PSQI | Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI)

Pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan tidur biasa Anda selama bulan lalu saja.
jawaban Anda seharusnya menunjukkan jawaban yang paling akurat untuk sebagian besar hari
dan malam di bulan yang lalu. Harap jawab semua pertanyaan.

1. Selama bulan lalu, anda biasa tidur jam berapa?

Biasa tidur jam __________________________

2. Selama bulan lalu, berapa lama waktu yang anda butuhkan untuk tidur setiap malam?
_________ menit

3. Selama bulan lalu, jam berapakah anda biasa bangun pagi?

Biasa bangun pagi jam ___________

4. Selama bulan lalu, berapa jam anda dapat benar benar tidur saaat malam hari? (ini mungkin
berbeda dengan waktu yang anda habiskan di tempat tidur)
_____ jam tidur per malam

Untuk pertanyaan selanjutnya, beritanda pada satu pernyataan paling benar.

Harap jawab semua pertanyaan

5. Selama bulan lalu, seberapa sering anda mengalami masalah tidur karena anda ….

Tidak pada kurang dari satu/dua kali tiga kali/lebih

Bulan lalu sekali seminggu seminggu seminggu

(a) … tidak dapat tidur dalam 30 menit

(b) … bangun pada tengah malam atau

pagi buta

(c) … terbangun karena ingin buang air

(d) … tidak dapat bernafas dengan nyaman

(e) … mendengkur dengan keras

(f) … merasa kedinginan

(g) … merasa kepanasan

(h) … mengalami mimpi buruk

(i) … merasakan nyeri

1|Page
 (j) … alasan lain, silahkan jelaskan!

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Seberapa sering anda mengalami

masalah tidur karena ini pada
bulan lalu?

Sangat baik Cukup baik Cukup buruk Sangat buruk

6. Selama bulan lalu, bagaimana

Kualitas tidur anda keseluruhan?

Tidak selama kurang dari 1 atau 2 kali 3x atau lebih

Sebulan terakhir sekali seminggu seminggu dari seminggu

7. Selama sebulan terakhir seberapa

sering anda berobat untuk
membantu anda tidur

8. Selama sebulan terakhir seberapa

sering anda mengalami masalah
untuk tetap tidak ngantuk saat
menyetir, makan, atau terlibat
dalam kegiatan sosial

Tidak masalah Hanya masalah sedikit masalah masalah

yg sangat sedikit besar
9. Selama sebulan terakhir, banyak
masalah bagi Anda untuk tetap cukup
antusias untuk menyelesaikan sesuatu

tidak ada teman ada di 1 kamar tp tdk teman 1

teman tidur kamar sebelah 1 tempat tidur tempat tdr
10. Selama sebulan terakhir, banyak
masalah bagi Anda untuk tetap cukup
antusias untuk menyelesaikan sesuatu

jika anda mempunyai teman tidur, coba tanyakan dia seberapa sering di bulan lalu anda melakukan …

Tidak selama kurang dari 1 atau 2 kali 3x atau lebih

Sebulan terakhir sekali seminggu seminggu dari seminggu

(a) … mendengkur dengan keras

2|Page
 (b) … jeda panjang antara nafas saat tidur

(c) … kaki berkedut atau menyentak saat tidur

(d) … disorientasi atau kebingungan saat tidur

(e) … kegelisahan lain saat tidur

________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
INSTRUKSI PENILAIAN UNTUK PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX:

Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) Berisi 19 pertanyaan nilai diri dan 5 pertanyaan
yang diberikan oleh pasangan tempat tidur atau teman sekamar (jika ada). hanya
pertanyaan yang dinilai sendiri termasuk dalam penilaian. 19 self rated item
digabungkan untuk membentuk tujuh "komponen" skor, masing-masing memiliki
kisaran 0-3 poin. Dalam semua kasus, skor "0" mengindikasikan tidak ada
perbedaan, sementara skor "3" menunjukkan kesulitan yang parah. tujuh nilai
komponen kemudian ditambahkan untuk menghasilkan satu skor "global", dengan
kisaran 0-21 poin, "0" yang mengindikasikan tidak ada kesulitan dan "21"
menunjukkan kesulitan yang parah di semua area. mencetak hasil sebagai berikut:

Komponen 1 : Kualitas Tidur Subjektif

Periksa pertanyaan #6 dan tetapkan nilai sebagai berikut :
Respon Nilai Komponen 1
*Sangat baik* 0
*Cukup baik* 1
*Cukup buruk* 2
*Sangat buruk* 3

