukosa
b. TZD (Tiazolidindion) hepar dan menambah sensitivitas
terhadap insulin, diberikan bersamaan
3. Penghambat Absorpsi Glukosa di Sal. Pencernaan  atau setelah makan.
Penghambat alfa glukosidase

4. Penghambat DPP-IV (dipeptidyl peptidase-IV)

5. Penghambat SGLT-2 (sodium Glucose Co-transporter 2)
 TEORI PASIEN

 Obat Antihiperglikemia Suntik

Termasuk anti hiperglikemia suntik, yaitu insulin,
agonis GLP-1 dan kombinasi insulin dan agonis GLP-
1.
• Pasien diberikan Novorapid saat dirawat di RS
Insulin diperlukan pada keadaan :
• HbA1c > 9% dengan kondisi dekompensasi - Novorapid: merupakan insulin rapid-acting. Insulin
metabolik yang dipergunakan untuk mencapai sasaran
• Penurunan berat badan yang cepat glukosa darah prandial. Disuntikkan 5-10 menit
• Hiperglikemia berat yang disertai ketosis sebelum makan.
• Krisis Hiperglikemia
• Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
• Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, infark
miokard akut, stroke)
• Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
• Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO
• Kondisi perioperatif sesuai dengan indikasi
Komplikasi
TEORI PASIEN

1. Komplikasi Akut • Hiperglikemia.

Hipoglikemia Pasien datang ke RS dengan GDS = 1150
Hiperglikemia mg/dl.
Ketoasidosis
Status Hiperglikemik Hiperosmolar • Penyakit vaskuler (diabetic foot ulcer)
2. Komplikasi Kronis
a. Komplikasi mikrovaskular
(retinopati, neuropati dan Nefropati)
b. Komplikasi makrovaskular
(penyakit arteri koroner, stroke, dan
penyakit vaskuler perifer seperti
diabetic foot ulcer)
c. Infeksi
Prognosis
TEORI PASIEN

• Diabetes meningkatkan risiko penyakit

kardiovaskular (bergantung dari usia,
glukosa, rokok, tekanan darah, lipid
control, fungsi ginjal dan faktor-faktor
lainnya) • Quo ad vitam : dubia
• Mortalitas DM > 15%. Pada usia muda • Quo ad functionam : dubia
dengan DM tidak terkontrol mortalitas > • Quo ad sanationam : dubia
60%
• Prevalensi terjadinya retinopati 4,4%, CKD
1%.