Anda di halaman 1dari 1

REGISTRASI ANGGOTA

Foto 3x4
Nama lengkap : GANJAR GUMELAR

Nama panggilan : Ganjar

NRA : D228

Tempat Tanggal Lahir :SUKABUMI 10 -07-1992

Jenis Kelamin :LAKI-LAKI

Golongan Darah :O

Status :MENIKAH

Alamat : JAMPANGKULON

Pekerjaan : KESEHATAN GIGI DAN MULUT

No.Tlp/HP : 08723689323

No.KTP :3202211007920002

No.SIM :920713052258

No.Polisi :F4377QC

Dengan ini mengajukan diri bergabung dalam organisasi Club Motor yang bernama Byson Yamaha Owner
Indonesia Club (BYONIC)

Saya telah mempelajari dan mengerti Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga serta Peraturan Organisasi
Byonic Nasional, Peraturan Organisasi BYONIC Daerah dan Peraturan Organisasi BYONIC wilayah. Saya
siap mengikuti peraturan tersebut tanpa paksaan oleh pihak manapun. Saya siap dikenakan sanksi oleh Club
BYONIC jika saya melanggar peraturan-peraturan tersebut.

Bandung, 22 Maret 2018


Ketua Wilayah Divisi Keanggotaan Pemohon

Materai
6000

(G.Moga Syahid) (M.Rizky Firdaus) ( )

NRA : D.219 NRA: D.063 NRA :


Note: Harap lampirkan fotocopy KTP, STNK dan SIM yang masih berlaku

Anda mungkin juga menyukai