Nilai komponen 1 : _______

Komponen 2 : Latensy Tidur

1. Periksa pertanyaan #2 dan tetapkan nilai sebagai berikut :
Respon Nilai
≤15 menit 0
16-30 menit 1
31-60 menit 2

3|Page
 >60 menit 3
Pertanyaan #2 Nilai : ________

2. Periksa pertanyaan #5a dan tetapkan nilai sebagai berikut :

Respon Nilai
Tidak,selama bulan lalu 0
Kurang dari 1x seminggu 1
1 atau 2 kali seminggu 2
Tiga kali/lebih dalam seminggu 3
Pertanyaan #5a Nilai : ________

3. Tambahkan nilai #2 dan #5a

Jumlah dari #2 dan #5a

4. Tetapkan nilai komponen 2 sebagai berikut :

Jumlah dari #2 dan #5a Nilai komponen 2
0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3

Nilai komponen 2 : _____

Komponen 3 : Durasi tidur

Periksa pertanyaan #4 dan tetapkan nilai sebagai berikut :
Respon Nilai Komponen #2
>7 jam 0
6-7 jam 1
5-6 jam 2
<5 jam 3

Nilai komponen 3 : _____

Komponen 4 : Efisiensi Kebiasaan Tidur

1. Tulislah berapa jam anda tidur (pertanyaan #4) disini : ____
2. Hitunglah waktu yang anda habiskan di tempat tidr : ____
Waktu bangun (pertanyaan #3) : _____
Waktu tidur (pertanyaan #1) : _____
________________________________

Waktu yang dihabiskan di tempat tidur : __________

3. Hitung efisiensi kebiasaan tidur sebagai berikut :

(Waktu tidur/waktu yang dihabiskan di tempat tidur) x 100 = Efisiensi kebiasaan tidur (%)
(________/_________) x 100 = %

4. Tentukan nilai komponen 4 sebagai berikut :

4|Page
 Efisiensi kebiasaan tidur % Nilai Komponen 4
>85% 0
75-84% 1
65-74% 2
<65% 3

Nilai komponen 4 : _______

Komponen 5 : Gangguan Tidur

1. Periksa pertanyaan #5b-5j dan tetapkan nilai setiap pertanyaan sebagai berikut :
Respon Nilai
Tidak selama bulan lalu 0
Kurang dari sekali seminggu 1
Satu/dua kali seminggu 2
Tiga atau lebih seminggu 3
Nilai 5b : _______
Nilai 5c : _______
Nilai 5d : _______
Nilai 5e : _______
Nilai 5f : _______
Nilai 5g : _______
Nilai 5h : _______
Nilai 5i : _______
Nilai 5j : _______

2. Tambahkan nilai dari pertanyaan #5b-5j :

Jumlah dari #5b=5j _______

3. Tentukan nilai dari komponen 5 sebagai berikut :

Jumlah dari #5b-5j Nilai komponen 5
0 0
1-9 1
10-18-4 2
19-27 3
Nilai Komponen 5 : ____

Komponen 6 : Penggunaan Obat Tidur

Periksa pertanyaan #7 dan tetapkan nilai sebagai berikut :
Respon Nilai komponen
Tidak selama bulan lalu 0
Kurang dari sekali seminggu 1
1 atau 2 kali seminggu 2
3 kali atau lebih dalam seminggu 3

Nilai Komponen 6 : ____

5|Page
 Komponen 7 : Difungsi siang hari
1. Periksa pertanyaan #8 dan tetapkan nilai sebagai berikut :
Respon Nilai
Tidak pernah 0
Sekali/Dua kali 1
Sekali/Dua kali seminggu 2
3x atau lebih setiap 3

Nilai pertanyaan #8 : ______

2. Periksa pertanyaan #9 dan tetapkan nilai sebagai berikut :

Respon Nilai
Tidak masalah 0
Hanya masalah kecil 1
Sedikit masalah 2
Masalah besar 3

Nilai pertanyaan #9

3. Tambahkan nilai pertanyaan #8 dan #8 :

Jumlah dari #8 dan #9 : _____

4. Tentukan nilai dari komponen 7 sebagai berikut :

Jumlah dari #8 dan #9 Nilai Komponen 7
Nilai pertanyaan #8 : ______
0 0
1-2 1
3-4 2
5-6 3

Nilai Komponen 7 : _______

Nilai Keseluruhan PSQI

Tambahkan ketujuh nilai komponen : Nilai Keseluruhan PSQI : _______

6|Page